2018年关节病变普放论课-文档资料.ppt

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1、,感染途径 1、血行感染。 2、附近软组织炎症或骨髓炎的蔓延。 3、外伤或穿刺直接感染。,病理 滑膜充血、水肿、白细胞浸润和关节内浆液渗出 滑膜坏死，关节腔内为脓性渗液 白细胞分解释放出大量蛋白酶 它能溶解软骨和软骨下骨质。 愈合期： 纤维性强直或骨性强直。,临床症状 关节肿胀。 周围软组织红、肿、热、痛、 功能障碍。 全身中毒症状。 实验室检查：,影像学表现 1、关节肿胀。 2、局部骨质疏松。,3、关节间隙变窄。 4、软骨下骨破坏， 以持重面为重。 5、可出现死骨。 6、可继发病理脱位。儿童还可引起骨骺分离。 7、 晚期多出现骨性强直。,骨性强直,诊断与鉴别诊断 本病主要依靠临床表现、影像学

2、表现进行诊断。 关节内抽出脓性液体经镜检及细菌培养可确立诊断。 应与关节结核鉴别，后者病程长，无急性症状及体征，关节边缘性侵蚀破坏和骨质疏松为其特征，晚期可出现纤维性强直，很少出现骨性强直。,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以多发性、非特异性慢性关节炎症 为主要表现的全身性疾病。以对称性侵犯手足小关节为特征。国人患病率约 03叽，男比女为回：3，高发年龄为4554岁。 【临床与病理 病因不明。多认为是在遗传易患素质的基础上加上环境因素而致病。遗传因素 可能与白细胞表面相关抗原一D民（human leukOCyt ant一n D出，HLA、D凡）有关；环境 因素

3、主要为病毒或细菌感染。 主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血 管毁形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构。病人常有滑囊炎、肌腺炎和健鞘炎。 临床上发病隐匿，对称性地侵犯周围关节，以手（足）小关节为主，中轴骨受累 少见。表现为手指关节梭形肿胀、疼痛，僵硬以晨起为重（晨僵），活动后好转。 815病例为急性发病，有发热、不适、乏力和肝脾肿大等症状与体征，多见 于幼年类风湿性关节炎小venile rheumatoid arthritis，JRA）（指科岁以下发病者）。 晚期由于腕、指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和撕裂，表现为多关节 畸形，如手指“尺侧偏移”、指间关节屈曲和

4、过伸畸形，并常伴有肌肉萎缩。 关节外表现：1525的病例有类风湿结节，好发于肘关节附近。本病可累 及动脉、心包、心肌、心内膜等，还可引起胸膜病变、肺问质性纤维化等。 实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快等。,（二）类风湿性关节炎 是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病。以对称性侵犯手足小关节为特征。 临床与病理 主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血管形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构。病人常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。,二、类风湿性关节炎（RA） 类风湿性关节炎 是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病。 以对称性侵犯手足小关节为特征。

5、好发于4554岁性。,【病因】 不明。 遗传因素+环境因素,白细胞表面相关抗原-DR4,病毒或细菌感染,病理变化 关节滑膜的非特异性慢性炎症。 初期以渗出为主。 随后滑膜血管翳形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构。 病人常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。,临床表现 1、发病隐匿，对称性地侵犯周围关节，以手 小关节为主。 2、表现为手指关节梭形肿胀、疼痛，僵硬以 晨起为重（晨僵），活动后好转。 3、类风湿因子阳性，血沉加快等。 4、幼年类风湿关节炎（16岁以下发病者）： 发病急，发热、不适、乏力、肝脾肿大等。,X线表现 早期： (1)手足小关节软组织肿胀：多发对称性。 （2 ）骨质疏松。 （3）关节间隙变窄

6、：关节软骨破坏所致。,进展期： （1）关节间隙变窄。 （2）关节边缘性骨质破坏， 关节面下小囊样破坏。 (3)伸側腕尺腱鞘炎： 常引起茎突外缘特征侵蚀。 （在茎突有时早期只表现为骨质疏松，而临床上已有明显疼痛）。,晚 期： 关节纤维性强直。 骨性强直少见。,【诊断与鉴别诊断】 临床表现、类风湿因子阳性和X线表现为主要诊断依据，而早期诊断主要依靠临床表现。 MRI有可能成为早期诊断的重要检查方法。,MRI表现： 1、滑膜增厚，长T1T2长，有强化。 2、骨内侵蚀灶长T1T2长，有强化，与滑膜 血管翳相延续。 3、动态观察滑膜、骨内侵蚀灶改变对判断 病变活动性有价值。,1987年美国风湿病学会的诊

