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1、创伤和战伤 Trauma and Military injury 前言 创伤死亡调查： 美国 20世纪20年代 第7位 60年代 第4位 35以下人群 第1位 中国 1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 全世界创伤致死 100余万人/年 伤 数千万人/年 中国 死 10余万人/年 伤 数百万人/年 第一节 创伤和战伤概论 一 概念和分类 （一） 概念 创伤（trauma） 广义机械、物理、化学、生物等因 素造成的机体损伤。 狭义机械性致伤因素作用于机体所 造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。 战伤（war wound）战斗中由武器直 接或 间接造成的损伤以及因战斗或战争环
2、境 造成的机体损伤。 一 概念和分类 （二）分类 1、按致伤因素分类 2、按受伤部位和组织器官分类 3、按受伤后皮肤完整性分类 4、按伤情轻重分类 5、战伤的特殊分类 按致伤因素分类 刃器伤 钝器伤 冲击伤 挤压伤 烧伤、冷伤 火器伤 爆震伤 毒剂伤 核放射伤 复合伤 按受伤部位和组织器官分类 部位（系统）：颅脑损伤 颈部损伤 胸部 损伤 腹部损伤等 组织器官：脑挫裂伤 气管损伤 肋骨骨折 肝破裂等 按受伤后皮肤完整性分类 （1）开放性：擦伤（abrasion）、撕裂伤 (laceration) 、切割伤、砍伤、刺伤等 伤道类型：贯通伤 盲管伤 切线伤 反跳伤等。 （2）闭合性：挫伤(cont
3、usion) 扭伤 (sprain) 挤压伤(crush injury) 震荡伤(concussion) 关 节脱位 闭合性骨折 闭合性内脏损伤等。 按伤情轻重分类 一般分类：轻 中 重 各专科有不同的分类方法及原则 战伤的特殊分类 一般分类：伤类 伤部 伤型 伤势等 伤式分类：大出血 窒息 休克 昏迷 骨 折 气胸 截肢 抽搐等。 收容分类 ： 救治分类 后送分类 伤标：红重伤 白骨折 蓝放 射损伤 黑传染病 黄化学毒剂 分类牌：主要用于救治分类和后送分类 二 病理 （一）局部反应 （二）全身反应 （三）组织修复和创伤愈合 （四）创伤并发症 二 病理 （一）局部反应创伤性炎症 组织细胞损害
4、创伤 出血、伤口污染 炎性介质、细胞因子释放 细菌侵入 血管通透性增加 充血、渗出 炎症反应 中性、吞噬细胞 清除细菌、异物、坏死组织 纤维蛋白渗出 充填裂隙、促进修复。 休克 反应强烈、渗出过多 水肿 代谢变化 二 病理 （二）全身反应 1、神经内分泌的变化 2、代谢变化 3、免疫系统变化 ACTH 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 ADH 水钠 吸收 GH 尿量 交感神经-肾上腺髓质轴 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 排K+ H+, 保 Na+ 1、神经内分泌的变化 创 伤 疼痛 紧张 失血 失液 2、代谢变化 （1）基础代谢率增高，能量消耗增加， 糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增 加
5、 高血糖、高乳酸血症、血中游离 脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加， 负氮平衡。 （2）水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡 失调 3、免疫系统变化 创伤 1、免疫抑制因子 2、免疫抑制细胞 3、神经-内分泌- 免疫功能网络紊乱 吞噬细胞 淋巴细胞 细胞因子 功能下降 对感染的易感性 增加 二 病理 （三）组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式：由伤后增生 的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连 接或替代损伤后的缺损组织。 理想修复：组织缺损完全由原来性 质的细胞来修复，恢复原有的结构和功 能。 1、组织修复的基本过程 （1）炎症期伤后立即发生，持续35 天 血管和细胞反应;免疫应答;血液凝固和 纤维蛋白溶
6、解.目的是清除损伤后坏死组织 及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠 定基础。 1、组织修复的基本过程 （2）再/增生期组织再生、分化和肉芽组织生 成，约46周。 成纤维细胞 创伤 局部炎症 内皮细胞 组织基质（胶原） 肉芽组织 新生血管 2448h 增值、分化 迁移 合成、分泌 脱离基膜 1、组织修复的基本过程 (3)塑性期通过各种介质、酶的作用和 运动应力作用，调整修复组织，进一步改 构和重建，以适应生理功能。 胶原纤维交联增加、强度增大； 多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降 解； 过度丰富的毛细血管网消退； 伤口的粘蛋白及水分减少等。 2、创伤愈合的基本类型 （1）一期愈合组织修复以原来性质的
7、细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感 染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复快 ，结构和功能达到或接近正常组织。 （2）二期愈合以纤维组织修复为主， 疤痕较大，不同程度地影响结构和功能。 3、影响创伤愈合的因素 （1）感染最常见。损害细胞和基质。 （2）损伤重、坏死组织多或有异物存留。 （3）局部血运障碍：局部血管直接受损； 伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应 用过久；休克；原发血管病（静脉曲张 ，脉管炎等）。 （4）局部处理不当：制动不妥、清创不利等 。 （5）全身因素：营养不良；大量使用细 胞增生抑制剂；免疫功能低下；全身性 严重疾病。 （四）创伤并发症 1、感染：伤口污染；免疫功能下降；
