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1、要点,1熟悉抗心律失常药的分类。 2掌握抗心律失常药的药理作用，临床应用和不良反应。, 正常心律： 窦性心律 频率：60-100/每分 规则：一般每2个心动周期间隔时间均相等,心肌细胞的跨膜电位,固有心肌细胞 特殊传导系统：窦房结、结间束、房室交界、房室束支（左、右 ）、浦肯野氏纤维,传导系统,心肌电生理基础,心肌细胞膜电位： 静息电位：膜内负外正 动作电位：先除极后复极 0相：除极，Na+快速内流 1相：快速复极初期，K+短暂外流 2相：平台期，Ca2+及Na+（少量）内流，K+外流 3相：快速复极末期，K+外流 4相：静息期,非自律细胞静息电位,自律细胞4相坡度,心肌细胞 自律细胞：窦房结
2、、房室结和传导系统心肌细胞 非自律细胞：心房和心室肌细胞。,有效不应期,从开始除极至膜电位恢复到 60到-50mv的时间 在ERP中，细胞对刺激不产生动作电位 ERP，心肌不起反应的时间，产生快速型心律失常的机会, 心律失常: 由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。 分型：缓慢型心律失常 快速型心律失常, 缓慢型心律失常 60次/分 窦性心动过缓 各种传导阻滞 治疗以M受体阻断药 快速型心律失常 100次/分 窦性心动过速 早搏 阵发性心动过速 心房扑动和颤动 本章介绍的内容, 心律失常发病和治疗 发病：很多疾病可引起，25%使用强心苷，50%的麻醉病人，
3、80%心肌梗死病人，美国每年因心律失常猝死者约有45-60万人； 治疗注意问题： 不同的心律失常治疗方法不同； 抗心律失常药物控制心律失常，但亦可导致心律失常。,心律失常的电生理机制, 冲动形成障碍 自律性增高： 自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小 后除极和触发活动 后除极: 继0相除极后所发生的除极。 特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳 定，易引起异常冲动发放，,2、冲动传导障碍 （1）传导障碍传导减慢、传导阻滞 （阿托品治疗） （2）折返激动一次冲动下传后，又可沿环 行通路返回到起源的 部位， 并再次激动 单次折返期前收缩 连续折返心动过速，扑动或颤动,产生折返条件： 解剖
4、或生理学环形通路 单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲 动落在原已兴奋心肌的不应期之外 相邻细胞ERP不均一,凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用,折返激动发生机制,正常心肌,单向传导阻滞,折返形成,抗心律失常药的基本电生理作用及分类,一、降低自律性 1、减慢4相自动除极速率 减慢快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相 Ca2+内流； 2、增大最大舒张电位（促进K+外流） 3、提高阈电位 二、减少后除极与触发活动： 除极：Ca2+拮抗药,三、改变膜反应性（传导） 1、增加膜反应性 加快传导，取消单向
5、 传导阻滞，终止折返激动 2、降低膜反应性 单向传导阻滞变为双 向传导阻滞，终止折返激动,四、延长不应期，终止折返 1、延长ERP ，绝对延长ERP 2、缩短APD ERP，相对延长ERP 3、邻近细胞ERP趋向均一,分类；,I类：Na+通道阻滞药 Ia：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因等 Ib：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥英钠 Ic：重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟尼卡 II类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔等 III类：延长复极过程的药：胺碘酮 IV类：Ca2+拮抗药，维拉帕米等,二、常用的药物,奎尼丁 作用： 1、阻滞Na+内流 降低自律性（4相除极速度减慢） 减慢传导（ 0相
6、Na+ 内流） 延长ERP 2、抑制Ca2+内流负性肌力作用 3、减少K+外流延长APD和ERP 4、阻断受体和M受体,特点： 广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。 用途： 心房颤动和扑动 (转复和预防) 室上性和室性心动过速 (转复和预防) 频发室上性和室性早搏 (治疗),不良反应,胃肠道: 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲 金鸡纳反应：胃肠道反应+CNS症状(耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等） 过敏反应：血管神经性水肿、血小板等 心血管反应：低血压、心衰、心律失常等 奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重；病人出现意识 丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡,注意：,
7、收缩压明显下降（12kPa）、心率减慢（60bpm）、QRS时限延长25% 50%，均宜停药观察。 用本药复律时病人必须住院。 心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用,药物相互作用 苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导） 加速奎尼丁代谢 地高辛合用（降低地高辛清除率） 普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢） 双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）,普鲁卡因胺 一、药理作用 特点：1、作用弱于奎尼丁 2、电生理同奎尼丁 但代谢产物有明显的III类药物特性 3、对室性心律失常较好 二、临床应用 1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快V 给药危急病例 2、
