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1、护理评估,抢救配合,内镜治疗,护理要点,5,2,3,4,1,上消化道出血概述,上消化道出血概念,是指屈氏韧带以上消化道的出血， 包括食管、胃、十二指肠、胆道和 胰管的出血，以及胃空肠吻合术后 的空肠上段病变所致的出血,上消化道出血,消化道大出血是消化内科常见急症 死亡率在10-14%左右 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度 大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%,上消化道出血病因,非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血 静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩 张、膨大后破裂出血,上消化道出血-临床表现,呕血 黑便,失血性
2、周围循环衰竭,氮质血症,贫血 发热,护理评估,出血病因 出血的量、性质、颜色、频度 意识状态、面色、生命体征、肢体温度 周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍 实验室检查结果 患者与家属心理情况,失血量的评估,对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。 根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。,失血量的临床评估（一）,失血量的临床评估（二）,休克,出血程度的临床分级,休克,护理评估,活动性出血： 反复呕血或血便；黑便次数、量增加 胃管仍有鲜红色胃内液 快速补液及输血后，
3、周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动 血象下降 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全,再出血的观察,生命体征变化与呼吸、循环代偿评估： 心率加快 脉搏细弱 血压变化 脉压变小, 呼吸急促 情绪变化 周围循环情况,再出血的观察,食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第78天 饮食指导：一般禁食4872h，如 无活动性出血可先给少量温凉半量流质，逐步改为全量流食、半流食并且应为无渣易消化食物 活动指导：严格卧床10-14天，避免引起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、用力排便等,原则: 抗休克、积极补充血容量,一般的急救措施: 禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征
4、 积极补充血容量: 立即配血、输足量全血 止血措施,上消化道出血治疗,上消化道出血药物治疗,PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至6以上，从而促进血小板凝集和 防止血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉唑等） 降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽） 这两类药物合用可以预防再出血,药物止血 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：套扎治疗，硬化剂组织胶注射 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,静脉曲张性出血的止血措施,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子
5、泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,非静脉曲张性出血的止血措施,抢救护理流程,建立静脉通路,建立有效静脉通道是抢救成功的关键 3条静脉通道：液体复苏 质子泵抑制剂 生长抑素 输血、血浆等,急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率,内镜治疗,内镜治疗-止血方法,6、套扎治疗EVL：是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化。当血管完全被吸入透明帽内释入皮圈，可以起到止血作用,7、硬化治疗EIS： 是将硬化剂直接注射入曲张的静脉，使血管内形成血栓以闭塞血管。,内镜治疗-止血方法,8、组织黏合剂治疗：又称组织胶
6、，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，注射时速 度快速、均匀，组织胶的用量通常直径1cm的血管注射1ml，注射后及时退出针头，避免注射针被粘于曲张静脉中,气囊压迫止血,作用机制：利用气囊压迫食管和/或胃底部黏膜下静脉，达到止血目的 临床应用：作为药物治疗无效的暂时措施 并发症：吸入性肺炎、气管阻塞、黏膜糜烂坏死,护理目标,保持呼吸道通畅，保证患者安全,无出血迹象, 无并发症,稳定生命体征，纠正血容量不足,护理要点-病情观察,监测出血征象,大便 呕血,护理要点休息与体位,患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢
7、 抬高15-30度，以保证脑部供血 注意保暖，给予氧气吸入；呕吐时，协助 患者将头偏向一侧，防止窒息或误吸，必 要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、 血液和呕吐物 避免腹压增高的因素，如饱餐、恶心、频繁呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力过猛以及过度兴奋等,护理要点心理护理,患者出血处于高度应激状态，同时 抢救中种种刺激，进行良好的心理 护理可以缓和其紧张情绪，使之更 好地配合治疗。建立良好的护患关 系，可以提高治疗、护理效果。,护理要点补液护理,1、输血指征： 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25% 收缩压 120 次/分 大量呕血或便血,加压输血装置,大量输血后注意： 补充钙：输注库存血较
8、多时，每600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml,护理要点补液护理,2、血容量充足的指征： 收缩压90-120、脉压差30mmHg 脉搏40mL/h 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 意识清楚，无明显脱水貌,护理要点补液护理,3、补液注意的问题： 输液开始时宜快，输液一般遵循先 快后慢、先盐后糖、先晶后胶的原 则，必要时参考CVP值调整输液量和速度 对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意 监测输液速度，防止输液量过多、 过快引起急性肺水肿 肝硬化患者尽可能采用新鲜血,呕吐后应及时漱口，清理呕吐物，保持口腔清洁,嘱病人卧床休息，如出现头晕、心慌、出汗时，立即告知护士,病人烦躁不安或神志不清时应加强巡
9、视，加床档并适当使用约束器具，做好卧位护理，预防皮肤压疮,大小便时应注意勿用力过度避免导致再次出血；排便次数多者应注意肛周皮肤清洁,活动 指导,口腔 护理,患者 舒适,护理要点基础护理,安全 护理,排便 护理,护理要点用药护理,生长抑素 半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度 能减少门脉主干血流量25%35%，降低门脉压12.5%16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。,生长抑素 使用方法：首剂量250ug /3-5分快速静脉滴注或缓慢推注后持续进行250ug/h 静脉滴注(或泵入)，疗程5d 当注射速度高于50ug/分时，可能出现恶心、呕吐,生长抑素,安全用药,使用注射泵或输液泵，勤巡视,保证静脉管路通畅，无渗出；备用药,眩晕、颜面潮红、血糖波动等；冲击量时恶心呕吐,严格控制滴速,确保用药连续性,观察不良反应,避免与其他药物共用，保证药效,独立静脉通道,饮食指导,大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后,流质以米汤、藕粉、低糖米粉、能全素为主 半流质主要为稀饭、烂面条、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥等。,全流质,无渣半流质,半流质,少渣软食,