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1、乳腺癌内分泌治疗的主要手段 p 雌激素受体调节剂 p 芳香化酶抑制剂 p 卵巢去势 p经验医学-循证医学 p欧洲瑞士的St.Gallen乳腺癌会议 、美 国圣安东尼奥乳腺癌会议、ASCO p美国国家癌症综合网(NCCN)治疗指南 。 p乳腺癌临床实践指南（中国版） 乳腺癌内分泌治疗的药物选择与时机掌握 应考虑的因素 p病期：早期治愈(新辅助治疗,术后辅助治疗) 晚期解救 p月经状况：绝经前/后 pER/PR状况 pHER2状况 p应用方式：初始全程，中途换药，后期扩展 内分泌治疗类型及目的 p新辅助治疗-术前，提高保乳率或降期. p辅助治疗-术后，争取治愈 p局部复发和期乳腺癌的治疗-延长生存
2、期，提高生活质 量 乳腺癌新辅助内分泌治疗 Krainick-Strobel等报道了一项II/ III期临 床试验的结果，探索来曲唑作为新辅助内 分泌治疗的疗效。 共入组32例,分期T2N0M0 的绝经后 ER/PR阳性的乳腺癌患者，连续口服LET 2.5mg qd48个月. 目的:探索肿瘤缩小达到保乳手术要求所 需要的新辅助内分泌治疗的时间。 乳腺癌新辅助内分泌治疗 结果:在29例意向治疗人群中(口服 LET4个月)，超过50%的患者在使用来 曲唑新辅助治疗4个月后可达到保乳手术 要求。但在某些患者中，使用LET达8个 月可使肿瘤缩小更多，所以LET在新辅助 治疗中的最佳使用时限仍未明确。
3、提示:来曲唑可作为绝经后ER/PR阳性的 局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗的选择。 2005年，EBCTCG对1985年2000年 194个有关早期乳腺癌辅助化疗和内分泌 治疗的随机临床试验回顾性分析结果如下 ： ER阳性患者服用TAM5年，乳腺癌的年 死亡率下降31%。在随访的第15年仍能观 察到5年TAM辅助治疗获益，并提示随访 第15年累计减少的死亡率为第5年的2倍。 乳腺癌术后辅助内分泌治疗 可以肯定：5年TAM的治疗疗效明显优于1 2年TAM治疗(复发率P20000 例，其结果可以更好的解答TAM 的最佳 使用时限。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *9 p三苯氧胺
4、是早期乳腺癌术后辅助治疗最常用内分泌治疗药 物。 p目前关于三苯氧胺在乳腺癌辅助治疗中应用基本共识有: p1.辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体（ER/PR）状况 ，ER阳性的效果最好，部分ER阴性PR阳性的患者也可以 使用三苯氧胺。 p2.三苯氧胺合适的服药时间为5年，再延长用药时间不能提 高疗效。 p3.三苯氧胺的疗效与患者年龄关系不大，绝经前后都可以 使用。 p4.服用三苯氧胺能显著降低对侧乳腺癌的发生，但只能预 防那些雌激素受体阳性的乳腺癌发生。 p5.长期服用三苯氧胺会增加子宫内膜癌的发生风险。 p6.ER阳性的患者化疗后加三苯氧胺，比单用化疗和单用三 苯氧胺效果都好，而且化疗后序贯
5、合用三苯氧胺的效果优 于同时合用。 2008年美国NCCN指南推荐对绝经前激素受 体阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗： p先用TAM 治疗2-3年，如绝经后可改用第三 代AIs； p如TAM治疗2-3年未绝经可继续用至5年， 如5年后进入绝经期，再用5年第三代AIs作 为后续强化治疗； p如TAM治疗5年后仍未绝经，则不再继续内 分泌治疗。 绝经后早期乳腺的辅助治疗 pCoates等报道了BIG 1-98试验随访51个 月的结果，该试验比较了来曲唑与TAM 在激素敏感性绝经后早期乳腺癌辅助内 分泌治疗中的作用，包括三组共4922例 患者(其中75岁295例)，DFS为主要观 察终点。 绝经后早期乳
6、腺的辅助治疗 p结果显示：与TAM 组相比，来曲唑组显 著提高了DFS，而骨折发生率则高于 TAM组，但各个年龄组间的差异无统计 学意义。在75岁组中，35级的非骨折 不良事件的反生率高于TAM组(P=0.002) ，但心血管血栓栓塞的发生率间的差异 无统计学意义。 晚期乳腺癌的内分泌治疗 p对于未接受过内分泌治疗的转移性乳腺 癌患者，在一线内分泌治疗中，阿那曲唑 是首先被证实疗效优于TAM的第三代AIs 。使用甾体类第三代AIs治疗后出现乳腺 癌进展的患者，改用非甾体类第三代AIs 有临床益处。 p临床数据还显示，即使在多种其他内分 泌治疗失败后，ANA 也可能有益处。 乳腺癌内分泌治疗的药