7、断标准： （1）晨僵至少1小时（6周）。 （2）3个或3个以上关节肿（ 6周）。 （3）腕、掌指关节或近端指间关节肿（ 6周）。 （4）对称性关节肿（ 6周）。 （5）皮下结节。 （6）手X线片改变。 （7）类风湿因子阳性（滴度 1:32）。,鉴别诊断 1、关节结核： 2、牛皮癣性关节炎： 多有皮肤牛皮癣病病史。 好发于手足的远侧指（趾）间关节。 以病变不对称和指（趾）骨的肌腱、韧带附着部骨质增生为特征。,3、Reiter综合征： 病变不对称，肌腱、韧带附着部骨质增生为特征。 伴有尿道炎、结膜炎。 4、痛风性关节炎： 呈间歇性发作，以男性多见， 半数以上先侵犯第一跖趾关节。 早期关节间隙不变窄

8、，发作高峰期高血尿酸为特点，晚期形成痛风结节。,三、强直性脊柱炎（AS） 以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病。 原因不明。 几乎骶髂关节全部受累，常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直。 以前国内命名：类风湿性脊柱炎。,好发年龄 本病发生于10-40岁。 以20岁左右发病率最高。 男比女约为5:1。,临床 下腰痛、不适为本病最常见症状，晨僵，活动后缓解。 幼年性强直性脊柱炎：14岁以前发病，容易侵犯周围关节，甚至首发症状为外周关节炎。 患者弯腰受限。,实验室检查 1、急性期，部分可有C-反应蛋白升高，血沉加快。 2、90HLA-B27(白细胞表面相关抗原B27)阳性。因此，HIA-B27出阳性可供参

9、考，但无确诊价值。 3、类风湿因子多为阴性，故本病属于血清阴性脊椎关节病。,病理学检查 为非特异性炎症。 免疫组织化学分析 1、AS浆细胞浸润以IgG、IgA型为主。 2、RA则以lgM型为主。 可资鉴别。, X线表现 1、骶髂关节改变： 几乎100被累及。 常最早受累。 特征： 双侧对称性发病（是诊断的主要依据） 骨质破坏以髂骨侧为主。,规律性： 髂侧关节面模糊 侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙“假增宽” 关节间隙变窄 骨性强直。 1966年于纽约制定的诊断标准将骶髂关节炎分 为五级：,级：可疑异常。 级： 轻度异常，可见局限侵蚀，硬化，但关节间隙无改变。 级： 明显异常，为中度或

10、重度骶髂关节炎，有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直。 级：严重异常，关节完全骨性强直。,2、脊柱改变： 开始病变侵蚀椎体前缘 上、下角（Romanus病灶） 及骨突关节。 形成“方椎”： Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直，甚至凸起。,3、 “竹节状脊柱”形成： 脊柱呈竹节外观。 炎症使纤维环及 前纵韧带深层的 骨化。,4、晚期： 骨突关节囊、黄韧带、 棘间和棘上韧带均可骨 化。,5、周围关节改变： 髋关节膝关节。 髋关节表现： 多双侧对称， 关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化。 髋臼和股骨头外缘骨赘、骨性强直。,周围关节改变不单 独

11、存在。 伴有骶髂关节改变。,诊断 主要依靠临床病史、体征和X线发现双侧对称性骶髂关节炎进行诊断。 当临床高度怀疑本病，而平片正常时，可以选用CT和MRI检查。,MRI: 早期T1WI上信号减低，T2WI上信号增高。 进展关节间隙血管翳、骨内侵蚀灶呈长T1 长T2，有强化互相延续。 动态观察对判断病变活动性有价值。 晚期T1WI上信号减低，T2WI上信号减低。,四、创伤性关节炎 1、急性创伤性滑膜炎： （1）关节积液：伤后2小时常有。 （2）肿胀：50%病例在15分钟内出现。 （3）伤后24小时一般就见不到血性关节积液。 2、创伤引起关节软骨损伤：关节退行性变。,五、退行性骨关节病 也称骨性关节

