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1、The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988:,“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,-受体阻滞剂发展史,1894年 - 发现肾上腺，肾上腺激素 1948年 - A
2、hlquist发现和受体 1958年 - 发现受体阻滞剂 1962年 - pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰 1964年 - 心得安上市，治疗心绞痛和高血压， 发明者英国James Black爵士因此荣获1988年诺贝尔奖 1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭 2004年 - 欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识,-受体阻滞剂在心衰中的应用历史,Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状 Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验 80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急
3、性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2008,受体阻滞剂 除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，用于所有有症状的, LVEF40%的心力衰竭患者（1A） 可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）,受体阻滞剂（续） 在AMI后左心室收缩功能不全或症状性心衰的患者，长期阻滞剂治疗以降低病死率（1B） 推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂用
4、于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,ESC共识 - 阻滞剂治疗慢性心力衰竭,有症状、稳定、LVEF降低 NYHA IIIV(改善生存率) I A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B CHF 收缩功能尚好 （降低心率) IIa C AMI后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B CHF急性失代偿后病情稳定 I A,European Heart Journal (2004) 25,
5、13411362,2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南,在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。 推荐强度b级，证据水平C 然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用受体阻滞剂。 推荐强度a级，证据水平B 慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用受体阻滞剂。 推荐强度级，证据水平A, -阻滞剂抗心力衰竭机制,改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EF 降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间 降低心肌耗氧量 抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善
6、心肌能量代谢 上调受体密度和亲和力 减少氧化应激 有一定的抗心律失常的作用,CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13 MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07 COPERNICUS N Engl J Med 2001年;344:1651-8,受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验,Beta-Blockers in Heart Failure All-Cause Mortality,-Blockers in Chronic Left Heart Failure,The three landmark trials on betablockers in CHF,
7、2004 ESC共识 阻滞剂治疗心力衰竭,“小量开始, 缓慢加量” 美托洛尔控释制剂 12.5-25mg QD 每2周剂量加倍至200mg QD 卡维地洛 （达利全） 3.125mg BID 每2周剂量加倍直至 25mg BID 比索洛尔（康可、博苏） 1.25mg QD 每2周剂量加倍直至 10mg QD 每2-4周增加一次剂量；达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反应来定剂量。,B-Blocker-Therapy in CHF,NYHA II NYHA III NYHA IV Ischemic Non ischemic,Effect of beta-blockade on surviva
8、l in CHF,Level of Evidence A,0 0.5 1 1.5 2,relative Risk and 95%-Interval,CIBIS II MERIT-HF US Carvedilol-program,急性失代偿期口服滴定B-Blocker 对患者血流动力学的影响观察,144例急性失代偿心力衰竭患者S-G监测下的治疗 血流动力学恶化? 患者病情好转?,患者的基本临床特征,例数 144 年龄 51.3 13.6 性别 男112 （77.8） 女 32 （22.2） 诊断 扩张型心肌病 73 50.7 缺血性心肌病 32 22.2 瓣膜性心脏病术后 17 11.8 其他
