2018年神经内科常见疾病与情感障碍-文档资料.ppt

《2018年神经内科常见疾病与情感障碍-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018年神经内科常见疾病与情感障碍-文档资料.ppt（71页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗 内容提要内容提要 脑血管病与抑郁障碍 l（一）情绪与卒中 l 情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争 的事实。曾有两位患者撰文自述在“中风”前数 月内有明显的情绪问题；Adler等（1971）对 35名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回顾 性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段时 期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍持 续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这种 情绪障碍时有增强10。 脑血管病与抑郁障碍 l（二）“劳碌”型行为类型与脑血管病 l “劳碌”型的特点是：为

2、获得成就而忙碌、勤奋 、自律。在出成就的渴求上，与A型性格相似，但“劳 碌”型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要 求自己。“劳碌”型者对待冲突，可产生不可遏制的 愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友， 此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去 依靠而感到羞愧。在这种愤怒无望失靠 羞愧的复杂情绪下，常引发卒中。 l Goetz等（1992）在一项回顾性研究中10，发现19 位有缺血性脑梗死的妇女与19位无血管疾病和19位女 性医务人员的对照组相比，有显著的“劳碌型行为”。 脑血管病与抑郁障碍 l（三）卒中后抑郁11 l定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。 l在DSM

3、-中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之 一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感 调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致 抑郁。 l 卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失 健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后 的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增 加有关。 脑血管病与抑郁障碍 l1卒中后抑郁的发病率 l 卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、 CCMD-3、DSM-的诊断标准来判定。 对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的 疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情 绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统 症状或非特异的痛苦可能“提高”量表评 分。 脑血管病与

4、抑郁障碍 l 卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势： l 14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围 可达4倍。综合这些资料的结果如下： l 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病 率937%，但是，即使在卒中后13年内，其发病率仍 然很高。 l 轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时 为8%。 l 若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状 态，则其发生率为20%70%，多数报道为 40%50%12。 脑血管病与抑郁障碍 l 北京市科委科委资助的一项课题研究13， 以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究 对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%（轻度 占20.2%

5、，中度占10.4%，重度占3.6%）。 l 在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称 之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。 l 此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性 卒中发病期间，广泛性焦虑障碍发病率 21%28%，创伤后应激障碍发病率10%，是 普通人群510倍的发病率11。 脑血管病与抑郁障碍 2卒中后抑郁的病因病理学11 l 尽管DSM-分类标准已经提示卒中经由直 接的生物机制“导致”抑郁，但几十年来的文献 中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议， 反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点 的证据见下表。 l卒中后抑郁的生物学机制证据 脑血管病与抑郁障碍 支持性证证据 不支持的证证据 与功

6、能残疾程度相类类似的其它疾病 比，卒中后抑郁的发发生率高。 卒中与抑郁发发作之间间的暂时联暂时联 系 （尤其左前脑脑病灶者）。 与卒中后抑郁有关的特异病灶： 左前脑脑部 左基底节节 邻邻近额额极 在疾病感觉觉缺乏或稳稳定型卒中患 者中出现现抑郁（血管性抑郁假说说） 。 卒中后抑郁对对治疗疗的反应应不同于 功能性抑郁（例如，对对去甲肾肾上腺 素的反应应好于5-HT制剂剂）。 联联系卒中与抑郁的病生理机制似乎 有理。 左侧侧的结论结论 并不能稳稳定地重复。 在丧丧失亲亲友或其它精神应应激相关 抑郁也有相似的短暂暂关系。 相关作用小，并不能稳稳定地重复， Meta-分析不支持；然而，与卒中无 关的危

7、险险因素（如家族史）却可预预 测测抑郁的发发生。 卒中后抑郁（与非卒中后抑郁相比 ）并没有特殊性症状。 在很多治疗疗研究中，不同治疗疗反 应问题应问题 的证证据很弱，各治疗疗研究间间 的结结果不一致。 将卒中与抑郁联联系起来的精神机制 也似乎有理。 脑血管病与抑郁障碍 l 值得指出的是：功能残疾的严重程度是引起卒中 后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之 一；绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身 疾病的生物-心理-社会医学模式相一致；目前的证据 提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起 较小作用；在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍 的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著

8、； 在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额 叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病 程的慢性化有关。 脑血管病与抑郁障碍 l 国内的研究结论13也相似：卒中后抑郁 的发生是多因素共同作用的结果；有显著意 义的6个因素（按所起作用大小）排序如下： 抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种 类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。 脑血管病与抑郁障碍 l3卒中后抑郁的生物学治疗11 l使用三环类（TCAs）和5-HT再摄取抑制剂 （ SSRIS）抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效； l有效者60%，目前还没有证据显示哪一种特异药 物明显优于其它药物； l卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药； l