12、炎。 是以动关节关节软骨退变、关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性病变。 以放射学检查为依据，45岁以上者约 1430患有此病。,病理分原发性和继发性两类。 1、原发性： 最多见，无明显原因，是随年龄增长关节软骨退变的结果。 与衰老、多次轻微外伤、关节结构失稳、内分泌失调有关。 2、继发性：为任何原因引起的关节软骨破坏所致。 晚期可见关节内游离体 。,好发部位 髋关节、膝关节、指间关节、脊椎等关节。 临床 原发性者发病缓慢。 以关节活动不灵、疼痛为主要症状。,X线表现 1、关节间隙变窄。 2、软骨下骨质硬化。 3、骨赘形成。 4、后期：关节面下囊 性变、畸形、游离体、关节失稳等。 关节间

13、隙变窄是最常见的早期征象。,六、髌股关节对合关系异常 主要指膝关节曲伸过程中髌骨在股骨髁间沟中上下滑动的对合关系异常，继发性引起髌软骨的变性改变。 既往称为髌骨软化症。,临床与病理 劳累性膝关节疼痛，尤其是持重情况下 曲伸运动时明显，如上下楼梯、跑步、 跳跃和蹲坐等。 膝关节内侧韧带紧张和外侧松弛可以引 起髌股关节对合关系异常。,X线表现 摄膝关节屈曲20度髌股关节轴位片，观察股骨内外侧髁前面切线与髌骨外侧关节面切线的交角外侧髌股角（Laurin）。 1、正常外侧髌股角：开向外侧。 2、异常外侧髌股角：开向内侧。 3、软骨及软骨下骨质受侵时，表现同退行性骨关节病。,内侧,内侧,CT：不仅显示髌

14、股关节对合关系。 还可显示髌股关节面的改变。 MRI：显示髌股关节对合关系 显示髌股关节面软骨损伤。,七、神经性关节病 又叫夏科关节 。 既往统计本病90与脊髓痨有关。 随着脊髓痨发病的减少，脊髓空洞症和糖尿病逐渐成为本病的重要原因。,发病机制 关节保护性痛觉消失，过度受力引起关节损伤。,病理改变 1、主要为韧带撕裂、松弛，关节囊肥厚、骨化。 2、关节软骨和骨质显著破坏，破坏灶周围硬化。 3、骨折碎片及剥脱的软骨进人关节腔。 4、可发生病理性脱位，关节积液。,主要临床表现 1、关节肿胀、松弛，活动异常，受累肢体麻木，痛觉下降。累及一个或数个大关节。 2、脊髓痨所致者：下肢大关节，如髋和膝关节。

15、 3、糖尿病引起的：跗间、跗跖和跖趾关节。 脊髓空洞症：上肢关节。,【影像表现】 1、关节骨端碎裂，并被吸收， 以持重骨多见，使骨端硬化和圆钝： 如股骨头可完全被吸收； 跖骨头吸收变尖。 2、关节游离体。 3、大量积液。 4、骨膜新生骨：在干骺端及骨干。,诊断与鉴别诊断 主要依靠临床发现关节肿胀、过度异常活动而疼痛不明显，X有典型表现。 本病主要与创伤性关节炎鉴别，后者无骨的碎裂，而有关节创伤的病史。,八、痛风 是膘吟代谢紊乱性疾病。 以体液、血液中尿酸增加及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎症反应为特征。,痛风分类 原发性和继发性 1、原发性：先天性嘌呤代谢障碍，使血中尿酸过多。男性多见。 2

16、、继发性：占5%10%。血中尿酸过多的原因 A、细胞核酸大量分解，如白血病、肿瘤化疗等。 B、肾小管排泄尿酸减少：肾功能障碍、药物作用。,病理 1、尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和肾脏。 2、结晶引起局灶性坏死，而发生炎症反应形成肉芽组织。 痛风结节：尿酸盐沉积及其周围纤维化。 关节病变：主要为软骨变性、滑膜增生和关 节边缘性骨痛风结节侵蚀。,好发年龄和部位 1、4060岁。 2、早期多侵犯单关节，以第一跖趾关节为多见（5090），其次为踝、手、腕、膝和肘等关节。 男:女为6:1。,临床表现 分为三期 1、无症状期： 仅有高尿酸血症。 可持续很长时间，甚至十多年。 部分病人

