与抗感染治疗有关的几个问题-PPT文档.ppt

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1、*1 抗感染治疗的临床思维 感染？ 感染标志物：PCT/CRP/WBC？ 感染部位/组织器官？ 临床征象？临床专家！ 影像学检查？影像学专家！ 病原菌？ 流行病学资料 经验性治疗。 细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？ G试验与GM试验能告诉我们什么？ 内毒素检测又能提供什么信息？ *2 抗感染治疗的临床思维 抗感染治疗策略？ 选什么抗菌药物？ 流行病学资料？细菌培养与药敏试验？ 特殊病原菌？特殊部位？ 严重度？ 联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？ 方案：PD/PK理论？ 剂量？ Q12h/q8h/q6h？ 静推？静滴？2h方案？ 疗程？疗效？ 经验治疗 目标治疗？ 主要内容 细菌培养与药敏试

2、验能给我们什么帮助 ？ G试验与GM试验能告诉我们什么？ 内毒素检测又能提供什么信息？ *3 *4 细菌培养与药敏试验 能给我们什么帮助？ 半定量细菌培养法四区划种 + + 细菌培养 半定量培养结果的临床意义 半定量 （致病菌或条件 致病菌浓度） 相对定量 (CFU/ml ) 临床意义 + 104多为污染菌 + 105污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌 2+：难以确定 3+：感染菌 + 106感染菌可能性大，重复培养：2+ 3+： 感染菌 + 107多为感染菌 7 1）药敏试验基本概念 2）药敏试验的临床价值 3）报告解读 * 药敏试验 8 基本概念 药敏试验 CLSI与敏感、耐药、中介

3、抑菌环直径与MIC 抗生素的等效性与抗菌谱 细菌的耐药性 * 9 药敏试验 概念: 测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药 物敏感性试验，简称药敏试验。 目的： 检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。 预测抗菌药物的临床治疗效果。 并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施目 标性治疗。 结果判断标准: 目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件。 * 10 CLSI（临床实验室标准研究所）简介 FCLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期 修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌 分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。 敏感：

4、最高血药浓度4倍MIC，使用常规 剂量有效； 中介：最高血药浓度MIC，加大剂量或药物 浓缩部位有效； 耐药：最高血药浓度MIC，无效。 CLSI版本M100-S19 * 抑菌环直径与MIC 抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长 的范围。 MIC(minimal inhibitory concentration ，最小抑菌浓度）：是指在体 外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗 菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。 *11 12/77 抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准 肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准 13 抗生素的等

5、效性与抗菌谱 抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗 生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头 孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不 影响临床对其他抗生素的广泛选择。 抗菌谱：指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度 时抑制细菌的类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的天然敏感 菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。 * 14 细菌的耐药性 细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能 力，一种生物学的表型。 天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的 天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此

6、就可预测某一细菌 或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。 获得性耐药：由于细菌基因突变或获得耐药基因，使原来敏感的 细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。 获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。 获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预 测，需要做药敏试验。 * *15 16 药敏试验的临床价值 评价抗菌药物敏感性，新抗菌药物的药效学评价。 评价指标：MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90 指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。 鉴于获得性耐药不断在变化，天然抗菌谱已无法指导对多数细菌 治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验对临床抗 感染治疗具有重要意义。 监测细菌

7、耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。 * 17 药敏报告解读 n 药敏试验药物选择 n 特殊耐药机制的解读 n 阳性报告结果的解读 n 阴性结果的解读 * *18 药 敏 试 验 药 物 选 择 目前， 抗菌药 物多达 200种 ，药敏 试验不 可能也 没必要 测定每 1种药 物。 * 药敏试验药物选择 CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了 推荐，其入选药物的原则是代表性和预测性。 代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类 药物通常只选择一种或几种代表品种。-抗生素的等效性。 19 药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物 试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果

8、 苯唑西林/头孢西丁耐 药 葡萄球菌属所有-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均 耐药 四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感 红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药 氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感 氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感 青霉素敏感葡萄球菌属 、淋病奈瑟 菌 所有青霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳 青霉烯类敏感 青霉素敏感肠球菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克 拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感 头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨

9、苄敏感和耐药 氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐 药 磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药 萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药 头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感 21 预测性：选择的药物对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。 金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药。 革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。 肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。 大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南 可提示细菌是否产ESBLs。 在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药 方案。 * 天然耐药

10、不做药敏试验的药物与细菌 细菌名称天然耐药的药物 母鸡肠球菌 万古霉素（中介） 酪黄肠球菌 万古霉素（中介） 粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类 屎肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类 克雷伯菌属 氨基青霉素 、羧基青霉素类 沙雷菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛 阴沟肠肠杆菌 头孢西丁 产气肠杆菌头孢西丁 奇异变形杆菌 呋喃妥因、四环素 普通变形杆菌 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛 洋葱伯克霍尔德菌 氨基糖苷类、亚胺培南 铜绿假单胞菌 氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄苄西林/舒巴坦、一代 头孢头孢 、二代头孢头孢 、头孢头孢 西丁、四环环素类类、一代喹诺酮、氯 霉素、TMP/S

11、MX 24 常见细菌的天然耐药情况 菌属及菌种天然耐药 鲍曼不动杆菌 氨苄西林，阿莫西林，第1代头孢菌素 铜绿假单胞菌 氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，头孢噻肟，头孢曲 松，萘啶酸，甲氧嘧啶 洋葱伯克霍尔德菌 氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷类 嗜麦芽窄食单胞菌 除外替卡西林/克拉维酸的所有-内酰胺类、氨基糖苷类 黄杆菌属 氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素 克雷伯菌属、变异枸 橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林 肠杆菌属、弗劳地枸 橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁 摩根摩根菌 氨苄西林、

12、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E 、呋喃妥因 普罗维登斯菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素 、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因 奇异变形杆菌 多粘菌素E、呋喃妥因 普通变形杆菌 氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因 沙雷菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E 沙门菌属 头孢呋新(在体外试验可能显示活性,但体内没有活性) 流感嗜血杆菌 青霉素、红霉素、克林霉素 肠球菌 除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类 肺炎链球菌甲氧嘧

13、啶、氨基糖苷类 全部革兰阳性菌 氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸 25 有些抗菌药物微生物组合在体外可出现活性，但临床上则无活性（无 效），在报告中不应报告为敏感。 * 细菌的主要耐药机制 通道蛋白改变 渗透性降低 OrpD2 LPS 泵出机制主动外排 MexAB-MefX MexCD-MexY MexEF-TolA NfxC Nal A 水解酶（-内酰胺酶 ，钝化酶） 头孢菌素酶 碳青霉烯酶 AME AAC(6)-Ib-cr 靶点突变 青霉素结合 蛋白2a 氨基糖苷类 FQ 其它：产生生物被膜，休眠状态等。 特殊耐药机制 常见细菌耐药机制 -内酰胺酶（BL） 超广谱-内酰胺酶（ESBLs） 头孢菌

14、素酶（AmpC） 甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS ） 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌 （HLAR） 耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP ） 不常见的细菌耐药机制 碳青霉烯酶：KPC和NMD-1 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA ） *27 *28 多重耐药（MDR）：指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同 ）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类； 泛耐药（XDR）：指细菌只对1或2种结构不同（作用机制不同）抗菌 药物敏感，其它都耐药； 全耐药（ PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药； 超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分XDR 、MDR，没有确切 定义，

15、以下细菌属于此列： MRSA/VRSA； VRE； MDR-PA,PDR-AB； ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌； 产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌） *29 阳性报告结果的解读 病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。 由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。 定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳 定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会 于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细 菌为定植菌： 用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。 或是

16、由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌 依然存在。 污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效 ，多次送检可排除。 *30 半定量培养结果的临床意义 半定量 （致病菌或条件 致病菌浓度） 相对定量 (CFU/ml ) 临床意义 + 104多为污染菌 + 105污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌 2+：难以确定 3+：感染菌 + 106感染菌可能性大，重复培养：2+ 3+： 感染菌 + 107多为感染菌 * 药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因有： (1)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)； (2)细菌本身因素(如诱导耐药，生物被膜)； (3)