9、现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全 的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用； l电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应 做进一步的严格的临床试验来确定该结论； l对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。 脑血管病与抑郁障碍 l注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍 l 国际卒中学会主席Bogousslavsky博士（ 2004），在“卒中后病人的抑郁和精神障碍”的 报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产生 影响，其表现为抑郁、假性抑郁（焦虑、冷漠 等）、躁狂症和精神病。 脑血管病与抑郁障碍 l 早期行为改变的发生率为：攻击性11%、 被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退

10、 缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显 的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与 脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧 大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显 悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损 伤。 脑血管病与抑郁障碍 l 抑郁的诊断，在下列7项中存在5项才可诊 断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠 或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集 中或反复有自杀念头。 l 卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感 ，自杀者少。 l 与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严 重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转 归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害 所致。 脑血管

11、病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗 内容提要内容提要 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l（一） 引言 lAD是一个重要的公共卫生问题。 l美国约有230万现患人群； l我国约有400万现患人群； l再过50年，老年人群的增多，会使患病人群翻 两番。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 lAD是进行性变性病 l标志性症状是徐缓出现认知功能下降：始于记 忆症状和轻度认知障碍，逐渐发展为认知严重 缺损并累及日常生活能力下降，形成痴呆。 l晚期患者不能独立生存，依赖他人照料，形似 植物人状态。在西方，AD是继心脏病、肿瘤 、

12、脑卒中之后的第四位死因。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 lAD患者的症状中，除了以认知功能下降为标 志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现的 另一重要症状（AD患者中90%会出现精神障 碍）：激动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和 行为问题等。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l英国Burn（1990）报告：妄想（16%）、幻觉（17% ）、重度抑郁（24%）、躁狂（3.5%）、攻击（20% ）、漫游（19%）、情感淡漠（41%）。 l美国近年来的一项人口调查样本中发现：AD人群中， 61%并发精神障碍，其中主要是情感淡漠（28%）、 抑郁（24%）和激动（24%），与无痴呆的65岁以上 的老年

13、人相比，AD人群中的上述症状的出现率高达 34倍。 lAD患者还累及家人的情绪，造成监护人的郁闷、自卑 和体乏，以及严重的经济负担。 l美国社会现时为此年支出10亿美元，预计到2020年的 支出将增多2倍。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l（二） AD中的抑郁 lAD患者中抑郁极为多见。 l美国犹他州某地的人群调查资料：约20%的 AD患者中在过去一个月中患有恶劣心境，另 有20%表现为很可能是抑郁表现形式的情绪与 激惹。 l该地的各临床单位调查发现：AD患者中，重 度抑郁发作者为2025%，另有2030%有轻度 抑郁症状群。此外，在长期照料AD患者人群 中发现抑郁的一年发生率至少为6%或更

14、高。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 lAD中发生抑郁的危险因素（Lyketsos等人， 1996）： l常见者为一级亲属中的阳性情感障碍的家族史 ；其次是本人的既往抑郁症病史、女性、早发 的AD史。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 lAD中抑郁状态的自然病程： l尚无定论，但抑郁往往是AD中的一个症状； l流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有 情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在 重度AD中的情感症状难以识别的缘故）。 l有3040%抑郁症状时常在AD病程中时起时伏 （可长达6个月）。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l抑郁症状影响AD发展后果的重要性： l既往对此估计不足，加重了认

15、知障碍以及自杀几率增 加。 lAD中出现的抑郁状态是可以治疗的，其治疗效果对逆 转AD的发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指 AD病程的发展），至少对减少AD的附加残废程度和 生活质量是有所帮助的。 l伴随抑郁者的攻击性越重，越容易被从一般生活照顾 性疗养机构中除名而转入护理之家，从而给监护人加 大负担。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 lAD病中抑郁的病因和病理生理： l至今尚未明确，有些资料称：AD的神经病理 特征对产生抑郁有所影响。 l据尸检发现：AD患者蓝斑区存在去甲肾上腺 素能细胞选择性缺失；AD伴抑郁者产生背侧 腹盖5-HT能神经核丧失，提示AD中发生抑郁 涉及到相关的神经递质

