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1、 病情观观察 u观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以 便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的 护理措施。 u观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展 的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经 验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征 到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时 准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到 正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护 理的实施和提高护理质量。 病情观观察的方法 u直接观察法 u视诊 u听诊 u触诊 u叩诊 u嗅觉 u询问 u思考 u间接观察法 病情观观察的内容 u一般情况的观察 1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位
2、 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 9、呕吐物与排泄物 病情观观察的内容 u生命体征的观察 生命体征是机体内在活 动的一种客观反映，是衡量 机体身心状况的可靠指标。 正常人的生命体征在一定范 围内相对稳 定，当机体患病 时，生命体征会发生不同程 度的变化。 病情观观察的内容 u意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 u 嗜睡 u意识模糊 u昏睡 u昏迷 浅昏迷 深昏迷 还应观 察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血气分析值的变化。 病情观观察的内容 u瞳孔
3、1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应 病情观观察的内容 u心理状态 u特殊检查 或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发 症的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其 疗 效、副作用及毒性反应 。 危重病人的管理 危重患者是指那些病情严重，随时可能 发生生命危险的患者。这些患者通常患有多 脏器功能不全，病情重而且复杂，病情变化 快，随时会有生命危险，故而需要严密的、 连续的病情观察和全面的监护与
4、治疗。 危重患者的护护理 病情的监测 1、中枢神经系统 如意识的判断以及颅内压的监测 2、循环系统 如心率、血压、中心静脉压的监测 3、呼吸系统 如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质 等的观察以及血气分析的监测 4、肾功能 如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观 察监测 5、体温 危重患者的护护理 保持呼吸道通畅 对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及 时吸痰，清理呼吸道分泌物。 加强临床基础护 理 如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能 、保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅。 心理护理 作好交接班工作 u一定是患者病情相对平稳时进 行交接。 u在交接班时一定要做好危重
