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1、,2005 年的心肺复苏 指南中 , 仍存在较多悬而未决的问题 AHA正着手制订 2010 年国际心肺复苏指南 , 预定将于 2010 年 10 月 正式出台 新指南的主要变动包括CPR的优先次序、低温治疗 , 以及复苏后管理 40 多年过去了 , 心肺复苏 (CPR) 的 预后仍令人失望,图1 美国心脏协会 2010 年心肺复苏指南制定进程 （注 :ILCOR, 国际复苏联络委员会）,（一）心肺复苏优先次序的选择,专家达成的共识： 及早除颤的重要性达成共 识 现有指南建议当院外心跳骤停事件 被目击或者发生院内心跳骤停事件时 , 假如在现场可以立刻获得 AED 或者人工除颤器 , 急救人员应当
2、立刻进行 CPR和尽早使用 除颤器 当院外心跳骤停事件发生时未被目击 , 尤其是快速反应时间超过 5 分 钟者 , 推荐先给予 CPR 然后再给予电击 除颤,优先除颤还是做 CPR？,如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难 统一用某个时间点来界定 优先除颤还是 CPR 的先后次序难以反 映个体的差异性,心室颤动 (VF) 波形的研究进展,给选择除颤的时机提供了新的思 路 研究表明 ,ECG 波形与心肌的血流具有明显的相关性 根据心室颤动 (VF) 波形决定先行胸外按压还是 先行电击除颤 如果电击除颤很有可能 终止当前的 VF, 那么就应立即除颤 ; 如果当前电击除颤终止 VF 的可能性低 , 那
3、么立刻进行 CPR, 改善冠脉灌注 , 准备电击除颤 ,这是提高复苏成功率的 最优先考虑措施。,AMSA 技术用于除颤治疗 有望能在 2010 年的心肺复苏指南中得 以推荐,Weil 心脏医学研究院近年对于 VF波形的分析研究取得突破性进展 组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积 (AMSA) 技术 , 根据 VF 波形分 析决定优先除颤、还是先行 CPR 后再除 颤 整合 AMSA 技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段 AMSA 分析表明当前的 VF波形已达到除颤阈值 , 将提示医务人员 给予除颤 否则,不考虑除颤 , 继续给予 CPR,（二）亚低温治疗,低温治疗是指控制
4、性降低机体体温 低温治疗同时作用于脑缺血级联 损伤反应的多个靶点 主要保护机制 包括保持脂质膜流动性、抑制破坏性酶 反应、降低再灌注期间脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中毒等 减少脑缺血后神经元细胞凋亡 , 减轻脑白质损伤同时抑制星形胶质细胞增殖 据报道低温治疗应在缺血损伤后尽早进行 , 开始越晚 , 治疗效果越差 缺血后损伤过程持续数天 , 延长低温治疗的持续时间可能对患者有益,目前 , 心肺复苏的质量均不尽如人意 , 且复苏成功后的 脑损伤也很常见 低温治疗有望成为新的复苏措施之一 , 改善心跳骤停的预后,2002 年新英格兰医学杂志同期发表分别在奥地利和欧洲进行的院
5、外心跳 骤停患者低温治疗的两项临床研究 复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能 , 低温治疗再次引起了广泛的 重视 美国心脏协会在 2005 年心肺复 苏指南中明确推荐对复苏后患者实施 亚低温治疗 低温治疗再次成为CPR领域的新热点 , 并将在 2010 年指南中 得到进一步的认可。,低温治疗存在的问题,1.全身性降温好还是局部低温 ( 如选择 性头部降温 ) 好 ? 目前研究基本集中在全身性降温治疗 但脑是最容易受损且明显影响预 后的重要器官,2.是早期还是晚期低温治疗好 ? 在欧洲通常是采用复苏成功30分钟全身低温治疗 3.低温治疗的持续时间多长为宜 ? 欧洲的临床研究采用 1224小时的