17、感染部位与药动学因素； (4)给药剂量和用药方式不当等。 一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效；而 报告显示敏感的抗菌药物，治疗不一定有效。 32 解决方法： 1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。 2.根据药动学和药效学参数（PK/PD）制订给药方案。时间依赖型药物： %TMIC，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和AUC/MIC。 33 MIC越低的药物越好，这是不一定的。 因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细 菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动 学和耐受性。因此，不能单纯比较MIC值而认为MIC越低的

18、药物就一定越好。 MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱 ，MIC越低（离中介值越 远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌 ，若MIC值升高，可认为其耐药性提高。 总之：感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。 不同种抗菌药物之间MIC无可比性。 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC。 * 我们想用的药物在药敏试验中没有做。 可能是天然耐药。 可能是药物的敏感性被其他药物所预报。 有的菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物。 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞 菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。 *34

19、肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分 为： q 一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S） q 轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢 q 重症感染：三代头孢 q 一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S） q 选用三代头孢 q 三代头孢（R），头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，易产生ESBLs的菌株 主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。对所有青霉素类、头 孢菌素类和氨曲南均耐药，选用： q 碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 q 头霉素类：如头孢西丁 q 内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌

20、酮/舒巴坦（舒普深） *35 q 三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）：提示可能为高产AmpC 酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。易产生诱 导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。 q 选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 q 可选用四代头孢（头孢吡肟） q 高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为 强诱导剂。 *36 *37 *38 *39 *40 *41 非发酵菌感染的特点 假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽 窄食单胞菌和洋葱伯克菌。 是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药

21、性，所以治疗 很困难，需根据药敏试验结果选药。 *42 *43 铜绿假单胞菌感染 由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外 排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳 青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第 四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑 巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的 耐药监测发现其敏感率均在85%以下。 在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药 ，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢 他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许

22、多可选碳青霉烯类 抗生素。 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。 假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新 分离细菌做药敏。 *44 由于该菌耐药率高，一般选择联合用药 三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好） 亚胺培南氨基糖苷类 脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类 酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷 *45 病原宜选药选药 物可选药选药 物 败血症头孢头孢 他啶啶、头孢哌酮头孢哌酮 、头孢头孢 吡肟肟、哌哌拉西林等抗假单单胞菌 内酰酰胺类类+氨基糖苷类类 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦，哌哌拉西林/ 他唑唑巴坦，环环丙沙星等氟喹诺喹诺 酮类酮类

23、+氨基糖苷类类，碳青霉烯烯 类类+氨基糖苷类类 医院获 得性肺 炎 哌拉西林，头孢他啶，头孢哌 酮、环丙沙星等氟喹诺酮类， 联合氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用的内 酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类 +氨基糖苷类 *46 *47 *48 不动杆菌属药敏试验 A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。 B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴 坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙 沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复 方磺胺。 对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性。 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试

24、验结果选择治疗药物。 根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌 酮/舒巴坦和喹诺酮类。 *49 *50 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择 主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为 ： 青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。 青霉素为首选抗生素 可选择一代头孢 青霉素（R）苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对 耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。 使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林 使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦 使用一代、二代头孢 青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）： 即MRS，约占40%70%，对所有的青霉素

25、类、头孢类和其他内酰胺类抗生 素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有 效抗生素是万古霉素。 *51 *52 *53 *54 *55 肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择 根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断 ，可分为： q 青霉素（S）： q 轻症感染：青霉素，氨苄青霉素 q 重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南 q 青霉素（R），万古霉素（S） q 严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素 q 青霉素（R），万古霉素（R）： VRE q 壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗 q 利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为

26、联合用药 q 可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等 q 高浓度氨基糖苷类（S） q 表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药 q 高浓度氨基糖苷类（R） q 表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效 *56 *57 *58 59 阴性报告结果的解读 阴性报告提示以下可能: 非感染性疾病。 感染已治愈。 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来。 采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大 量增殖； 抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不 能正常生长； 苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养

