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1、学习目标,1、掌握老年人常见疾病的原因、临床表 现和护理措施。 2、熟悉老年人常见的心理问题与常见疾 病的治疗要点、辅助检查。 3、了解老年人常见心理问题的原因与护 理。,本章内容,第一节 老年心理疾病的护理 第二节 痴呆患者的护理 第三节 帕金森病的护理 第四节 骨关节炎的护理 第五节 心血管系统疾病的护理 第六节 呼吸系统疾病的护理 第七节 消化系统疾病的护理 第八节 泌尿系统疾病的护理 第九节 老年人围手术期护理,第二节 痴呆患者的护理,一、概述 痴呆：是获得性、较严重和进行性认知功能障碍，伴明显的社会生活功能受损和不同程度的精神行为症状的一组综合征。 多缓慢起病、病程长，又称“慢性脑病
2、综合征”,美国老年人痴呆的发病情况,老年人痴呆的患病率据欧美国家的统计: 60岁以上为6%12% 85岁以上为20%40% 在美国，痴呆已成为仅次于心血管病、癌症和脑卒中的第四大导致死亡的疾病,中国老年人痴呆的发病情况,我国老年期痴呆的患病率在65岁以上人群当中平均为6.6% 调查显示，老年期痴呆患病率每5年约增长一倍 估计我国现有痴呆的老年病人超过500万，并将随着老龄化进程而成倍增加,老年痴呆的分类,阿尔茨海默病（AD）：50% 血管性痴呆（VD）：20% 混合性痴呆 其它原因引起的痴呆， 如大脑炎症、血管病、 肿瘤、内分泌、外伤等 原因引起的痴呆,护理诊断,记忆受损 自理缺陷 思维过程紊
3、乱 认识环境受损综合征 语言沟通障碍 照顾者角色困难 社交障碍,护理措施,1、基础护理 制定护理计划 建立良好的护患关系 加强病情观察：生命体征、意识 生活护理：提供整洁、舒适、安全的环境，防止受凉、感染 饮食护理：提供营养丰富、易消化的饮食，必要时给予营养支持 睡眠护理：创设良好的睡眠环境，适当的照明和活动，必要时使用药物 排泄护理：观察大小便情况，记录出入量，养成规律的排便习惯,2、安全护理 评估、减少危险因素 加强安全护理：提供安全、舒适的环境，定时巡视、专人陪护，减少刺激 严密观察：做好抢救准备 防止意外发生：意识障碍者，应专人监护、防止受伤；癫痫发作时，防止舌咬伤、骨折；烦躁不安、躁
4、狂状态者，重点监护、暂行约束；抑郁状态者，防止自杀；适当参加活动,3、心理护理 建立良好的护患关系，帮助患者熟悉环境，树立战胜疾病的信心 指导患者了解疾病的病因、临床表现及治疗、护理、预防的方法，掌握药物的使用方法和不良反应 重视精神障碍的治疗和护理 教会照顾者和家属自我放松方法，合理休息，寻求社会支持,4、预防措施 老年期痴呆的预防要从中年开始做起 加强营养：培养良好的卫生饮食习惯，多吃富含锌、锰、硒类的健脑食物,戒烟限酒 保持心理健康 适度进行智力和体育锻炼，加强认知、定向力和语言沟通训练 妥善保管危险物品，预防外伤和压疮 专人看护 随身携带名片,二、阿尔茨海默病,阿尔茨海默氏病（AD），
5、又称老年性痴呆，是一种进行性认知障碍和记忆能力损害为主的中枢神经系统退行性变性疾病。 30岁以后均可发病，多发于50岁以后，多数散发，25%有家族遗传史，女性略高于男性,病因和发病机制,1.病因 遗传因素 炎症反应 神经生化改变：乙酰胆碱 有害金属脑内蓄积：铝 其他：脑外伤、免疫、环境因素、脑血管病、糖尿病、心理社会因素等均与AD发病有关。,2.病理 其特征性的病理改变为： 老年斑； 神经元纤维缠结； 神经元颗粒空泡变性； 血管淀粉样变性,临床表现,隐袭起病，呈慢性进展性病程。 认知功能障碍 记忆障碍：是AD早期的突出症状或核心症状。表现为近记忆力障碍。也可发生视空间障碍和地点障碍。 言语障碍
6、：表现为找词困难、用词不当或张冠李戴。 智能障碍：出现抽象思维、概括、综合分析、判断、计算等全面性智力减退。,行为和人格改变 最早出现且引人注目的症状之一 表现为日渐加重的懒散、退缩、孤僻，缺乏热情，主观、固执狭隘、敏感多疑、行为粗俗等。,精神行为症状 妄想：表现为异乎寻常的想法 幻觉：表现为幻听和幻视 身份识别障碍 抑郁 行为紊乱：表现为无目的徘徊、激越、反复抱怨,神经系统症状 早期：无症状体征 晚期：肌张力增高、震颤 严重时：癫痫样发作，肌强直，无法行走，病理反射阳性。,老年性痴呆病程分期 第一期：主要表现为记忆障碍，学习和掌握新信息困难，近期记忆轻微受损，空间定向障碍，词汇减少，生活尚能