8、肠原性感染。 2、休克：失血性休克、感染性休克。 3、脂肪栓塞综合征：可见于严重的长管骨 折。主要病变部位是肺。 4、应激性溃疡。 5、凝血功能障碍。 6、器官功能障碍：ARF ARDS等严重 内脏并发症；心脏、肝功能损害； 具体部位及器官并发症。 第二节 创伤的诊断和治疗 一 创伤的诊断 （一）受伤史对了解损伤机制和估计 伤情及演变有重要价值。 1、受伤情况：致伤原因（类型、性质、程 度）；时间、地点（受伤环境）；暴力 大小、着力部位、作用方式（直接或间 接）、作用持续时间；受伤姿势等。 2、伤后表现及演变过程 不同部位的创伤有不同的表现，相同 部位的创伤表现也不尽相同；了解病情的 演变可有
9、助于判断伤情性质及轻重；不要 忽视伤后处理情况。 伤口及出血：估计失血量、口渴等。 头部损伤：意识状态、昏迷时间、肢 体运动情况等。 胸部损伤：呼吸情况、胸痛、咳嗽等 。 3、伤前情况既往史 相关疾病：高血压、出血史、慢性消耗性 疾病、陈旧骨折等； 长期应用皮质激素、细胞毒性药物史等； 饮酒； 手术史； 药物过敏史； 输血史。 （二）体格检查 分清轻重缓急，急、危、重者先 积极抢救，并在急救中逐渐检查。 （二）体格检查 1、首先观察生命体征及面容、意识、体位 等，特别注意有无窒息、休克、大出血 等，然后进行全身情况检查。 2、根据受伤史及突出体症，详细检查局部 。 3、开放性损伤伤口的大小、形
10、状、深 浅、出血情况、有无污染及异物、创道 位置、有无液体或气体溢出等； 有的损伤检查需在手术室进行。 （三）辅助检查 有的放矢 1、实验室检查： 血常规、尿常规、血生化检查等； 2、穿刺和导管检查： 导尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿 、CVP监测等； 3、影像学检查： X线平片、CT 、B超、 MRI 、DSA （四）创伤检查的注意事项 1、危重情况（窒息、休克、大出血、心搏 骤停等）应立即抢救，再进行检查。 2、检查步骤应尽量简捷，动作谨慎、轻巧 ，与询问病史同时进行。 3、不要遗漏比较隐蔽的损伤。 4、不可忽视异常安静的病人。 5、一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处 理过程中密切观察，争
11、取尽早确诊。 二 创伤的处理 （一）急救 目的：挽救生命。 原则：在处理复杂伤情时，应首先解除危及 伤员生命的情况，使伤情得到初步控制， 然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情 ，为转送和后续确定性治疗创造条件。 （一）急救 必须优先抢救的急症： 心跳、呼吸骤停 窒息 活动性大出血 张力性气胸 休克 内脏脱出 脑疝等 （一）急救 重视 住院前创伤救治 急症室抢救 1、复苏心肺复苏、脑复苏 2、通气（1）解除气道梗阻 （2）维持呼吸道通畅 （3）保障换气功能 3、止血指压、加压包扎、填塞、止 血带、钳夹等。 常用急救技术 常用急救技术 4、包扎保护伤口、减少污染、压迫止 血、固定骨折及关节脱位、固
12、定敷料等。 5、固定制动，减轻疼痛，避免骨折端 损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运 。 6、搬运利于进一步诊断和治疗，防止 重复搬运及再损伤。 （二）创伤的进一步救治 1、判断伤情： （1）第一类：致命性创伤（如大出血、开放 性或张力性气胸、窒息等）紧急复苏、 立即手术。 （2）第二类：生命体征基本平稳，（不会立 即危及生命的刺伤，胸、肾、脊柱损伤， 大骨折，颅内血肿等。）完成必要的术 前检查及准备，及时手术。 1、判断伤情 （3）第三类：潜在性损伤，诊断尚不十分 清楚，生命体征及一般情况尚好，在非 手术治疗的同时密切观察病情，进一步 检查，做好手术准备，必要时手术。 （二）创伤的进一步救治
13、 2、呼吸支持：维持呼吸道通畅，保障 呼吸功能（通气、换气）。 3、循环支持：积极抗休克（止血、输 血、输液等），维持心脏功能。 创伤救治的基本措施 “A.B.C支持” （二）创伤的进一步救治 4、镇静、止痛和心理治疗 5、防治感染：及时正确的清创和换药 ；严格无菌操作；应用有效抗生素 。 6、密切观察、及时处理 7、支持治疗：维持水、电平衡；保 护重要脏器功能；选用合适营养。 （三） 急救程序 原则：先救命、后治伤 1、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况， 认真检查伤部，迅速评估伤情； 2、迅速处理危及生命的情况； 3、重点询问病史，仔细检查、分析病情； 4、进行必要的诊断性穿刺或辅助检查；
14、 5、确定治疗方案。 （四）批量伤员的救治 积极 迅速 沉着 有序 有力 有效 （五）闭合性创伤的治疗 1、浅部软组织损伤 2、闭合骨折、脱位 3、器官的闭合性损伤 （六）开放性创伤的处理 1、原则： 及时清创、变污染伤口为清洁伤口 ，改善局部组织修复的条件，使伤口边 缘对合或接近，促使伤口早日愈合。 （六）开放性创伤的处理 2、创伤伤口分类及处理原则： （1）清洁伤口：无菌伤口缝合。 （2）污染伤口：有细菌沾染但尚未构成感 染的伤口清创缝合 一般伤口8小时头颈部伤口12小时 胃肠道及肺部手术切口。 （3）感染伤口：伤口有化脓或受伤时间距清创时 间过长扩创、引流、换药等。 （六）开放性创伤的处理 3、异物的处理尽量取出 （1）伤口浅、暴露的异物取出 （2）伴有感染者取出 （3）伤口已闭酌情定位取出，注意防 止破伤风。 （4）数量多、位置深而散、特除部位的异 物权衡利弊决定取否 （七）康复治疗 物理治疗 功能练习