27、 条件限制，导致漏检； 特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体 、支原体、病毒等。 检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。 * *60 G试验与GM试验 能告诉我们什么？ 侵袭性真菌感染的定义 定义: 指致病性真菌侵犯皮 下组织、黏膜、肌肉和 内脏器官等所引起的真 菌感染性疾病，危害性 较大。 条件致病性真菌 念珠菌属 曲霉属 其他 机体免疫 低下时 侵袭性真菌感染的特点 1. 1. 不产生内毒不产生内毒 素和外毒素素和外毒素 致病机理不明致病机理不明 4. 4. 早期症状无特异性，早期症状无特异性， 往往被原发病掩盖，病往往被原发病掩盖，病 程长，发现较晚，死亡程长

28、，发现较晚，死亡 率高率高 2. 2. 致病力一般致病力一般 较弱，机体免较弱，机体免 疫低下时发生疫低下时发生 3. 3. 感染菌种变化，感染菌种变化， 白色念珠菌感染下白色念珠菌感染下 降，曲霉菌感染增降，曲霉菌感染增 长趋势上升明显长趋势上升明显 方 法特 点 传 统 检 查 直接培养真菌法耗时长, 阳性率低，结果是定 性的，有些标本采集困难。可 以区分菌种。 辅助方法：临床表现，免疫学，病 理学，影像学检查等 观察期不确定，费时费力，特 征性不明显并对医师的专业水 平要求高 非传统 检查 1.G试验：通过检测(1-3)-D-葡 聚糖的含量，判断是否有真菌感染 耗时短，灵敏度高，特异性强

29、 ，定量检测可判断感染严重程 度 2.GM试验：曲霉属半乳甘露聚糖抗 原检测。判断是否曲霉属真菌感染 3.PCR技术：真菌的抗原、抗体及代 谢产物的血清学检查和真菌核酸检 测 侵袭性真菌感染的临床检测方法侵袭性真菌感染的临床检测方法 1,6 葡聚糖 磷脂 双分 子层 几丁质 麦角固 醇 1,3葡聚糖 合成酶 mannoproteins 1,3 真菌细胞膜、壁结构 羊毛固醇C14去甲基化酶 14位还原和78位异构酶 角鲨烯环氧化酶 真菌细胞壁成分 1-3-D-1-3-D-葡聚糖本质及特点葡聚糖本质及特点 真菌细胞壁成分，占50%以上 1 其他微生物、动物及人的细胞不含该成分 2 用于侵袭性真菌感

30、染的早期诊断 3 (1-3)-D-葡聚糖特性 1. 2.3. 对热极为稳定，高 压121并不能使 其灭活。在念珠菌 和曲霉菌细胞壁中 含量较多，对G试 验灵敏。 当真菌进入人体血 液或深部组织后， 经吞噬细胞的吞噬 、消化等处理后， (1-3)-D-葡聚糖可 从胞壁中释放出来 ，从而使血液及其 它体液中含量增高 。当真菌在体内含 量减少时，机体免 疫系统可将其清除 。 在浅部真菌感染 中，(1-3)-D-葡 聚糖未被释放出 来，故其在体液 中的量不增高。 1，3-D葡聚糖检测（简称G试验） 1-3-D-葡聚糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的G 因子，引起裂解物凝固，故称G试验

31、。 （1-31-3） -D-Glucan-D-Glucan LAL-RM( LAL-RM(反应物反应物) ) GG因子因子活化活化GG因子因子 凝固酶原凝固酶原凝固酶凝固酶 凝固蛋白原凝固蛋白原凝固蛋白（凝胶）凝固蛋白（凝胶） 试验反应机理图：试验反应机理图： G试验检测的特点 可诊断多种致病真菌感染： 念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌 等。不能用于检测隐球菌和接合菌感染。 G试验检测一般先于临床症状平均四天。 BG值升高平均早于发热5 d， 早于呼吸道症状平均10.7 d， 早于HRCT检查平均9.3 d。 高 蕾， 周 新.(1，3)一 D葡聚糖检测在侵袭性真菌