16、系统变化。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l（三） AD中抑郁的治疗 l相关的研究工作进行得很少。美国国立精神研 究院（NIMH）曾召开会议，就AD中抑郁症（ NIMH-dAD）设立了首选研究课题。有关该课 题中的治疗方面的背景资料简介如下： l可选择的治疗措施：药物治疗，行为治疗，监 护人的干预，电休克治疗等，但仍缺乏系统而 有对照的科研总结资料，以利于有针对性地选 择上述治疗措施。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l事实上，回顾几项研究中发现：1.对治疗者的 选择上缺乏可对比的一致性标准。在痴呆方 面：有的治疗组成员仅仅是认知缺损的老人伴 抑郁，有的则是痴呆或AD者；在抑郁方面： 有的选

17、择轻性抑郁症，有的选择重度抑郁症者 。 l2.研究组的样本量小，大多仅几十例，治疗的 观察期变动也很大，一般为治疗6-8周的短期 观察。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l抗抑郁药与电休克（ECT）治疗（Constantine 等人2002）。由不同作者所提供的8份不同类 别的抗抑郁药治疗效能的对照研究报告，其结 果是矛盾的，不能得出明确的结论。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l1.疗效 l其中4份报告提出抗抑郁药对AD中的抑郁有效 （4/8）：抗抑郁药治疗中有50-75%症状改善 ，用标准抑郁评定量表衡量减分率可达30-60% 。 l多数报告有实质性安慰剂效果，并认为可能与 痴呆中伴随抑郁

18、者病情处于复发-缓解的变动 状态有关，也许与监护人心情影响评定结果有 关。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 lSSRI、MAOI、TCA对痴呆伴重度抑郁症基本上 均有效，但这三类抗抑郁药中的不同种别的疗 效则有待进一步的观察； l对AD或其他痴呆伴随的轻度抑郁，抗抑郁药的 疗效则未能明确，这可能是轻度抑郁的症状与 痴呆者的情感淡漠症状在临床上难以区分有关 ；、 l对于血管性痴呆、非AD及路易体痴呆中伴抑郁 的治疗，缺乏特异性资料。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l行为干预。 l研究工作不多。 l不多的研究工作使人们大体上获得这样的印象： l对AD合并轻度抑郁或监护人处境郁闷时是有些疗效的 。

19、 l在行为干预中，以下两种措施卓有成效，一种是安排 以使之愉快的活动，另一种是帮助监护人以解决问题 的办法（Teriet等，1997）。 l本法的研究案例缺乏与其他疗法的对比资料。 l本法的最大优点是安全。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l长期治疗问题 l行为干预疗法应维持一个长时期。 l抗抑郁药治疗：在抑郁消除后至少应维持几个月之久 （一般认为应维持治疗6个月）药物剂量原则上不变动 ； l在6个月的维持治疗后，经与患者及其家属、监护人深 入交谈了解病情后再作出剂量调整的决定； l是否停药，必须慎重，应在随访观察剂量调整后的状 况才能作出决定，同时应注意防止停药后抑郁病情的 可能复发； l如

20、有复发（抑郁），则应重新进行药物治疗，并进行 更长时期的维持治疗。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l2.安全性 l若使用剂量得当、并对老年个体的剂量调整适宜，抗 抑郁药治疗AD中的抑郁是安全的； l各类抗抑郁药的安全性相差无几，但痴呆患者对TCA的 耐受性远不如SSRI。 l电休克（ECT）治疗的安全评估仍不充分。从总体上讲 ，临床医生认为在审慎地应用下，ECT是可接受的治疗 方法。曾设想ECT治疗后回使谵妄的发生率很高和认知 功能进一步受损，然而却发现患者的认知功能得到改 善，谵妄的发生率并未增加。 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l有待深入研究的问题 l关键问题：AD中抑郁的概念性问题

21、l A. AD中抑郁程度轻、中、重的界定； l B. 疗效评定的量化指标。 l哪些症状表现适合药物治疗？ l在什么状态下开展药物治疗？ 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l不同抗抑郁药适用性的选择条件是什么？目 前是否有哪一种药物最有效？ l在什么状况下需药物和非药物干预并用？ l如何识别（方法、步骤、标志）抑郁发作高 危险度的AD患者？ l对于其他痴呆（血管性、路易体、额颞叶等 痴呆）患者并发的抑郁诊治。 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗 内容提要内容提要 癫痫中的抑郁症 l引言 l抑郁症是癫痫中最常见的