7、自理。此期约13年。 第二期：近远期记忆均严重受损，空间定向障碍进一步加重，出现失语、失计算、观念运动性失用。部分日常生活需人照料。此期约为210年。 第三期：完全缄默，运动障碍明显，卧床或坐轮椅，大小便失禁。生活完全需人照料。此期约为812年。,辅助检查,体格检查：肌张力增高、可见原始反射 影像学检查：CT或MRI检查可见脑萎缩，脑室扩大、脑沟变深 心理学检查：简易智力状态检查（MMSE），长谷川痴呆量表,治疗要点,1、促认知药物 胆碱酯酶抑制剂：适用于轻、中度患者，多奈哌齐、利斯的明；尽早使用，采用能耐受的较高剂量；不良反应有恶心、呕吐、失眠、乏力等。 NMDA拮抗剂：适用于中、重度患者，
8、美金刚。,2、精神行为症状的治疗：放松、听音乐、使用喹硫平、奥氮平等抗精神病药 3、神经保护对策：银杏制剂、抗氧化剂、脑代谢改善药等 4、其他：健康教育,三、血管性痴呆,血管性痴呆（VD），是指由于脑血管病变引起的痴呆。 起病迅速，呈阶梯样进展，男性多于女性，年龄较轻,病因和发病机制,病因：脑血管病变引起的脑组织血液供应障碍，导致神经细胞的坏死，缺血性脑损害多见。 危险因素：高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高胆固醇血症等。,分型： 第一型为弥散脑缺血型（范围广且完全或不完全脑梗死、分水岭型脑梗死 、动脉硬化性皮质下脑病） 第二型为多发性脑梗死 第三型为重要部位脑梗死型（海马、丘脑和额叶的脑梗死）
9、,临床表现,痴呆基本症状+脑血管病变 早期：头晕、头痛、失眠、乏力、耳鸣、注意力不集中、易激动等。 轻症患者：“局灶性”认知功能损害，记忆、语言功能损害多见，自知力存在 重症患者：认知功能损害加剧，情绪不稳、失禁，伴有明显的精神行为症状可有神经系统体征（偏瘫、偏身感觉障碍等）。,AD与VD的鉴别,A D VD 起 病 隐袭 起病迅速 病 程 缓慢持续进展，不可逆 呈阶梯式进展 认知功能 可出现全面障碍 有一定的自知力 人 格 常有改变 保持良好 神经系统 发生在部分病人中， 在痴呆的早期就有 体征 多在疾病后期发生 明显的脑损害的局 灶性症状体征,辅助检查,CT和MRI可显示在大脑两侧的基底节
10、区、皮层下白质及侧脑室旁有多发性缺血性梗塞灶,治疗要点,危险因素的干预：治疗高血压、糖尿病、高胆固醇血症等疾病，戒烟，减肥，适当运动 促认知药物：尼莫地平、多奈哌齐等 精神行为症状的治疗 康复治疗,第三节 帕金森病的护理,帕金森病(PD)：又称震颤麻痹，以损害黒质纹状体通路为主的变性疾病，临床主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常。 好发于中老年人,Monograph by James Parkinson 1817,一、病因和发病机制,原发性PD 发病机制十分复杂，可能与下列因素有关 年龄老化 ：黑质DA神经元、纹状体DA，随年龄增长逐年减少。 环境因素 ：有机磷农药中毒、一氧化
11、碳中毒、除草剂、鱼腾酮中毒、重金属。 遗传因素：约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传。,继发性帕金森综合征 继发于脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等疾病，造成与PD类似的临床表现和病理改变。 帕金森叠加征 有PD样临床表现，伴有眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩等症状。,病 理,主要病理改变是黑质DA能神经元变性、缺失。 DA与ACh是纹状体中两种重要的神经递质，功能相互拮抗、维持平衡。 黑质纹状体DA能神经元变性- 纹状体内DA减少，Ach相对增加肌张力增高，运动减少，震颤。,二、临床表现,多在60岁后发病，男多于女 起病隐袭，缓