32、感染中的诊断意义J.中国感染与 化疗杂志,2008,3 (2),123-125. 对于念珠菌血症对于念珠菌血症, G, G试验检测是首选检查。试验检测是首选检查。 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013. 参考值 检测值 10pg/ml，阴性。 检测值介于1020pg/ml之间，临床观察期，建议动态采 血检测。 检测值 20pg/ml，阳性(深部真菌感染)，建议再次采血以 确诊。 标本采集及保存 脂肪乳 假阳性 血液透析、腹膜透析（应用 纤维素膜）。 病人输入白蛋白、球蛋白、 脂肪乳、凝血因子。 某些抗肿瘤药物如香菇多糖 和磺胺类药物。 某些细菌败血症（尤其是

33、链 球菌败血症）。 手术中使用棉纱、棉拭子。 假阴性： 隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫 缺陷患者体内生长缓慢，导致 试验呈假阴性。 建议： 与GM试验联合可提高阳性率。 2次或2次以上阳性可降低假阳性 率。 高危患者建议每周检测1-2次。 高危人群动态监测。 半乳甘露聚糖抗原检测（简称GM试验） 半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）是曲霉菌细胞壁的组成成分， 当曲霉在组织生长时可释放进入血循环。是一种对热稳定的水溶性的 物质，是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁中的一类多糖。 GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊 断。当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是

34、最早释 放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM 可作为治疗疗效的监测。 原理：是一种微孔板双抗体夹心法，采用小鼠单克隆抗体EBA-2，检 测人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。 诊断：侵袭性曲霉菌感染（IPA）。 假阳性： 应用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸。 与其他的细菌成分有交叉反应：皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼 菲青霉菌、链格孢等。 谷类食物和脂质甜点中的GM抗原。 肠道中定值的曲霉释放GM进入血液循环。 建议：高危人群动态监测，结合影像学、培养结果综合分 析诊断。 G试验、GM试验鉴定范围对比 种属G试验GM试验 念珠菌属 镰刀菌属 隐球菌属 曲霉菌属 青霉/

35、拟青霉 接合菌纲 *76 内毒素检测 又能提供什么信息？ 外层 菌体多糖（O抗原 ），与细菌侵袭 力有关。 中层 同一种属之间是相 同的。 内层 特殊的糖磷脂，起 毒性作用，而无种 属特异性。 特异性多糖核心多糖 类脂A 内毒素 细菌内毒素（ Endotoxin ）是革兰氏阴 性细菌细胞壁结构中的脂多糖（LPS）， 这些成分只在细菌死亡裂解后才释放到 菌体外或活菌以发泡形式将其释出。 内源性 内毒素血症 外源性 内毒素血症产生原因 肠道内毒素的吸收1 有效的抗菌治疗后，细菌崩解2 3 败血症时血中细菌的释放 输入了含有细 菌的药物、血 液或者体液等 。 革兰氏阴性菌的释放革兰氏阴性菌的释放 内

36、毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症 状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、 肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克、血压下 降、组织灌流不足、缺氧及酸中毒等。 内毒素血症的临床症状 最严重的后果：致死性 感染性休克，多器官功 能衰竭，DIC等。病死 率极高。 体液内毒素水平增高是严重细菌性感染（尤其是革兰染色阴性菌）的 一个重要的特异性指标，也是脓毒血症和全身炎症反应综合症的可靠 指标。 内毒素水平不仅可用于感染类别的鉴别诊断，也可用于感染控制和病 情转归的参数。 因此，建议在适当的时候可对内毒素的水平作一系列连续动态的监测 。 内毒素检测的临床意义 检测物