17、可有尿路结石。,2、急性痛风性关节炎期： 发作期起病急骤。 多数在睡眠中因关节剧痛惊醒，常历时数天至2周，关节炎渐消退。 间歇期可从数月到数年，关节完全恢复正常。 以后每年可复发l2次或数年复发1次，愈来发作愈频繁，间歇期愈短，受累关节逐渐增多。,3、慢性痛风性关节炎期： 炎症不能完全消退，关节畸形僵硬。,X线表现 痛风发病510年内可无任何X表现。 1、早期：仅为关节软组织肿胀。 2、关节周围软组织结节状钙化影，邻近骨皮 质不规则或分叶状侵蚀破坏。 3、骨皮质硬化或多处波浪状凹陷。 4、小花边状骨膜反应。,4、骨性关节面不规则、或穿凿状破坏，边缘锐利，周围无硬化。 5、关节间隙不窄：为其特征

18、。 6、可有关节半脱位。,诊断与鉴别诊断 诊断主要根据临床症状和实验室检查发现高血尿酸，X线、CT和MRI为辅助性方法。 本病应与类风湿性关节炎、假痛风鉴别。,九、血友病性关节炎 是遗传性出血性疾病。 按缺乏凝血因子的不同分为A、B、C三类。 以血友病A常见，是第凝血因子缺乏引起的血友病性关节炎。 血友病B是缺乏凝血因子。 血友病C极少发生骨骼改变。,临床表现 由女性遗传，男性发病。 患者一般属轻型血友病。 常感膝关节疼痛（是因为关节内出血）。,临床与病理 1、分型及表现： 轻型：凝血因子含量为正常的5%-40%，仅表现为手术和严重创伤时出血较多。 中型：含量为正常的1%- 5%，正常活动偶有

19、自发性出血，创伤可加重。 重型：含量不到正常的1，常有自发性出血和关节积血。,几乎所有重型血友病在幼儿学走路后都有关节积血，并常为首发症状。 最常累及膝、踝、肘和肩关节，表现为关节肿胀、疼痛和功能障碍。 反复出血则出现骨性关节炎的症状。 晚期，有不同程度的关节纤维性强直，罕见骨性强直。 可合并其他部位出血。,X线表现 1、关节囊肿胀 。 2、关节密度增高： 因关节囊和滑膜纤维化而增厚甚至钙化。 3、关节间隙变窄： 反复关节积血引起关节软骨破坏。 4、软骨下骨质不规则破坏硬化，使骨性关节面呈波浪状。,5、股骨髁间窝和肱骨鹰嘴窝可增宽加深： 为该病的特征之一。 6、骨性关节炎表现： 软骨下囊变、骨

20、赘等。见于病程长者。 7、骨皮质增厚、变形： 骨膜下出血可沿长骨骨干形成三角形骨膜反应引起。,诊断与鉴别诊断 根据临床表现和X线改变可初步诊断，实验室检查发现缺乏凝血因子，则可确立诊断。,十、肥大性骨关节病（ HOA） 分类： 原发性（遗传性）占35。 继发性。 二者均以杵状指、长骨对称性骨膜增生及关节肿痛为特征。,病理 1、原发性：通常为儿童和青年，常同时有颜面皮肤增厚，也称为皮肤骨膜肥厚症。 2、继发性：见于任何年龄，常与肿瘤和感染有关，绝大多数伴胸内病变，其中90继发于肺癌，而4%的原发肺肿瘤病人中合并HOA。 3、HOA也见于紫绀性先天性心脏病等。 骨关节受累的X线改变和临床症状有时先

21、于胸部病变。,临床表现 主要为杵状指、骨膜炎和关节滑膜炎引起的症状。 1、杵状指除了外观不雅外多无其他症状。2、骨膜炎可以无症状，也可以轻度酸痛、深部疼痛和烧灼痛，及沿长骨的压痛。 3、关节炎可以累及单关节或多关节，表现为短暂或持续疼痛，对称发病。,X线表现 原发性和继发性HOA的X线表现相同，主要为管状骨对称性骨膜新生骨。 1、常见于尺橈骨和胫腓骨。 也可累及近位指骨、掌骨和跖骨。 肱骨和股骨受累少见。 2、骨膜反应： （1）开始在骨干和干骺端，为单层平行状。 （2）病变发展则变为多层平行状，并可扩展到骨髓，最后骨内膜也可受累。,3、杵状指（趾）表现： 为末节软组织增厚， 末节指（趾）骨甲