12、慢进展，逐渐加剧 以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常为主要症状,1、震颤 早期：表现为静止性震颤，拇指与食指呈“搓丸样”动作，节律46/S，安静时出现，随运动而减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。 症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%) 晚期：可出现动作性震颤,2、肌强直 铅管样强直：表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管 齿轮样强直：若伴震颤，检查感觉检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮 折刀样强直：被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱，只累及部分肌群(屈肌或伸肌),3、运动迟缓 起床、翻身、步行、变换方向
13、等运动迟缓 表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈“面具脸”，流涎、言语减少，语音低沉、单调 手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住 随意动作减少，始动困难 “写字过小症”,4、姿势步态异常,站-屈曲体姿 行-步态异常（小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失）、“慌张步态” 转弯-平衡障碍（转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动）,5、其他症状,顽固性便秘、大量出汗、皮脂溢出增多、动眼危象、嗅觉减退或消失、痴呆等。,三、辅助检查,DNA印迹技术、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变 高效液相色谱(HPLC)检测脑脊液、尿中HVA降低,四、治疗要点,原理：恢复纹状体DA与ACh
14、递质系统平衡。 药物治疗 1、抗胆碱能药物 安坦：12mg，3次/d口服 震颤明显、年龄较轻患者 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用,2、多巴胺替代疗法 机制：补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物-“金标准” 作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效 药物： 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭 左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁,治疗原则 从小剂量开始，缓慢递增剂量；剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物；饭前或后1小时服用 副作用 消化道症状
15、，体位性低血压，心律失常， 幻觉、焦虑、错乱，剂未现象，开-关现象和异动症等并发症。,左旋多巴与药物引起的并发症,药效,并发症,病程,5 10年,剂末现象,开关现象,异动症,僵住现象,认知功能障碍,3、多巴胺受体激动剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 药物：吡贝地儿、金刚烷胺 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。 副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。,手术治疗,苍白球或丘脑毁损术 脑深部电刺激术 细胞移植术 基因治疗,五、护理诊断,运动障碍：与震