22、共患精神问题。其确 切的发病率和患病率尚无确切资料，这是因为 ： l不同的研究采用不同的方法和抽样人群； l患者与家属未能提供抑郁症的症状； l临床医生的漏诊。 癫痫中的抑郁症 l目前有以下的共同认识： l 癫痫患者抑郁症的患病率比配对的健康人群 更高； l 在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率 为2055%； l 在控制良好的癫痫患者中，抑郁症的患病率 为39%； l 癫痫患者中，抑郁症的患病率无性别差异； 癫痫中的抑郁症 l癫痫患者所共患的抑郁症往往有不少躁狂抑 郁症状。然而通常认为癫痫者罕见有躁狂症状 。 l癫痫患者与神经系统的其他疾病（创伤性脑 损伤、神经肌肉病、多发性硬化等）患者相

23、比 ，抑郁症的发病率大致相同； l在癫痫患者的死因中，自杀是具有最高的标 准死亡率（SMR）之一； l癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍。 癫痫中的抑郁症 l癫痫与抑郁的关系 l瑞典、美国、冰岛近年发表的三项人群对照研 究提示：癫痫与抑郁之间可能存在双向关系。 l瑞典报告：成年起病诊断为癫痫的群体病例对 照研究发现，患者组的抑郁发作史比正常对照 组高出6倍；当侧重分析癫痫部分发作的患者 组，则高出17倍。 癫痫中的抑郁症 l美国报告：关于55岁新发癫痫之发病率的人 群对照研究发现：与对照人群相比，癫痫患者 在首发之前曾有抑郁发作史者要高出3.7倍（在 控制抑郁症的药物治疗条件下）；患者组重度

24、抑郁的发作与第一次癫痫发作的时间很相近（ 推测这两种共病的发作都与颞叶密切相关，而 抑郁的发作可能促使癫痫的发生）。 癫痫中的抑郁症 l冰岛的报告：在年龄和性别配对的对比组研究发现， 癫痫患儿的抑郁症比对照组高4倍。 l癫痫与抑郁症的高共病率可能起因于两种疾病有着共 同发病机制：据单胺类假说，5-HT能和去甲肾上腺素 （NE）能功能低下是抑郁症的核心病理机制，抗抑郁 药70%的有效性证实了这种假说具有一定的合理性。 同理，某些癫痫的动物模型显示这些神经递质功能低 下对癫痫病灶的点燃过程起着促进作用，可加剧癫痫 发作的严重度和易感性。因此，似乎可以认为5-HT和 NE的平行变化可能在抑郁症和癫痫

25、的病理生理中发挥 了作用。 癫痫中的抑郁症 l临床证据（一些缺少对照研究的报道）： l丙咪嗪能抑制失神样和肌阵挛样的癫痫发作； l服用多塞平、曲唑酮、地昔帕明的患者，其癫 痫发作频率下降； l在一项开放研究中，使用氟西汀后，抽搐发作 的频率也会降低。 癫痫中的抑郁症 l癫痫中抑郁症的多种面貌 l癫痫中的抑郁障碍可依据精神症状与抽搐发作的时间 关系分为： l发作时抑郁症状是癫痫发作的临床表现； l围发作抑郁症状见于癫痫发作之前和/或之后； l发作间抑郁症状独立于癫痫发作。这是最常被“ 认识到”的情感障碍类型，可表现为重性抑郁、双相障 碍、心境恶劣和轻性抑郁。 癫痫中的抑郁症 l值得指出的是：有相

26、当比例的患者表现出不典 型的临床症状，不符合DSM-分类标准，从 而提示癫痫患者的抑郁症与非癫痫患者的抑郁 症可能是有区别的。 癫痫中的抑郁症 l抑郁不仅仅是对癫痫的反应过程 l在顽固性癫痫患者中，抑郁症状是影响他们生 活质量最主要的变量，甚至超过癫痫发作的频 率和严重程度的影响（Gilliam对194例难治性 部分发作性癫痫成年患者生活质量的调查结论 ）。 癫痫中的抑郁症 l癫痫中抑郁症的治疗 l这是一块“尚未开垦的领域”。 l对其的治疗是基于一种未经验证的假说共患抑郁 症和癫痫的患者对抗抑郁药的反应应该与无癫痫的抑 郁症患者是一样的。 l然而，对此开展药物治疗必须谨慎，因为数种抗抑郁 药有

