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1、,丙型肝炎防治指南,传播及预防,丙型肝炎防治指南,传播及预防,丙肝病毒,黄病毒科 病毒体呈球形，直径小于80nm，为单股正链RNA病毒 ， 核衣壳外包绕含脂质囊膜，囊膜外有刺突,丙肝病毒基因分型,根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型 HCV16基因型 可再分亚型（如1a、1b、1c、2a、2b、2c、) 基因1型全球性分布,占所有感染的70%以上。,HCV基因组结构特点,编码区：,开放读框：,NS3:具有蛋白酶活性，参与病毒多聚蛋白前体的切割。 有螺旋酶活性，参与解旋HCV-RNA分子，以协助RNA复制 NS5B:具有RNA依赖的RNA聚合酶活性，参与HCV基因组复制。,H
2、CV灭活方法,对于一般化学消毒剂敏感； 100 5min或60 10h； 高压蒸气和甲醛熏蒸等 均可灭活病毒,丙型肝炎防治指南,传播及预防,丙型肝炎呈全球性流行 是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因 WHO统计:全球HCV的感染率约为3%，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约 3.5万例,世界丙型肝炎流行状况,世界丙型肝炎流行状况,国丙型肝炎流行状况,我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%,国丙型肝炎流行状况,我国丙型肝炎流行状况 随年龄增长逐渐上升，1岁组：2.0% 5059岁组：3.9% HCV1b和2a基因型在我国较为常见，1b型为主，某些地区有1a、2b、3b型报道
3、 6型主要见于香港和澳门，南方边境也有此报道,丙型肝炎防治指南,传播及预防,血液传播,母婴传播,性传播,HCV传播,传播,血液传播,性传播,母婴传播,预防,血液传播,母婴传播,严格筛选献血人员,严格消毒医疗器械、理发、穿刺用具，不共用剃须刀、牙具,避免母婴传播、避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘完整,正确的性教育,1,2,4,切断传播途径,3,丙型肝炎防治指南,传播及预防,自然史,急性感染,出现症状,3个月后90%阳转,慢性感染（慢生化率50%-85%）,中年输血感 染20%-30%,一般 人群 10%-15%,儿童、女性肝硬化 （2%-4%）,20年后,40岁，男性 合并感染 促进进展,
4、HCV相关的HCC （2%-4%）,30年后,HCV肝硬化,10年存活率80%,失代偿期 10年存活率25%,30%-70%抗-HCV阳性,40岁，女性 自发病毒清除 可能性更大,丙型肝炎防治指南,传播及预防,病理诊断（组织学特征）,1、单核细胞增多症样病变,即单个核细胞浸润于肝窦中,形成串珠状 2、肝细胞大泡性脂肪变性 3、胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润,甚至有淋巴滤泡形成，胆管细胞损毁,小叶间胆管数量减少 4、常见界面性炎症,急 性 丙 肝,慢 性 丙 肝,汇管区淋巴滤泡形成 胆 管损伤 小叶内肝细胞脂肪变性 小 叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集,实验室诊断,1、血清生化学检测 ALT、AS
5、T水平变化可反映肝细胞损害程度,但与感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。 ALT水平下降是抗病毒治疗出现应答的重要指标之一 血清白蛋白、凝血酶原活度和胆碱酯酶活性：急性丙型肝炎患者的降低较少，慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低 凝血酶原时间可作为慢性丙型肝患者病情进展的监测指标。,实验室诊断,2、抗-HCV检测 抗体检测用酶免疫测定法（EIA）-第三或第四代 敏感性及特异性99% 在血液透析、免疫功能缺陷或自身免疫性疾病可能出现抗-HCV假阳性 3、分子生物学的检测 定性试验：检测血清中是否有HCV-RNA的存在 特异度98% 定量HCV-RNA测定：估计患者血清中HCV-
6、RNA含量 可作为抗病毒疗效评估的观察指标 HCV-RNA基因分型：确定HCV-RNA基因性质 判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案,临床诊断（急性丙型肝炎）,输血史、 应用血液制品史、明确的暴露史,流行病学史,全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热、黄疸，轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,临床表现,实验室检查,ALT多呈轻度和中度升高,抗-HCV和HCV-RNA阳性,有上述1+2+3或2+3者可诊断,临床诊断（慢性丙型肝炎）,1、诊断依据 ： 感染超过6个月,或发病日期不明无肝炎史 ,但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或综合分析,亦可诊断 2、病变程度判定：病毒性肝炎