16、颤、肌肉僵硬及协调功能不良有关。 营养摄取不足：与吞咽能力降低、协调功能丧失有关。 有外伤的危险 焦虑：与运动障碍、身体形象改变有关 尿潴留：与排尿肌肉无力有关 便秘：与药物不良反应、缺乏运动有关,六、护理措施,1、加强肢体功能锻炼 早期主动进行肢体功能锻炼：慢跑、爬山、做操、太极拳 晚期进行被动肢体活动和肌肉、关节的按摩：关节活动范围训练、松弛训练 运动时，防止意外受伤,帕金森病患者的康复治疗,2、注意膳食和营养 营养丰富、易吞咽、消化 可适当摄取优质蛋白质（4050g/d），睡前一杯牛奶或酸奶 多吃谷类和新鲜瓜果蔬菜 尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏 每天喝6至8杯水，戒烟酒,3、生活中的指导
17、和帮助 衣服较宽大；尽量减少扣子，可选用拉链、按扣或自粘胶等；布料最好选用全棉，便于吸汗 无法进食者，应协助患者进食,3、注意安全防护防止外伤 家居布置要方便合理、减少障碍，处处为患者行动方便着想，要特别注意患者的看护。 鞋：平底的皮鞋和布鞋，防滑性比较好；不要穿拖鞋、系带鞋,床和椅子 带扶手的高脚椅子 床不宜太高或太低，方便起卧 中晚期患者的床上安置固定的架子，上有悬带下垂，方便患者借助吊带坐起 床的侧方绑一根宽带子，晚间可以借助手的力量独自翻身 床头灯的开关设在顺手的地方,浴 室,浴缸内或淋浴地板上铺一层防滑的橡胶垫 浴缸处设有安全扶手便于抓扶 浴室内安放固定的高脚凳，方便坐着洗澡和穿脱衣
18、服 提高便桶高度、设置扶手便于坐下和站起,防止跌倒,夜间起床必需保证光线足够 睡在带厕所的卧室，或床旁放置便盆 室内地面平坦，减少台阶 助行器,5、心理护理 6、加强基础护理 协助进食：取坐位、半坐位，速度、温度适宜 摆放体位：取舒适体位、协助改变姿势 皮肤保护：注意皮肤护理、防止压疮 预防并发症：预防感冒、压疮、骨关节炎、吸入性肺炎的发生 病情观察：药物的效果和不良反应 健康教育：积极参加社交活动,第四节 骨关节炎的护理,骨关节炎：是以人体可活动关节发生软骨退行性变、关节边缘骨赘形成、关节畸形及软骨下骨硬化为主要特征的慢性退行性关节疾病。又称老年性关节炎、肥大性关节炎、骨关节病等。 是老年人
19、丧失劳动和行动能力的原因,好发部位,常累及手的小关节和膝、髋、踝等负重关节,流行病学,本病随年龄的增大发病率也随之上升，65岁以上的老年人患病率达68。 高龄男性髋关节受累多于女性，手骨性关节炎则以女性多见。,一、病因与发病机制,是多种因素引起关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解过程失去平衡。 病因 原发性骨关节炎 继发性骨关节炎,遗传因素、生理性老化、肥胖、性激素、吸烟、体力劳动者等,关节先天性畸形、关节创伤、关节面的后天性不平衡及糖尿病等其他疾病,发病机制 软骨代谢异常：软骨表层细胞损伤后，基底细胞增生 酶对软骨基质的降解作用：滑膜炎时，酸性磷酸酶及颗粒分解酶增加，损害软骨 水分的
20、丧失：随年龄的增长，水分减少，软骨容易受损 营养不足：影响软骨细胞增殖，软弱、退变 自身免疫反应,二、护理评估, 健康史 体重，职业，关节扭伤、脱位史 遗传史，类风湿关节炎等疾病史、用药史 有无疼痛、肿胀及晨僵，疼痛的起因、性质、持续时间,临床表现 1、症状 起病缓慢、症状逐渐加重 疼痛：最主要的症状 开始表现为关节酸痛、钝痛或刺痛，程度较轻，多出现于活动或劳累后，休息后可减轻或缓解 随着病情进展，疼痛程度加重，最后休息时也可出现疼痛 晚期骨赘形成刺激骨膜时，疼痛加剧、活动受限 可在季节突变时加重,关节僵硬：可与疼痛程度不符 关节活动不灵活，特别在久坐或清晨起床后关节有僵硬感，不能立即活动，要