5、患者的病情、 治疗、各通道（包括：气管插管、留置导 尿、输液通道以及其它管道的情况）、所 用药物、皮肤以及将要进行的治疗、护理 等情况的交接。 u交班者在下班之前，要补充好各抢救物品 ，并清理抢救垃圾。 心内科常见见的危重病人 u急性心肌梗死 u恶性心律失常 u主动脉夹层 u高血压急症 u心源性休克 急性心肌梗死病情观观察 u疼痛的观察：心肌梗死病人的疼痛主要表 现为 持久的胸骨后和心前区剧烈疼痛，伴 有恶心、呕吐、大汗、烦躁不安等。含服 硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、 休克或心力衰竭、甚至危及生命。但有部 分病例常以不典型的牙痛、腹痛、咽部烧 灼感为首发症状，观察中更要加以注意， 以免
6、错过 治疗的最好时机，延误病情。 急性心肌梗死病情观观察 u生命体征的观察：心肌梗死发病后24小时 内心律、血压变 化较大，可出现各种类型 的心律失常。对于出现的各种类型的心律 失常，要及时发现 ，报告医生并做好记录 ，备好各种抢救药品和抢救物品（如除颤 器等），积极配合医生采取有效的治疗措 施。 急性心肌梗死病情观观察 u病人血压下降，同时伴有面色苍白、皮肤湿冷、 脉搏细速、尿量减少时，常提示心源性休克，而 睡眠中突然憋醒坐起并伴有呼吸困难、心悸、气 短、咳嗽、咳痰时应警惕心力衰竭的危险，尤其 是急性左心衰竭，应采取以下措施（1）协助病 人坐位或取半坐卧位，双腿下垂。（2）予高流量 吸氧并给
7、20%30%酒精湿化吸氧。（3）给予 镇痛剂、强心利尿剂，同时给予扩血管药物和 氨茶碱等。要严密观察病人神志、呼吸、血压、 心率、心律、尿量的变化。 急性心肌梗死病情观观察 u若病人突然出现意识丧 失、呼吸停止、颈 动脉搏动消失，说明心跳骤停，应立即抢 救。（1）立即拳击心前区，行胸外心脏按 压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生， 迅速建立静脉通路，遵医嘱给药 。保持呼 吸道通畅，予吸氧。呼吸不能恢复给予气 管插管，出现室速、室颤，予电击 除颤等 急性心肌梗死护护理 u饮食护理：应以低脂肪、低胆固醇、低盐 、高维生素、清淡易消化为原则。少量多 餐、避免过饱 ，发病1-2天予清流质饮 食 ，如米汤
8、、稀藕粉等，然后饮食由流质逐 步过渡到半流质饮 食及软食，可有效保持 大便通畅，防止便秘。合理膳食、均衝营 养对促进疾病恢复和防止再梗死有重要作 用。 急性心肌梗死护护理 u心理护理：心梗患者普遍存在忧郁、焦虑 、恐惧、悲观失望等心理，其中以焦虑、 恐惧为常见，不良情绪会影响疾病的治疗 和康复。护士一定要做到关心病人，多和 病人沟通，鼓励病人表达自己的感受，使 其尽快熟悉环境。耐心向病人解释病情， 向病人介绍治疗成功的病例，增强病人战 胜疾病的信心，使其配合治疗。做好心理 康复的护理能改善心梗患者的心功能及伴 发的情绪障碍，有利于疾病的康复。 急性心肌梗死护护理 u消除各种隐患，确保病人安全：
9、心梗病人 急性期要绝对 卧床休息，如果无并发症，3 天后可床上、床边活动，随着病情好转逐 渐增加活动量，以活动时 不引起不适症状 为宜，避免过度疲劳。应保持床褥平整、 干燥，帮助病人及时更换卧位并按摩受压 部位，防止褥疮的发生。发热 病人及时更 换衣物，增加饮水量，清洁口腔，以增加 病人的舒适感。对于使用热水袋的病人应 勤检查 、勤提醒，以免烫伤 。 高血压压急症的观观察与护护理 u高血压急症是指在原发性或继发 性高血压 病程中由于某些诱因的作用，血压突然升 高，在短时间 内舒张压 130 mm Hg和( 或)收缩压 200 mm Hg，伴有重要器官 组织 如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重 功
10、能障碍或不可逆损害。如不及时处 理， 可危及生命，护理人员应 高度重视对 高血 压急症的监护 及护理，以尽快降压控制病 情，以防发生不可逆转的重要脏器损害。 高血压压急症的观观察与护护理 u1、一旦发现出现高血压急症者，立即通知医生 ，及时配合抢救。 u2、协助患者取合适体位。如患者突然出现心悸 、胸闷气喘、口唇发绀、咯粉红色泡沫痰等急性 左心衰表现，应该立即嘱双腿下垂，端坐卧位； 或者患者血压突然升高，伴剧烈头痛、恶心呕吐 、心慌，视物模糊等高血压脑病表现时立即嘱患 者平卧，抬高床头30，绝对卧床休息。 u3、给予吸氧，改善脑缺氧症状，减轻心脏负担 。呕吐时将头偏向一侧，吸痰，清除口腔呕吐物
11、 ，保持呼吸道通畅，必要时，气管插管防窒息。 u4、上心电监护仪 ，密切监测生命体征。 高血压压急症的观观察与护护理 u 5、立即建立静脉通道，遵医嘱对症使用抢救药 物。 u 6、安慰患者，保持情绪稳定。避免一切不良 刺激，向患者及家属解释情绪的变化与血压高低 的关系，良好的情绪能促进疾病早日恢复，对负 性情绪及不配合患者给予小剂量的镇静剂。 u 7、病情观察：高血压急症病情变化迅速，认 真观察心、脑、肾、视网膜等重要脏器功能。应 密切观察患者意识、瞳孔、球结膜有无水肿、有 无呕吐，尿量，肢体活动情况，有无视线模糊， 有无心悸气短、胸闷、咯粉红色泡沫痰等症状， 如有异常及时汇报 医生。 高血压