27、诱发癫痫的作用。 l在抗抑郁药物治疗前，应首先排除因治疗癫痫的药物 量改变而导致抑郁发作的药源性病因，此时可用SSRI 来治疗抑郁发作。 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗 内容提要内容提要 抑郁是帕金森病（PD）伴发的常见病，发生率约为 20%45%（不同调查资料的结果数据差异较大） n病因 l在PD患者中，伴发抑郁的比例甚高，然而，人们对其机 制知之甚少 l有一种观点认为抑郁的发生与神经化学改变有关，并认 为抑郁是PD的症状之一，是PD患者神经生理障碍的一种 突出表现 l有的学者提出与PD病程相关的抑郁

28、发生率是互为相关的 ，即在PD早期有一个抑郁发生的高峰期（反应性抑郁）， 随着疾病的进展，后期又出现另一个高峰 l国内一项研究（赵康仁，2003）认为，PD症状的严重性与发 生抑郁的严重程度呈正相关 l另一种观点提出质疑，为什么PD患者中有的伴发抑郁，而有 的却不伴发抑郁 l抑郁与PD疾病严重程度、病程、特异症状间并不存在确切的 关系 l临床上还发现，PD所伴发的抑郁并不能随着PD的有效药物治 疗或功能神经外科手术治疗而缓解 l另一种观点认为：个人和社会因素、患者对疾病（PD）的反 应，在PD所伴发的抑郁中起着重要的作用。然而，PD所致残 疾和个人、社会因素仅能解释近50%的抑郁分值差异 病因

29、模型研究 l依据世界卫生组织所推荐的一种用于评估慢性病对患者 生活造成损害的模型，对以人群为基础的124例PD患者（ 97人寄回了调查表）样本，调查了可能促发抑郁的因素 l调查样本的平均年龄73岁，平均病程5.8年，平均发病 年龄67.6岁 lHoehn Yahr疾病严重度量表平均评分2.4分，明苏尼 达精神状态测验表（MMSE）平均为27.5分，帕金森病特 异性的生活质量问卷（PDQ-39）平均得分为30分 lBeck抑郁量表（BDI）平均评分为12分，35人（36.1% ）为轻度抑郁（BDI为917分），10人（10.3%）为中度 抑郁（BDI为1823分），9人（9.3%）为重度抑郁（B

30、DI 为24分以上） l以逐步多元回归计算，评估了抑郁和帕金森病的运动及 非运动性症状的关系，与相关残疾的关系、与患者自觉生 活障碍的关系 l抑郁与患者及疾病特点的关系 u 病情越重，抑郁评分越高 u 抑郁高评分与PD以下疾病特点关系密切（正相关）：反映 最近健康衰退及发生跌交、少动强直亚型、姿位平衡障碍、认 知功能受损、自述幻想、有僵硬感、灵巧性及语言功能受损 u 年龄（包括起病年龄）、性别、震颤、自觉运动障碍、波 动现象、左旋多巴效应对抑郁评分影响不大 l抑郁与残疾的关系：残疾越重，抑郁亦越重 l抑郁与健康状况自评的关系 抑郁评分与认知损害的主观感觉的联系最密切，与生活质量 （日常活动、疼

31、痛、交流等）的相关性次之，与社会支持减分 的相关性较弱 lPD伴发发抑郁的预测预测 因素 uPD疾病的损害程度（疾病严重度和自觉近期健 康衰退）可解释抑郁评分差异的28%。 u残疾： u由医生评定的，可解释抑郁评分差异的34%， 单由患者评分的，可解释抑郁评分差异的51%。 u生活质质量： u主观认知损害和耻辱感可预测抑郁评分差异的 53% 结论结论 ： lPD伴发的抑郁是多因素作用的结果，抑郁与患 者主诉的障碍有很强的联系，而与疾病的严重度 联系较小，从而支持了“抑郁至少部分是疾病对对 个体生活质质量冲击击引起的反应应”的这一观点 PD中伴发抑郁的诊断和评估量表应用 l抑郁的“身体语言”与P

32、D近似，其中包括运动缓慢、思维 迟缓、睡眠和食欲紊乱、兴趣和注意力下降、性欲减退 l它们之间最大的症状区别在于抑郁缺乏明显的情感反应， 而PD的情感反应良好 l以下症状有助于确认PD所伴发的抑郁：昼夜变化的心境 低落（持续两周以上）、早醒、悲观、自杀意念、功能短 期内恶化 l临床使用的评估量表首推BDI，因其被有 效地广泛应用，能对抑郁程度定量，其有效 性和内部一致性使PD患者和对照组具有可 比性；还有蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评定量 表（MADRS）、汉密尔顿抑郁评定量表（ HAM-D）也有较好的适用性 PD中伴发抑郁的药物治疗 PD中所伴发抑郁应得到相对独立性的同时给 予药物治疗。选则SSRI

