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1、目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,胸痛似乎是最常见的症状之一,需要马上询问的内容 疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似 口头医嘱 急查ECG NTG0.5mg，q 5min，维持SBP90mmHg 准备病历,鉴别诊断,心血管系统：心绞痛；心梗；动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。 呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。 消化系统：反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝。,鉴别诊断,胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。 皮肤：带状泡
2、疹。 其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。,是否有伴随症状,吞咽困难 咯血或咳嗽 呼吸困难 大汗,可危及生命的事件,心肌缺血或心梗 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 气胸 肺栓塞 急性心包炎或心包填塞,主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂,突发剧烈胸痛（无上升过程） 双侧肢体血压不对称 心脏出现新的杂音或周围血管征 心超检查十分重要,主动脉夹层,乏氏窦瘤破裂,肺栓塞,突发气急、胸痛 可有咯血 型呼吸衰竭、低氧血症 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 心超提示急性肺动脉高压，右心衰 肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用诊断手段,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,最
3、常见的最需要首先排除的是 急性冠脉综合征引起的胸痛,STEMI Definition -2013,STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。,STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of
4、 myocardial necrosis.,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,ST段抬高心肌梗死指南,2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南,美国心脏病学会基金会（American Colleg
5、e of Cardiology Foundation，ACCF） 美国心脏协会（American Heart Association，AHA）,急性冠脉综合征,急性心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛 猝死型冠心病,非ST段抬高型ACS,非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI 不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP,NSTEMI,STEMI,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,基于病史的常规处理医嘱,心电图 心
6、肌酶谱 胸片 心超 血气 血常规 电解质,临床表现,胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛等 并发症表现 心功能不全 心律失常 心源性休克,胸痛的性质,压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%）,病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80。,心电图,标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成 对心电图正常，而高度怀疑STEMI
7、患者，应该间隔510min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联,要注意动态监测，复查心电图很有必要 对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点观察 出现问题的导联数目于患者预后有正相关,注意点,心肌梗死的定位 高侧壁：、aVL导联 下壁： 、 、aVF导联 前间壁： V1 V2 V3 前壁： V3 V4 V5 侧壁： V5 V6 V7 正后壁： V7 V8 V9,胸痛0.5小时,胸痛2小时,心肌酶谱,注意,抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过早可能处于“空白窗”内，影响诊断 UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2
8、倍 NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍,注意,一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMI，则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌酶谱结果 心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后呈正相关,目录,胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程,2013指南的特点,2013指南重点强调了： 再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。,Particular emphasis is placed on ad
9、vances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.,新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,一、转运方式,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者
10、,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 （推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且120分钟 （推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再
11、血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,as soon as possible,FMC: fi
12、rst medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,缩短院内延迟时间措施,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,二、STEMI的再灌注治疗和时间目标,STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 方法：
13、PCI(首选）；溶栓；药物,LAD近端病变,介入治疗后,时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能,二、STEMI的再灌注治疗和时间目标,CLASS I 1.所有的社区应该建立和维持STEMI护理的地区性系统，包括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救治的质量。例如像Lifeline和 the Door-to-Balloon Alliance 这样的团体能促进其实施。证据：B 2.首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的 STEMI做12导联心电图。证据：B,3.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A 4.直接PCI是
14、再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。证据级别：A 5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B 6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证据：B,FMC：是EMS人员到达患者身边的时间。,7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B 8.当溶栓治疗作为初始的再灌
15、注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B CLASS a 对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B,适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。,三、STEMI和院外心脏骤停患者的评估和管理,1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。 2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。,四、PCI能力医院再灌注治疗,CLASS I 1. STEMI患者应在
16、缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A 2. 有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：B 3. STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B,CLASS IIa 1. STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：B CLASS III: HARM 1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。 证据：B,五、非PCI能力的医院再灌注治疗,CLASS I 1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内
17、实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A CLASS a 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C CLASS ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B,溶栓药物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，
18、30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。,六、STEMI冠状动脉旁路移植术,I级 急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B） 建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B） IIa级 血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是
19、合理的。（证据级别：C） IIb级 没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）,2013 ACCF/AHA指南的更新亮点：1.转运PCI,2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。 新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。,多项随机对照试验（RCT)均显示随着转运的延迟
20、，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。 若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。,更新亮点：2.药物介入策略,易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板b/ a 受体拮抗剂。 易化PCI在2007年AHA 指南更新中推荐级别仅为b。 三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。 新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓324小时进行。 若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。 由于中国医疗资源配置不尽合理，直接PCI和
21、转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。,更新亮点：3.抗血小板治疗,推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。 直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（类推荐，B级证据），与2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（类推荐，C级证据），证据级别有所提升。 溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。,院前处理,尽快呼唤医疗救援 绝对静息 急诊医生给予早期药物 吸氧 有条件救护车上完成心电图，心肌酶谱 提前联系就诊医院准备绿色通道,急诊室一般处理,开通静脉 绝对卧床 心电监护 吸氧 必要时
22、镇痛镇静药物应用,常规药物,抗血小板药物： 阿司匹林300mg氯吡格雷300mg 顿服；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（上游治疗） 硝酸酯类药物： NTG 口服或静脉维持 受体阻滞剂：口服或静脉 他汀类药物：口服,再灌注治疗,再灌注治疗 药物溶栓 直接PCI 急诊外科CABG 再灌注治疗的目的 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注,理想胸痛处理要点,胸痛患者5分钟内获得医疗救治 急诊室医生8分钟内做出初步诊断，并请相关科室医生到场 如诊断为急性冠脉综合征，立即完成相关检查和常规用药,再灌注治疗时间 溶栓：door to needle within 30 min PCI： door to balloon within 90 min,理想胸痛处理要点,总缺血时间控制在120分钟之内,理想胸痛处理要点,急诊流程的核心环节,一旦高度怀疑或者确诊STEMI，立即进入急救流程 不要因为等待实验室检查数据而耽误流程 “时间就是心肌，心肌就是生命”,谢谢！,