37、质:脂多糖(内毒素主要成分)。 脂多糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的C因子， 再激活B因子，经过一系列反应，最终引起裂解物凝固的过程。 实验原理 细菌内毒素细菌内毒素 因子因子C C 活化因子活化因子C C 因子因子B B 活化因子活化因子B B 凝固酶原凝固酶原 凝固酶凝固酶 凝固蛋白原凝固蛋白原 凝固蛋白（凝胶）凝固蛋白（凝胶） 参考值 检测值 10pg/ml，阴性。 检测值介于1020pg/ml之间，临床观察期，建议动态采血 检测。 检测值 20pg/ml，阳性，建议再次采血以确诊。 肝炎 败血症 肿瘤 内毒素浓度 50-320 20-1000 20-700 内毒素检

38、测内毒素检测 的临床应用的临床应用 革兰阴性菌败血症的诊断革兰阴性菌败血症的诊断 呼吸道感染呼吸道感染 肝脏感染及肝硬化肝脏感染及肝硬化 胆道疾病胆道疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 细菌性感染的辅助性诊细菌性感染的辅助性诊 断、治疗和预后判断断、治疗和预后判断 原因不明的发热原因不明的发热 外源性输注的内毒素血症外源性输注的内毒素血症 的诊断的诊断 革兰阴性菌败血症的诊断:通过测定人血浆中的内毒素即可对G 菌所引起的临床菌血症及败血症进行确诊，而且对病原菌的分辨 及各种感染症状治疗及预后判定都具有很大帮助。 呼吸道感染：由革兰阴性菌所引起的肺炎、胸膜炎及慢性支气管 炎时，

39、一般在血中的内毒素水平均较高。 肝脏感染 甲肝：甲肝的内毒素血症发生率为58，平均内毒素浓度为 54.7pg/ml。在发病的前3周内毒素最低水平为37.7pg/ml。5周后开始 恢复正常。 乙肝：急性乙肝内毒素血症的发病率占51.9%，随着病情的缓解内 毒素水平逐渐下降。慢性活动性乙肝时出现内毒素血症者占53.7%， 并且有80的患者持续存在内毒素血症。 丙肝：慢性活动性丙肝的内毒素血症发病率最高（80%），而且血 清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及含量无明显关系。 肝硬化：肝脏可摄取血流中内毒素的8090%，由于肝硬变后造成的肝 枯否氏细胞清除能力下降及肝内组织结构和血流的改变，肝内毒素

40、摄取 减少，造成严重的内毒素血症。 胆道疾病：胆石症伴胆囊炎的内毒素血症的发生率为78；化脓性胆 管炎为20；梗阻性黄疸的程度与内毒素浓度以及持续时间有一定关系 ，术后的内毒素血症发病率为5075%，是术后出现并发症和患者死亡 的一个重要原因。 急性胰腺炎：急性胰腺炎并发内毒素血症较常见，约占66，值得注 意的是致死病例生前均并发内毒素血症且持续存在直至死亡。因此早期 测定内毒素水平有助于判断疾病的严重程度，指导治疗，防止恶化。 溃疡性结肠炎：此病的内毒素血症发病率高达100，也有个别报道 的阳性率仅为25。但多数认为内毒素血症是该病的重要并发症。 细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断 全身性

41、细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症。革兰氏阴性细 菌性败血症常并发内毒素血症。这种败血症较常见的致病菌为沙门 氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。这些致病菌多通过泌尿道、 肠道、胆道及呼吸道而引起感染，也可通过外伤、外科手术、导管 检查或留置，以及器械操作等途径而进入血液，并大量繁殖引起败 血症，从而造成内毒素血症。 局部性细菌感染：局部性细菌感染造成内毒素血症的有肺炎、胆囊 炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝脓肿、肾盂 炎、卵巢囊肿扭转伴尿路感染、肠结核及肺结核伴绿脓杆菌感染、 非特异性出血性小肠炎及肾周围炎等。 原因不明的发热 免疫低下患者原因不明发烧时，如果找不到细菌感染迹象和菌血症 侯，内毒素血症可能是引起发热因素之一。 外源性输注的内毒素血症的诊断 因治疗目的输入了污染有内毒素的液体、药物或血液等也可引起内 毒素血症。 *90