7、防治方案 HCV单独感染极少引起重型肝炎；HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。 3、肝外表现 ： 风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等,肝硬化HCC,HCV,混合感染,临床诊断（其它）,HCV感染的最严重结果,与HBV或HIV多见,肝脏移植后复发,复发，病程进展加快,丙型肝炎防治指南,传播及预防,抗病毒治目的及药物,1、抗病毒治疗的目的：清除或持续抑制体内的HCV 2、抗病毒治疗的有效药物：IFNa、复合IFN、PEG-IFNa、利巴韦林,54%-56%,44%-47%,25%-3
8、9%,12%-19%,A:PEG-IFNa-2a+利巴韦林 B:普通IFNa+利巴韦林 C:单用 PEG-IFNa-2a PEG-IFNa-2b+利巴韦林 D：单用普通IFNa,国外临床试验结果：,抗病毒治疗适应证（一般丙型肝炎）,急性丙型肝炎,IFNa3MU qod ih/im 利巴韦林 800-1000mg/d 疗程24周,一般丙型肝炎患者,HCV-RNA 阳性,慢性丙型肝炎,ALT/AST G2/S 2,ALT正常,S2S3,轻微炎症坏死 且S0S1,ALT正常 HCV-RNA 阳性,丙型肝炎肝硬化,代 偿 期,失 代 偿 期,肝移植后丙型肝炎复发,严密观察指导下给予抗病毒治疗,治疗,治
9、疗,也治疗,治疗,有条件者肝移植,抗病毒治疗适应证（特殊丙型肝炎）,儿 童 和 老年人,合并 HBV/HIV感染者,抗病毒治疗禁忌证,抗病毒治疗应答的类型,抗病毒治疗应答的影响因素,有利获得SVR,1、H2、H3型 2、病毒水平2106 拷 贝,3、年龄40 岁 4、女性 5、无明显肥胖者,6、感染时间短 7、肝脏纤维化程度轻 8、无合并及感染者,9、对治疗的依从性好 10、治 疗方法： PEG-IFNa与利巴韦林联合治疗最佳,抗病毒治疗方案,1、H1或（和）病毒水平2106 拷贝 方案一：,PEG-IFNa-2a 180ug(每周一次）,利巴韦林 1000mg/天,12周,检测,HCV RN
10、A,下降2对数级,停药,未转阴,下降2对数级,持续治疗24周,仍未转阴,停药观察,转阴,持续治疗48周,转阴,持续治疗48周,方案二：IFNa3MU qod ih/im；利巴韦林1000mg/d ，治疗48周 方案三（不能耐受利巴韦林）：可单用-IFNa、复合-IFNa、 PEG-IFNa-2a,抗病毒治疗治疗方案,2、非H1或（和）病毒水平2106 拷贝 方案一：PEG-IFNa-2a,180ug 每周一次，ih；利巴韦林（800-1000）mg/d ，治疗24周,方案二：IFNa3MU，每周3次，ih/im；利巴韦林（800-1000） mg/d ，治疗24-48周 方案三（不能耐受利巴韦
11、林）：可单用普通IFNa、PEG-IFNa-2a,抗病毒治疗治疗方案,3、治疗后复发或无应答 方案一（初次单用IFNa治疗后复发）： PEG-IFNa-2a或普通IFNa联合利巴韦林，SVR（47%-60%）,方案二（初次单用IFNa治疗后无应答）： PEG-IFNa-2a或普通IFNa联合利巴韦林，SVR（12%-15%；34%-40%） 方案三（初次普通IFNa联合利巴韦林复发或无应答）： PEG-IFNa-2a联合利巴韦林,抗病毒治疗的不良反应及处理方法,抑郁、妄想症、 重度焦虑、 精神病,包括抗甲状腺抗体、抗核抗体 和 抗胰岛素抗体 出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、类风 湿性关节炎
12、 、系统性红斑狼疮样综合征等,睡前注射IFNa或同服非甾体抗炎药,骨 髓 抑 制,精 神 异 常,使用前应评估患者的精神状况 抗抑郁药可缓解此类不良反应,诱 导 抗 体,严重者应停药,IFNa,抗病毒治疗的不良反应及处理方法,利巴韦林,丙型肝炎患者的监测和随访,对接受抗病毒 治疗患者,治疗前： 肝肾功能、血常规、甲状腺功能、 血糖及尿常规 老年患者：心电图与心功能检查 治疗后第一个月每周检查一次血常规，以后每月检查一次直到第六个月，然后每3个月检查,生化学检查 ： 治疗期间每个月检查一次ALT 治疗结束后6个月内每2个月检查一次 即使患者HCV未能清除,也应定期复查,病毒学检查： 治疗3个月时测定HCV RNA 结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA,不良反应的监测： 1、甲状腺功能：所有患者在治疗中每6个月检测，治疗结束后每3-6个月测; 已存在甲状腺功能异常,则应每月检查 2、定期评估精神状态,肝脏活检 每24周进行一次体检并检测ALT，必要时做活检,不接受抗病毒 治疗的患者 （无治疗指征） （禁忌症） （不愿）,丙型肝炎患者的监测和随访,生化学检查 ALT持续正常且未进行肝活检者，每24周进行一次体检并检测ALT,肝硬化患者 每3-6个月检测甲胎 蛋白、腹部B超 高危者加强随访 每1-2年消化道内镜、食管X线造影检查,Thank You !,