12、压急症的观观察与护护理 u 8、注意药物使用。硝普钠是治疗高血压急症作用最迅 速最有效的首选药。降压起效快,作用强,持续时间 短， 疗效恒定可靠。适用于各种高血压急症。使用硝普钠应 该严格避光，现用现配，配置24h后无论是否用完都应 更换：长期使用应防止出现氰化物中毒；严格控制速度 ；不应与其他药物配伍；密切观察血压及精神症状，防 止发生体位性低血压；副作用有头痛恶心，做好解释。 伴烦躁、抽搐者应给予地西泮、巴比妥类药物肌内注射 或水合氯醛灌肠。同时合并有高血压脑病时应根据医嘱 及时应用甘露醇等脱水剂。 u 9、疗效观察。用药期间严格执行医嘱，监测血压， 记录降压效果,注意观察药物不良反应同时
13、备好其他急救 药品。 高血压压急症的观观察与护护理 u10、康复期的健康教育。 u （1）良好的饮食习惯，低盐（100次/min，脉速有力，四肢尚温暖，但肢体稍发绀 、 发凉，收缩压 80mmHg(10.64kPa)，尿量略减，脉压 120次/min，心 音低钝，脉细弱无力或稍加压后即消失，收缩压 降至40 60mmHg(5.328.0kPa)，尿量明显减少或尿闭。 心源性休克的临临床表现现 u极重度休克：神志不清、昏迷，呼吸浅而不规则 ，口唇皮肤发绀 ， 四肢厥冷，脉搏极弱或扪不到，心音低钝或呈单音心律，收缩压 40mmHg(5.32kPa)，无尿，可有广泛皮下、黏膜及内脏出血， 并出现多器
14、官衰竭征象。 u其他临床表现 u由于心源性休克病因不同，除上述休克的临床表现外，还有相应的 病史、临床症状和体征。以急性心肌梗死为例，本病多发生在中老年 人群，常有心前区剧痛，可持续数小时，伴恶心、呕吐、大汗、严 重心律失常和心功能不全，甚至因脑急性供血不足可产生脑卒中征象 。体征包括心浊音界轻至中度扩大，第一心音低钝，可有第三或第 四心音奔马律;若并发乳头肌功能不全或腱索断裂，在心尖区可出现 粗糙的收缩期反流性杂音;并发室间隔穿孔者，则在胸骨左缘第3、 4肋间出现响亮的收缩期杂音，双肺底可闻湿啰音。 心源性休克的观观察及护护理 u给氧 u心源性休克患者由于心肌收缩力减弱，心搏出量减少，微 循
15、环血流缓慢，供血减少，组织发 生缺及时给氧是进行 抢救的关键性措施之一。而直接给氧是最简便有效的治 疗方法。配合抢救时，护理人员把准备充足的氧气瓶推 到病人床边，用面罩或鼻导管给氧。面罩要严密，鼻导 管吸氧时，导管插入要适中，一般插入1215cm深， 调节氧的流速的24升/分，休克解除后可减慢至12升 /分流速维持，每24小时换导 管1次，以保持导管通畅。 如发生急性肺水肿时，立即给患者端坐位，两腿下垂， 以减少静脉回流，同时加用50%酒精吸氧，降低肺泡表 面张力，特别是患者咯大量粉红色泡沫样痰时，应及时 用吸引器吸引，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。 心源性休克的观观察及护护理 u建立静脉输液
16、通道 u心源性休克由于心收缩力弱，心搏出量少，可致微循环灌 注不足，末梢循环发生障碍，适当补充血容量是当务之 急。同时，保证必要的药物应用也需要静脉通道。因而 ，迅速建立静脉通道。护士应熟练静脉穿刺，主动建立 静脉通道一至两条。在输液时，输液速度应控制，应当 根据心率、血压等情况，随时调速滴速，特别是当液体 内有血管活性药物时，更应注意输液通畅，避免脱落、 外溢。 心源性休克患者多选取用多巴胺升压药，如果 多巴胺量大或滴速快，血压上升过快、过高，会加重心 脏负荷。而酚妥拉明及硝普钠降低心脏前后负荷，扩张 血管，滴注过快会使血压明显下降，可加重休克，因此 ，护理人员必须严密观察这些药物应用时病情
17、变化，随 时与医生取得联系。 心源性休克的观观察及护护理 u 尿量观察 u休克时肾 小动脉痉挛 ，使肾血流量减少，促使肾素生成增加。经肾 素作用，使肾血管更加收缩，肾小球滤过 率减少，肾实质细 胞受损 时间 延长，可能造成肾小管上皮细胞变性、坏死，出现少尿、无尿 。我们采用留置导尿观察每小时尿量，如果病人六小时无尿或每小 时少于2030ml，说明肾小球滤过 量不足，如无肾实质变说 明血 容量不足。相反，每小时尿量大于30ml，表示微循环功能良好，肾 血灌注好，是休克缓解的可靠指标。如果血压回升，而尿量仍很少， 考虑发 生急性肾功衰竭，应及时处 理。 u在放置留置导尿管时，注意无菌操作，保持尿管