8、室上性心律失常不如奎尼丁,三、不良反应 1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞） 2、胃肠道（恶心、厌食） 3、过敏反应（皮疹、药热、WBC ） 4、系统性红斑狼疮综合征（长期）关 节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等 心衰、低血压、肝肾功能不全慎用,电生理特点： 1、轻度降低0相上升最大速率，略能减慢传导速度； 2、抑制4相Na+内流，降低自律性。 3、促进K+外流，缩短复极过程，以缩短APD更为显著。 4、选择希浦纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱）,Ib药物 药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律,利多卡因,作用： 降低自律性： 减慢或加速传导 治疗量当胞外K+较高时减慢传导； 对血K+降低或受损部分
9、除极的心肌加速传导 相对延长ERP：,二、体内过程 1、不口服：首关消除（1/3入循环） 胃刺激（恶心、呕吐） 2、静注：作用时间短（20min） 3、肝代谢（全部）严重肝功能不良慎用,用途； 窄谱，用于室性心律失常作为首选药，如急性心梗患者的室早、室速及室颤； 不良反应：发生率为6%，多在静注时发生，主要有神经系统症状。,苯妥英钠,作用: 与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所致，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。 用途: 用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所致的更为有效（首选药）； 不良反应： 静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等。,IC类：普罗帕酮 商品名为心律平,一
10、、药理作用 、阻滞Na+通道 减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维） 降低自律性（浦肯野纤维） 延长ERP（亦阻通道） 、阻断受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用,二、临床应用(广谱) 室性和室上性心律失常（早搏、心动过速） 三、不良反应及注意事项 1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变 2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、 低血压、心衰 3、肝肾功能不全减量、房室传导阻滞、支气管哮喘 禁用,II类 受体阻断药普萘洛尔 一、药理作用 1、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯 野纤维） 2、传导 减慢房室结传导 3、ERP：浦肯野纤维（治疗量缩短， 高浓度则延长）， 房室结（
11、延长）,二、临床应用(室上性为主) 1、室上性心律失常： 包括房颤、房扑及阵发性室上速； 也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速。 2、室性心律失常： 对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率25%,III类 延长动作电位时程药 胺碘酮 一、药理作用 抑制K+（主）、Na+、通道 ，阻断、受体 1、降低自律性：窦房结、浦肯野纤维 2、减慢传导：房室结、浦肯野纤维（ Ca2+ 、 Na+、K+通道） 3、延长 APD和ERP ：心房和浦肯野纤（阻K+通道） 4、阻断、受体（非竞争性），松弛血管平滑肌， 扩冠脉， 减少心肌耗氧量,二、体内过程 1、口服吸收慢：68h达峰，生物利用度
12、 30%40% 2、与血浆蛋白结合率95% 3、代谢排泄慢：t数周，停药可维持46周,三、 用途 广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常 阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心律 室性心律失常：早搏、室速,四、不良反应与注意事项 1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP 2、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常 3、角膜微粒沉着（停药可恢复） 4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性 肺炎或肺纤维化（ 0.5-1.5%,严重） 碘过敏、房室传导阻滞禁用,维拉帕米 一、药理作用 1、降低自律性（减慢4 相除期）：窦房结， 房室结 2、减慢传导：窦房结 、 房室结 3、延长APD和ERP（延
13、长相末段Ca2+ 通 道恢复开放 时间）,Iv类 钙通道阻滞药,二、临床用途 阵发性室上性心动过速，首选药 三、慎用或禁用 病态窦房结综合征，、度房室传导阻 滞，心衰，心源性休克 禁用 老年人、肾功能不良 慎用,各种快速型心律失常的选药 窦速：对因治疗，必要时用受体阻断 药或者维拉帕米 房颤或房扑： 转律用奎尼丁，防复发可加用或单用 胺碘酮，控制心室频率用强心苷, 阵发性室上速：首选维拉帕米，也可用普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮 室性心律失常：首选利多卡因，也可用普鲁卡因胺 强心苷中毒所致心律失常：首选苯妥英钠,思考题 1.简述抗心律失常药的分类及各类代表药物 2. 各类心律失常的首选药,