9、22 15.3%,患者的基本临床特征,NYHA分级 II 8.3 % III 37.5% IV 54.2% 血压 收缩压 108.4 19 mmHg 舒张压 71.5 17 mmHg 心率 82.8 17.3 bpm,患者的基本临床特征,胸片肺淤血或水肿 64.6% 心脏超声 LA 45.3 10.7 mm LV 67.0 13.0 mm EF 33.8 12.4 mm PAP 39.0 17.2 mmHg,患者的基本治疗措施,治疗药物 利尿剂 100% 地高辛 100% ACEI 72% 受体阻滞剂 （131例）91% 安体舒通 100% 硝普钠或硝酸甘油 100% 多巴胺或多巴酚丁胺 10
10、0%,治疗前后S-G监测的血流动力学变化,13例未使用-B的情况分析,风心病术前 2例 房颤伴长间歇 1例 III AVB 1例 急性左心衰 2例 哮喘 2例 肺动脉高压 1例 心动过缓 2例 心脏移植术前 2例,受体阻滞剂,达利全 80例 倍他乐克 21例 康可 6例 阿替洛尔 37例,受体阻滞剂使用情况,ADHF期使用-B的经验监测,出入液量 严格保证使用-受体阻滞剂初期负平衡 必须出量入量（每日多时间段统计） 体重 晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。 血压和心率 心率55次/min ，血压90/60mmHg (特别注意较基础血压和心率下降的程度) 二、三度房室传导阻
11、滞 应将-受体阻滞剂减量或停用,恰当掌握受体阻滞剂,心衰加重 心衰减轻,受体阻滞剂加重心衰,静脉血管活性药物 利尿剂 ACEI, 新近的受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到 受体阻滞剂 布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效， 可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟 交感活性作用有关 在MERITHF研究中，NYHA IV级心衰患者的病死率虽然 在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9对21.1），但死亡 和住院率的综合终点在美托洛尔组却 比安慰剂组更高（47.8对43.4） 受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定,-阻滞剂治疗严重心衰,缺血性心力衰竭急性加重的治疗,问题：
12、部分慢性心衰患者的病程中，经常由于缺血原因导致急性加重(急性心衰)或心律失常，通常抗心衰治疗效果不佳。 假设：核心因素 心肌缺血-急性心衰-恶性循环 -心源性休克-死亡 目的：关键点 解决心肌缺血,用法和观察,静脉注射倍他乐克 用量： 小剂量滴定 1-5mg/剂，可用至20mg/次 平稳后口服维持 观察：心率、血压、ST段改变,适应症,缺血性慢性心力衰竭 典型的急性左心衰、肺水肿 发作时血压增高、心率增快、ST段压低 常规控制心衰治疗，如：利尿、扩血 管等效果差,缺血-心衰-缺血恶性循环,缺血性心脏病,急性失代偿心衰,缺血发作,慢性心衰,例一、慢性心衰急性加重,入院情况和治疗反应： 男性，74
13、岁。 陈旧性心梗7年（下壁和前间壁）。 近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰。 UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38% 诊断：缺血性心肌病，陈旧前、下壁MI， 心脏扩大，心功能IV级。 常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。,例一、慢性心衰急性加重,病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移； 胸片示严重肺淤血,抢救经过： 常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解； 在15分钟内
14、，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg； 结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少； ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线，此间患者血压曾一度降至85/60mmHg，经静脉用多巴胺3ug/min.kg后，血压恢复至105/65mmHg，未出现其他异常情况； 2小时后胸片示肺淤血明显减轻。,例一、慢性心衰急性加重,例二、CHF+VT 一例,入院情况和治疗反应： 李* 男 68岁。 反复胸闷、胸痛8年、不能平卧3年，加重2天。 既往：HT 7年 、DM 2年。 入院诊断：CHD、OMI、AP、VT、HF-III；HT、DM。 胸闷，
15、憋气，夜间不能平卧，端坐呼吸； UCG：LA 44 mm，LV 59 mm，EF 35% X-ray：双肺淤血，肺动脉段突出,例二、CHF+VT 一例,病情变化和治疗效果： 入院后再发VT，4次用可达龙150mg iv， 1500g/分 维持，转复，但不能维持，随停用可达龙。 用倍他乐克 2.5mg iv 3次，10分钟即转复为窦律，BP 94/54 mmHg HR 57 bpm 最低BP 82/52 mmHg HR 47 bpm ，加用口服倍他乐克，室速未再发作。 10天后清晨大便时再发室速，倍他乐克 5mg iv 15分钟转复。,疗效和安全性,目前观察治疗的30多例患者，疗效良好。 安全性： 目前未发生病情加重或死亡病例,经验和体会,可能作用机制： 心肌缺血-左心衰竭-恶性循环 慎重判断： 血压、心率、心电图变化 仔细观察 血压、心率、心电图 症状：呼吸困难、出汗、末梢温度,使用中的注意事项,没有明确心肌缺血证据 II-III度AVB 心率 60 次/分，以较基础心率增减 确定更妥 SBP 90 mmHg，以较基础血压增减 确定更妥 心源性休克,谢谢大家！,