18、畅通，避免发生阻 塞、扭曲，并详细 准确记录 出入量，了解进出液体平衡情况。尤其 是要避免尿管脱落或尿液从导尿管旁流出，误认为 无尿，造成判断 和处理错误 。此外，还应 注意尿液的颜色及有无血尿。 心源性休克的观观察及护护理 u血压、脉搏、末梢循环的观察 u血压变 化是反映血液动力等变化的一个重要指标，心源性休克病人 血压降低或测不出。血压降低则有脑、肾及冠状动脉末梢循环灌注 不足，所以，血压变 化直接标志着休克的病情变化及预后，因此， 在发病几小时内应严 密观察血压，1530分钟一次，待病情稳定 后12小时观 察一次。若收缩压 下降到80mmHg以下，脉压差小 于20mmHg或患者原有高血压
19、，血压的数值较 原血压下降20 30mmHg以上，要立即通知医生迅速给予处理。 脉搏的快慢取决于心率，其节律是否整齐，也与心搏节律有关，脉 搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。所以休克时脉搏在某种程度上反 映心功能，同时，临床上脉搏的变化，往往早于血压变 化。当我们 扪及患者脉搏较原来更为细 速，无力，重压时 消失，要考虑到早期 休克的发生。 u心源性休克由于心排出量减少，末梢循环灌注量减少，血流留滞，末 梢发生紫绀，尤其以口唇、粘膜及甲床最明显，四肢也因血运障碍而 冰冷，皮肤潮湿。这时 ，即使血压不太低，也应按休克处理。当休 克逐步好转时 ，末梢循环得到改善，紫绀减轻，四肢转温。 心源性休克的观
20、观察及护护理 u心电图监护 的护理由于心血管内科的进展，不 仅要求护士观察血压、脉搏等情况，而且还要掌 握心电图形的识别，心电图波形出现异常情况 时，应立即处理。因此，病人入院后，立即建立 心电监护 ，通过心电监护 可及时发现 致命的室 速或室颤。常用标准导进行监测，必要时描 记心电记录 。在监测过 程中，要严密观察心律 、心率的变化，对于频发室早（每分钟5个以上 ）、多源性室早，室早呈二联律、三联律，室性 心动过速，R-on-T、R-on-P（室早落在前一个 P波或T波上）立即报告医生，积极配合抢救，准 备各种抗心律失常药，随时做好除颤和起搏的准 备，分秒必争，以挽救患者的生命。 恶恶性心律
21、失常的观观察及处处理 恶恶性心律失常定义义 u恶性心律失常指当心律失常在短时间 内引 起血流动力学障碍，或由于各种因素致心 电不稳定，使某些原来并不影响血流动力 学的心律失常进一步恶化，导致患者晕厥 甚至猝死的心律失常。 恶恶性心律失常常见类见类 型 u危险性室性早搏、室性心动过 速伴血液动 力学紊乱，阵发 性室上性心动过 速，出现 休克或左心衰竭扭转型室性心动过 速，严 重传导 阻滞，病态窦 房结综 合征。 护护理观观察要点 u（1）体位与休息 u嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、 头晕 等不适时采取高枕卧位、半卧位或其 他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧 卧位人常能感觉到心脏的搏动而使
22、不适感 加重。嘱严重心律失常的病人卧床休息， 以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。 卧床期间加强生活护理 u（2）心电监护 住监护 病房，严密监测 心率、心律变化 .监测 心电图 和生命体征 ，及时发现 心律失常变化和危急征兆。 （3）给氧 伴呼吸困难、发绀 等缺氧表现 时给 予氧气吸入24Lmin。 u（4）做好抢救的准备 建立静脉通道， 备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品 、除颤器、临时 起搏器等。 u根据心律失常类型，准备药 物和抢救仪器： （1）室性心动过 速病人备好利多卡因、除颤器。 （2）房性、结性心律失常病人备好洋地黄、受体阻滞剂。 （3）心动过缓 病人备好阿托品、异丙肾上腺素。 u（4）心率少于每分钟45次，药物疗效不佳的病人准备安装起搏器。 (5)室颤病人立即进行电除颤和心肺复苏。 (6)发现 下列情况报告医生： u1）室性早搏RonT型、二联律、连发 性室早、多发性多源性室早。 2）室性心动过 速。 u3）心动过缓 在每分种45次以下。 4）度以上房室传导 阻滞。 u 严格按医嘱给予抗心律失常的药物。