21、经过一定时间后才感到舒服 时间较短暂，一般不超过30分钟 但到疾病晚期，关节不能活动将是永久的,关节肿胀、畸形 膝关节肿胀多见，因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，严重者可见关节畸形、半脱位等 当关节内有小的游离骨片时，可引起关节内卡压现象。表现为关节疼痛、活动时有响声和不能屈伸。膝关节卡压易使老人摔倒,乏力和失用 各关节可因骨赘、软骨退变、关节周围肌肉痉挛及关节破坏而导致活动受限 颈椎骨性关节炎脊髓受压时，可引起肢体无力和麻痹。 椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视、构音或吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失或突然跌倒 腰椎骨性关节炎腰椎管狭窄时，可引起下肢间歇性跛行，也可出现大小便失禁,2、体征
22、压痛 骨摩擦音和骨摩擦感 活动受限,实验室及其他检查 X线平片 典型表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内游离骨片。 CT 用于椎间盘病的检查，效果明显优于X线 MRI 不但能发现早期的软骨病变，而且能观察到半月板、韧带等关节结构的异常,心理社会状况 骨性关节炎主要表现为反复或持续的关节疼痛、功能障碍和关节变形，给老年人的日常生活及心理健康带来很大的危害。疾病的迁延不愈使老人对治疗失去信心，产生消极悲观的情绪。,三、治疗要点,非手术治疗 适于早期骨性关节炎患者 物理治疗：热敷、理疗、关节及肌肉的运动练习。 局部制动治疗：避免从事可诱发疼痛的工作或活动，如长期站
23、立等，少作下蹲动作。,药物治疗 改善症状的药物：扑热息痛、非甾体类消炎药物（阿司匹林）、吡罗昔康、双氯芬酸、美罗昔康等。 口服软骨保护剂：延缓软骨退变和改善软骨及关节功能，日前临床常用药物有维骨力 糖皮质激素：可进行关节穿刺，抽出积液，关节内注入少量的皮质激素，以利消炎、消肿。 粘弹性补充疗法：还可于关节内注入透明质酸盐溶液、置换关节内的炎性滑液。,手术治疗 关节腔冲洗或关节镜下清理术 截骨术 人工关节置换术,四、护理诊断,疼痛：与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关 躯体活动障碍：与关节疼痛、畸形或肢体活动困难有关 生活自理缺陷：与疾病引起的活动障碍、吞咽困难等有关 有受伤的危险：与
24、关节活动受限有关 知识缺乏：缺乏疾病及自我照护知识,六、主要护理措施,1、心理护理 主动热情地迎接患者，向患者讲解疾病发生的原因、机制、治疗方案及预后情况；介绍病友康复情况、康复锻炼的知识，增强患者战胜疾病的信心。,2、疼痛护理 评估疼痛的程度、性质、持续时间等 卧床休息，采用舒适体位，并维持关节功能位置。 减轻关节的负重，可手扶手杖、助行器站立或行走。 对疼痛部位进行湿热敷、局部按摩，或遵医嘱使用止痛药。,3、饮食指导 合理膳食，减少高脂肪、高糖食物的摄入，多食含维生素、蛋白质、钙丰富的食物。 4、用药指导 遵医嘱用药，观察药物的疗效和不良反应。,5、安全护理 生活物品放在患者便于取用的地方
25、 门及过道的宽度须能容许轮椅等辅助器通过 室内地板避免有高低落差的情形，地板材质应以防滑为重点 过道、楼梯、厕所、浴缸外缘都应加装扶手 床的高度应保证双脚能着地,6、健康教育 提供安全舒适的生活环境，选择合适的鞋子 尽量应用大关节而少用小关节。如用屈膝屈髋下蹲代替弯腰和弓背；用双脚移动带动身体转动代替突然扭转腰部。 选用有靠背扶手的高脚椅就坐，且膝髋关节成直角；枕头高度不超过15cm，保证肩、颈和头同时枕于枕上。 注意防潮保暖，防止关节受凉受寒，多做关节部位的热敷、按摩。 避免关节的过度劳累，如长期站立等，减少爬山、骑车等剧烈活动，少做下蹲、弯腰动作。 肥胖患者适当减肥。,7、功能锻炼 制定个体化的锻炼计划 在患者能承受的范围内进行一定的关节活动，维持关节功能 可选择游泳、散步、脚踏车、直腿抬高训练等活动；膝关节炎者应避免爬楼梯、登山、太极拳等活动。 锻炼应适可而止、避免过量、循序渐进 进行康复功能训练,如髋关节活动度、肌力训练，膝关节活动度、肌力训练等。,再见,