6、低温治疗 , 是否为低温治疗的最佳时间 ? 目前尚没有明确的临床证据,4. 低温治疗的最佳温度控制在多少 ? 3234 , 最佳的低温温度目前尚未有明确的定论 在2010 年指南最终公布前 , AHA的专家们正遵从循证医学的原则对上述问题进行讨论 当前专家们已达成共识 : 越早越好 !,心脏骤停患者的亚低温治疗方法,在心肺复苏过程中快速诱导低温仍然是个难题？ 动物 研究证实:低温治疗时间 延长至 48 小时 , 其神经保护性作用可能持续到 1 个月以上,2005 年心肺复苏指南 对于心跳骤停复 苏后的患者 , 如血流动力学稳定 , 自发产 生的轻度低温 (33 ) 无需复温治疗 对 院前和院内
7、由心室颤动引起的心跳骤 停 , 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 , 应将 其体温降至 3234 , 共持续 1224 小 时 , 对患者的恢复有益 (E a 级 ),亚低温治疗的禁忌证,18 岁 孕妇 药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷 心源性休克 平均动脉压 90 mmHg 体温 30 等等,降温方法,冰袋 装有循环冷却剂的冰毯 通过颈动脉冷却 液体灌注 一侧颈动脉体外冷却血液灌注 具有化学冷却作用的头盔 含-30 溶液的冰帽 冰水鼻腔灌洗 理想的低温诱导方法和时间仍无定论 , 也是目前研究的主要方向。,（三）复苏后管理,国际上专家已经意识到缺少复苏后治疗部分是现有指南缺失的环节 2010 年
8、的指南将会强调复苏后管理的重 要性并做出明确的建议,目前采用消极的治疗手段,静脉通路 血管活性药物 对症处理,欧洲正在进行一项临床治疗研究 -主动的治疗,对发生心跳骤停的患者 , 无论是否复苏成功 , 还是正在进行复苏 首先送人心导管室进行 PCI 治疗 研究结果表明血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后 证实积极主动的治疗较传统消极治疗方法能显著改善患者预后。,2010年指南关注微循环灌注情况,旧指南关注动脉压、心脏指数等在内的血流动力学 2010 年指南对于复苏后综合治疗管理将会做出说明 着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题 , 在微血管水平上改善组织的灌注,（四）CPR后恶性心律失常现状与进
9、展,1.CPR后心律失常的类型和病因 最常见的恶性心 律失常是室性心动过速 ( 包括尖端扭转型室性心动过速 ) 和心室颤动 原因: 原发性心脏病 心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱 高钾血症、体温过低、大量心脏兴奋剂 缺血一再灌注损伤,2. 恶性心律失常的药物治疗,2005 美国心脏协会 心肺复苏指南建议 : CPR时 , 如果 24 次电击、持续的心肺复苏和应 用血管升压药物之后室性心动过速和 心室颤动仍然存在 , 应考虑给予抗心律 失常药物,胺腆酮,近年各相关指南建议胺腆酮作为治疗恶性心律失常的首选药物 有人提出在猝死二级预防中应使用胺腆酮 猝死高危者一级预防 ; 心梗或心衰者射血分数 (EF)
10、35%; 微伏 T 波电交替 ; 频发非持 续性室速没有条件接自动除颤器 (ICD) 植入治疗的患者 胺腆酮和硫酸镁合用,美托洛尔,交感风暴 -反复发作性的室性心 动过速 / 心室颤动 广谱 和多重电生理作用受体阻滞剂 美托洛尔 0.1-2mg/次,受体阻滞剂,抑制自律性、触发性、折返性三种 机制 全身性的抗交 感效应 提高心肌缺血耐受性,3. 体外膜肺氧合治疗（ECMO）,冠心病患者在CPR后常发生顽固性、恶性心律失 常,心脏的血液供应未改 善 扩大心脏骤停患者的 “ 救治窗 口 ”- 即在ECMO的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术 解决心肌的血液供应问题 只是一种短期 生命支持的方法,探索之路 任重道远,临床实践建立在经验基础之上 科学研究少 2010 年的指南将会强调心肺复苏的优先次序、低温治疗 , 以及复苏后管理,谢 谢！,