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1、概念,神经-肌肉接头 (neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病,电冲动必须通过 NMJ &突触间 化学传递,中枢,运动神经 末梢,支配 骨骼肌 运动,神经-肌肉接头疾病-概述,神经-肌肉接头(NMJ，突触)疾病：指一 组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病。 神经-肌肉接头（突触）：包括突触前膜、突触后膜和突触间隙。 运动单位：一个运动神经元及其支配的肌纤维范围。,NMJ正常生理信号传递,运动单位：一个运动神经元和其支配的所有肌纤维 NJM：突触前膜、突触间隙、突触后膜 NJM信号传递：,电冲动,突触前膜 钙离子内流 囊泡释放 Ach弥散到突触
2、后膜 产生终板电位（EPP） AP 通过横管系统扩散 肌肉收缩,神经-肌接头病分类,突触前病变 有机磷中毒-抑制胆碱酯酶活力 Lambert-Eaton综合征、氨基甙类抗生素使ACh合成释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止Ca2+进入末梢 突触后病变 美洲箭毒素与AChR结合 重症肌无力AChR自身抗体的产生,产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少,重症肌无力,肉毒杆菌中毒 高镁血症,抑制胆碱酯酶活力, 导致ACh作用过度延长,ACh合成&释放减少,有机磷中毒,Lambert-Eaton综合征 氨基甙类药物,阻碍钙离子进入神经末梢,美洲箭毒素,与AChR结合, 阻断ACh与AChR结合,
3、肌无力,本组疾病发病机制涉及不同的环节,重症肌无力,myasthenia gravis,重症肌无力-概论,MG是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖及补体参与的NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。 主要病理：突触后膜的AChR受累。 临床特征：,部分或全身骨骼肌的波动性无力 使用抗胆碱酯酶药物后肌无力显著改善,重症肌无力,病因与发病机制,抗体对NMJ的影响,抗体阻滞ACh和AChR结合 加速AChR降解速率 引起补体介导的后膜皱褶破坏,神经末梢区域减少 突触后区简化（稀少、变浅等） 突触间隙变宽,EPP幅度变小（MEPP为正常的20%)，NMJ传递障碍,病因与发病机制,抗体来源
4、：,15MG患者合并胸腺瘤，70合并胸腺肥大 AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生 推测在某些特定的遗传个体中，病毒或非特异性因子感染胸腺导致“肌样细胞”表面的AChR构型发生变化，刺激机体免疫系统产生AChR-Ab,MG是AChR-Ab介导的自身免疫性疾病,肌细胞本身变化不明显。慢性病变可见肌萎缩。突出病理改变：电镜下可见突触后膜皱摺变少，突触后膜平坦，突触间隙加宽。,重症肌无力-病理,正常,MG,病因&发病机制,临床表现,特征性表现 波动性肌无力 病态疲劳 晨轻暮重 无力肌肉不按神经分布,1. 首发症状 眼外肌无力,上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限
5、 瞳孔括约肌不受累,临床表现,MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布,皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难, 进食经常中断,颈肌受损时抬头困难,2. 临床特征,90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音,临床表现,肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 偶心肌受累可突然死亡 呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌&膀胱括约肌一般不受累,临床表现,奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状,感
6、染妊娠月经前常, 精神创伤, 过度疲劳,避免使用的药物,病情加重原因&诱因,临床表现,临床表现,三个特征性症状 体检：感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显,肌无力的波动性,晨轻暮重、休息后减轻活动后加重,无力肌肉的分布特征,对抗胆碱酯酶药物反应良好,眼外肌（40首先受累，90最终受累）、面肌和口咽肌（80）、躯干和肢体受累时近端重于远端,重症肌无力-亚型,依据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChR-Ab阳性、HLA相关及治疗反应： 具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，2030岁，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。 具有HLA-A2、A3：男性，4050岁，胸腺瘤，
7、 AChR-Ab(+)，皮质类固醇激素治疗。,临床分型,Osserman分型,重症肌无力- 其他分型,新生儿型：48h内出现症状，持续dw。 先天性MG：少见、症状重、有家族史。 药源性：见于青霉胺治疗后，停药消失。,辅助检查,X线和CT发现胸腺瘤 血清AChR-Ab滴度增高 电生理检查：NMJ传递障碍,RNS：低频刺激衰减15 单纤：颤抖（jitter）增宽或阻滞,RNS,单纤EMG,正常,MG,重症肌无力- 诊断,疲劳试验（Jolly试验） AChR抗体滴度测定-特征性意义 抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙（tensilon）试验、 新斯的明（neostigmine）试验 神经重复频率刺激-停用
8、新斯的明24h后进行，动作电位衰减10%以上为阳性 CT、MRI 发现胸腺瘤,疲劳实验,腾喜龙10mg静脉注射1min之后所见,重症肌无力- 鉴别诊断,Lambert-Eaton综合征 肉毒杆菌中毒 、有机磷中毒或蛇咬伤 伴有口咽、肢体无力的其他疾病： 进行性肌营养不良、ALS、神经症或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼睑痉挛等。,Lamber-Eaton与MG的鉴别,能导致双侧肢体瘫痪的神经科常见疾病,重症肌无力 周期性麻痹 急性脊髓炎 格林-巴利综合征 脑干病变,重症肌无力- 治疗,药物治疗 抗胆碱酯酶药物: 溴化新斯的明、吡啶斯的明（mestinon）、美斯的明（mytelase） 激素：
9、中至重度，特别40岁，用于术前、术后、及与抗胆碱酯酶药合用。大剂量递减隔日疗法，小剂量递增隔日疗法，大剂量冲击疗法。 免疫抑制剂 忌用对神经-肌肉传递阻滞的药物,重症肌无力- 治疗,胸腺摘除：对胸腺增生效果好。 放射治疗 ：不适宜作手术摘除者，钴60放疗。 血浆置换法：用于危象处理。 免疫球蛋白：0.4/kg.d ，用于各种危象。,MG危象-概念,急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持正常换气功能危象 可由肺部感染或手术诱发,MG危象,肌无力危象（myastheniccrisis）：为最常见的危象，由于胆碱能不足引发的危象。 胆碱能危象（cholinergiccrisis）：毒蕈碱样反应，
10、由于胆碱能过剩引发的危象。 反拗危象（brittiecrisis）：对抗胆碱酯酶药物无效，由于抗胆碱药失敏引发的危象,危象鉴别,危象的抢救,1.吸氧、调节抗AchE的剂量和方法 2.去除诱因： 尽快控制感染（支原体感染、霉菌感染 等）； 停用诱发加重的药物（如洁霉素）； 减少激素剂量。 3.球蛋白：蓉生静丙 0.2-0.4/Kg/d 静注，连用5天 4.血浆交换：每次2000ml，qod，3-4次 5.换血疗法：放血300-400ml，输血300-400ml，或换血浆疗法 通过以上5项措施，力争免作气管插管或气管切开,危象的抢救,6.气管插管、气管切开、使用人工呼吸器 指征： 严重的呼吸困难； 肌注新斯的明无改善； 血氧分析PO250mmHg，PH7.25 7.暂停抗AchE剂3-4天,危象的抢救,8. 甲强龙1000mg，静注，qd3 9. CTX 1000mg，静注，qw 10. 用最敏感的抗生素迅速控制感染，并用气管内滴入 11.拔管后继续用激素，化疗或放疗、手术。,