7、物选择与时机掌握 应考虑的因素 p病期：早期治愈(新辅助治疗,术后辅助治疗) 晚期解救 p月经状况：绝经前/后 pER/PR状况 pHER2状况 p应用方式：初始全程，中途换药，后期扩展 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *15 应用AIs的患者必须是绝经后妇女 。 绝经一般是指月经的永久性终止，提 示卵巢合成的雌激素持续性减少。 符合以下任一条可判定为绝经状态： 双侧卵巢切除术后。 年龄60岁。 年龄5mm)的患者， 其中有50的子宫内膜转变为正常 p可显著延长骨折差异的出现 Coombes et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s.
8、Abstract LBA527 The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70. 骨折发生 p依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比， 在内分泌治疗7年后才发生显著差异 Coombes et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s. Abstract LBA527 The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70. A AIs Switch
9、方案小结 pIES031研究显示，依西美坦 Switch方案显著提高DFS和OS ；荟萃分析显示阿那曲唑Switch 方案能提高DFS和OS pSwitch方案具有良好的安全性 p对低危至中危患者，Switch方 案是很好的选择 AIs Extended方案临床研究 AIs研究设计设计病例总总 数 中位随 访访 (月) MA17来曲唑唑他莫昔芬5年序贯贯 +来 曲唑唑5年vs 他莫昔芬5 年序贯贯+安慰剂剂 518729 NSABP B -33 依西美 坦 他莫昔芬5年序贯贯+依 西美坦5年vs 他莫昔芬 5年序贯贯+安慰剂剂 1598/30 00 30 ABCSG 6a 阿那曲 唑唑 他莫昔
10、芬氨鲁鲁米特5 年 vs 他莫昔芬氨鲁鲁 米特5年序贯贯+阿那曲 唑唑3年 85660 * MA17结果公布后，NSABP数据监察委员会决定中止B-33继续招募患者并揭 盲，此时共招募53%病例，揭盲后安慰剂组有44%的患者改服依西美坦 AIs Extended方案小结 pMA17、B-33、 ABCSG 6a研 究显示，Extended方案能显著 降低患者复发风险 pExtended方案的安全性良好 Switch方案可能更适合我国国情 p在我国，对于低危/中危的激素受体阳性 早期乳腺癌患者，Swtich方案可能是更 好的选择 我国乳腺癌发病的流行病学特点：发病 年龄轻 经济状况 他莫昔芬的疗
11、效、骨保护和心血管保护 作用 2007年 St Gallen 共识 绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用 p在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会明确倾向于他莫昔 芬治疗 2-3年后换用芳香化酶抑制剂，少数人同时支持起始就 使用芳香化酶抑制剂，几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗 5年后 换用芳香化酶抑制剂的策略。 p 对于已经完成 5年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋 巴结阳性的病人中再用一段时间的芳香化酶抑制剂。 p对于高危病人或HER2阳性的病人，更多接受起始使用芳香化 酶抑制剂。 p有过半的委员也支持对于接受SSRI类抗抑郁药的病人起始使用 芳香化酶抑制剂 内分泌治疗的个体化 p对不同的人群 p在不同的时机 p选择不同的药物 p应用不同的时限 谢谢!