33、，注意事项见前述，另 外，近期有报道服用阿司匹林的患者加服SSRI 后有增加消化道出血的风险 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗 内容提要内容提要 头痛（1） 头痛是内科和神经科常见疾病，种类繁多，对其的处理 是临床上的常见问题。抑郁是头痛病人的常见症状， 可影响头痛病人的疗效和预后。 l（i）头痛病人抑郁症的发病率高 伴发抑郁症的头痛病人相当多，在3000例内科就 诊的头痛病人中调查发现，抑郁症占15%；头痛住院 病人中占60%，停用止痛药后出现谵妄的头痛病人中 占90%。这组数据显示，抑郁症的发病率随头

34、痛的加 重而增加。由此可见，头痛越严重，也越容易伴发抑 郁症。 头痛（2） l（ii）持续性偏头痛易发生抑郁症 头痛的类型很多，大部分头痛病人不止一种，最常 见的是偏头痛。从临床实用角度，可将头痛分为发作性 （主要是偏头痛）和持续性两类（主要是慢性每日头痛 ）。不同类型的头痛中，抑郁症的百分比也有所不同。 一般来说，持续性头痛病人伴发抑郁症的较多。 此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大， 越容易发生抑郁症。这种特点与抑郁症在普通人群中的 易患因素是一致的 头痛（3） l（iii）5-羟色胺水平下降是头痛和抑郁症的共同之处 从病理生理机制来看，头痛和抑郁症可能都是因 为脑中5-羟色胺或其它

35、神经递质水平下降所致。目前 ，较为明显的是偏头痛和抑郁症的关系，临床、流行 病学和家族相关研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有5 -羟色胺水平的下降；从治疗学上也得到验证，抑郁症 和偏头痛用三环类或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRI）治疗都能取得显著的疗效。 在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体 基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等。 头痛（4） l（iv）头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系 抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不 明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症 状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头 痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症

36、可能是病人长期 头痛的后遗症；头痛还可能是抑郁症的诱发因素之一。 最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头 痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁 症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张 型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。 头晕与抑郁 背景 v以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占 5%-10%，其中体检未见脑及视网膜症状， 既往无脑卒中史，但由于患者强调自感持续 性或反复发作头晕，经物理学医检见有脑部 少量小梗死灶，或并存有颈，椎基底动脉异 常，临床上可诊断为无症状性脑梗死1（ ACI），发生率为10%-20% 2 。 背景 v以头晕为主诉的ACI患者，以往大

37、多 依照椎基底动脉短暂性脑缺血发作（ VBI）予以治疗，然而有相当多患者 疗效不佳，致使反复就医，既延长工 了患者的病痛，又造成了医疗资源的 浪费。 研究对象: 纳入条件 神经内科门诊1999年1月2002年1月就诊患者 l以头晕为主诉，既 往无脑卒中史 ； l临床可诊断为ACI,查体未见脑及视网膜症状，影 像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死，以 及颈动脉B超检出异常。 l依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解 的患者； l排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综 合症，酒精和药物戒断反应者。 头晕症状的特点 1.头晕症状为“头脑不清” 、 “昏昏沉沉” 、“难以思 考”，情

38、绪越烦恼时就越 晕，但无“天旋地转” 的 感觉; 2.头晕持续时间差异很大 ，有时仅数秒，数分钟， 有时可持续数天，每月头 晕次数不定，头晕时忐忑 不安，“心里”很难受。 头晕症状基 本消失，仅 在情绪紧张 时偶然发生 ，但经控制 情绪后即可 得到缓解。 治疗前 治疗后 与头晕相伴发的其它 躯体症状治疗前后变化 气短心悸失眠易疲 劳劳 慢性 疼痛 肢体 无力 晕晕厥 治疗疗前 65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1) 治疗疗后 9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0) 治疗前后的其他躯体症状 例(%) 治疗后，症状消失或得到明显缓解的依次为 晕厥，肢 体无 力 ，慢性疼痛，气短 ，心悸 ； 有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。 表 1 应转向 生物心理社会医学模式 以头晕为主诉的就诊于神经内科的患者，当 辅助检查未见其它病变时大都就作为VBI来 诊治，然而当治疗半年以上仍未见效时，在 医疗思维上就不应仅受诊治躯体疾病的局限 ，而应考虑到患者的主诉可能是某种心理障 碍的躯体症状。 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗 内容提要内容提要 谢 谢!