22、粗隆吸收，末端变尖。 4、膝、踝、肘和腕等关节炎表现： （1）仅为关节囊肿胀。 （2）关节面和关节间隙无改变。,诊断与鉴别诊断 1、主要根据X线显示长骨对称性骨膜反应，杵状指及发现原发疾病等进行诊断。 2、本病应与骨内膜增生症、氟中毒等疾病鉴别。,十一、滑膜骨软骨瘤病 以关节腔内多发软骨结节为特征。 类似的病变也可发生在腱鞘、滑液囊或关节旁结缔组织内。,【好发年龄、部位】 1、本病多见于青壮年，男比女多。 2、多数病例为单关节病变。 最常受累的是膝关节，次为髋、肘、踝、肩和腕关节。,病理分为三期： 第一期在滑膜下组织内出现多中心软骨性化生。 第二期逐渐长大的结节突向关节腔以缔与滑膜相连，并最终

23、游离到关节腔内，而其他的仍然埋在滑膜下。 第三期滑膜通过吸收残余的软骨化生灶又恢复其正常形态，而游离体进一步钙化及骨化。 软骨化生结节游离入关节腔前、后均可发生钙化或骨化。,临床表现 1、主要表现： 受累关节疼痛、肿胀和活动受限，也可无症状。 即使有多发的游离体也少有关节绞锁现象。 2、关节外滑软骨膜骨瘤病： 可发生在腱鞘和滑液囊如坐骨、髂腰肌、腓肠肌-半膜肌滑液囊等深部滑液囊，可合并或不合并关节内病变。,X线、CT表现 1、关节内钙化或骨化结节影： 多数、圆形或卵圆形。 直径数毫米到数厘米。 2、钙化或骨化结节影的密度： 小结节密度均匀一致。 大结节周缘高密度，中央低密度。 3、关节间隙：一

24、般正常。 合并退行性骨关节病者变窄。,MRI表现 能显示钙化的软骨结节。,诊断与鉴别诊断 1、本病主要依靠X线表现进行诊断。 2、应与剥脱性骨软骨炎、退行性骨关节病、神经性关节病等进行鉴别。,十二、色素沉着绒毛结节性滑膜炎 是一种原因不明的关节病变。 主要累及关节滑膜、滑液囊和腱鞘。 其他命名有腱鞘巨细胞瘤，增生性滑膜炎等。 病因不明，学说众多，主要有滑膜良性肿瘤、对未知物质的炎症反应、细胞和体液免疫异常、脂代谢异常等。,病理 1、为滑膜增厚呈绒毛状或结节状，其上被覆一薄层滑膜细胞。 2、在结缔组织基质中含胶原束和血管，并有载脂细胞（泡沫细胞）和多核巨细胞等浸润，含铁血黄素沉积于细胞内外。 早

25、期病灶含血管较多（血管翳），老病灶则减少，而纤维变性和玻璃样变性增多，可含胆固醇晶体。,临床表现 1、病灶可以是弥漫性或结节样。 2、侵犯关节的病变以青壮年多见，男女发病率近似。 3、通常为单一关节受累，好发于膝关节，其次为髋、踝、肩、肘、手和腕小关节及跖趾等关节。 4、发病缓慢，病程长。 5、受累关节以疼痛、肿胀为主，时有活动受限。 6、关节周围可触及肿块。 7、关节液呈巧克力色。 8、病变发生在腱鞘的以女性较多。,X线表现 1、软组织肿胀：最常见。 2、可见增厚滑膜呈分叶状，无钙化，但因含铁血黄素沉积，使其均匀性密度增高。 增厚的滑膜可从关节向相邻的肌腱或滑液囊延伸。,3、骨与软骨异常：约占51。 （1）骨质侵蚀： 在滑膜压迫较紧的区域，关节面出现压迫性侵蚀，以髋关节为著。 （2）关节软骨下或关节旁非持重区多发性囊性病灶，边缘清晰，有薄的硬化边，可呈分叶状。,4、病变关节周围骨质不疏松为其特点。 5、晚期关节间隙进行性狭窄，一般无骨赘形成。 6、侵犯腱鞘的病变： （1）主要侵犯手的小关节，多见为示指和中指。 （2）多仅显示软组织肿块。 （3）相邻骨质可有广泛压迫性侵蚀。,诊断与鉴别诊断 1、诊断本病应综合临床表现和X线表现，必要时行MRI检查，术后病理可以确立诊断。 2、本病应与滑膜肉瘤、血友病性关节炎、类风湿性关节炎等鉴别。,