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1、基本概念 v深静脉血栓 深静脉血栓是指股静脉以远、股静脉、髂静脉、子宫静脉、前列腺 静脉、耻骨静脉、肾静脉、下腔静脉等的血栓形成（血凝块）。 v肺动脉栓塞 肺动脉栓塞(Pulmonary embolism PE)为内源性或外源性栓子堵塞肺 动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。 v肺梗塞 肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。 深静脉血栓的发病率 v发生率：0.1% v年轻人：0.01% v 60岁：1.0% v在心血管疾病中，VDP/PE发病率仅次 于冠心病和高血压，居第三位； vPE的病死率为10%，占全部疾病死亡 原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗 死。 发 病 率 与 死
2、亡 率 v美国 DVT 200万人/年。 PE约65万人/年 v直接死亡5万人，间接死亡20余万 不经治疗者死亡率20%30 诊断明确并经过治疗者死亡率降至28。 -Chest,1999,116:903-908 . v英国 非死性肺栓塞事件4万例/年 致死的住院患者约2万人/年。 v我国尚无该病的全国性流行病学资料， 1990年华东四省一市流调资料：DVT 8.72%,推测全国又DVT患者3000万。 临 床 诊 断 率 v肺动脉栓塞的诊断是临床医师面临的严峻 挑战。 v超诊（overdiagnosed）的问题 生前诊断的肺动脉栓塞63%死后尸解未 能得到 证实。 v漏诊和误诊的问题 漏诊率和
3、误诊率高居各类疾病之首。 平均误诊率70%。 我国北京阜外心血管病医院误诊率79% 。 德国通过尸解证实近50年平均误诊率为 60%（50年代为63%、80年代为64%）。 肺 栓 塞 的 病 因 v90%来源于下肢、盆腔及腹腔深静脉 （下腔静脉、耻骨静脉、股静脉、前列腺 静脉、子宫静脉）血栓。 v10%来源于上腔静脉、右侧心腔、存 在左向右分流的先心病。 1856年Virchow描述的血栓形成三要素 深 静 脉 血 栓 的 机 制 v血管壁损伤 炎症 退形性变 外伤 变态反应 v血液成分改变 血液浓缩 红细胞增多症 血小板增多症 血小板集聚性 增强如感染、肿瘤等 高凝血症 避孕药 v血流缓慢
4、 缺乏活动 静脉曲张 肥胖 麻痹 术后 骨折 妊娠 高龄 心衰 深 静 脉 血 栓 的 现 代 认 识 v遗传倾向 原发性高凝状态 v与血栓相关的高凝状态 V因子突变 S蛋白缺陷 抗纤维蛋白酶III缺乏 v促进静脉血栓形成的因素： 促发因素 手术缺少活动创伤 / 肥胖 / 口服避孕药妊娠产后 / 中风脊髓损伤 / 中心静脉导管留置 等 深 静 脉 血 栓 的 表 现 v仅有10的病人有相关症状 主要症状 v首发症状：腓肠肌中沿深静脉走行区疼痛； v继随症状：向膝窝及内收管直至腹股沟延伸 的疼痛、下肢深部的沉重感、牵引痛、痉挛性 痛； v最后症状：下肢的特征性淤血性水肿。 有诊断意义的体征 vM
5、eyer压痛点 vHoman征 vPayr征 vLowenberg征 深 静 脉 血 栓 发 生 肺 栓 塞 的 机 会 v骨盆静脉血栓2/3 v股静脉血栓约1/2 v股静脉以远深静脉1/4-1/3 肺 栓 塞 的 病 理 生 理 v血流动力学改变 肺动脉堵塞的程度 v肺动脉床阻塞2530%肺动脉平均压（MPAP） 轻度升高 v肺动脉床阻塞3040%MPAPD达30mmHg v肺动脉床阻塞4050%MPAP达40mmHg v肺动脉床阻塞5070%持续的肺动脉高压 v肺动脉床阻塞80%猝死 v呼吸生理改变 血小板激活所释放的5-羟色胺、缓激肽、组织 胺等支气管和肺动脉痉挛 通气/血流（V/Q）比
6、例失调 表面活性物质减少肺萎陷 肺动脉压升高动静脉短路 肺 动 脉 栓 塞 的 后 果 v肺动脉栓塞的后果取决于 肺动脉阻塞的程度 支气管痉挛的程度 栓塞前心肺功能状态 患者的年龄及全身健康状况 肺 动 脉 栓 塞 的 症 状 v三种不同的征候群： 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉的 远端所致。表现为气短、胸痛、咯血三联症。 此型最轻。 急性不明原因的呼吸困难综合症：为更大的拴 子阻塞肺动脉所致。此型较为严重。 急性肺心病（循环虚脱型）：栓子阻断60 75肺循环所致。表现为休克、晕厥或猝死。 v 其他症状： 恐惧、心动过速、咳嗽、腿部疼痛及同时存在 深 部静脉血栓 等。 肺 动 脉 栓
7、塞 的 体 征 v低热； v紫绀； v心动过速； v颈静脉怒张； v低血压； vP2亢进、胸膜摩擦音； v有些病人可无症状及体征。 vNielsen等通过肺通气灌注显像证实：87例 PE病人中43例无症状,但静脉造影均证实 有DVT。 肺 栓 塞 的 的 辅 助 检 查 v动脉血气 低氧血症 低碳酸血症 v心电图 右束支阻滞 S1QIIITIII型 QRS电轴90或不确定 肢导低电压 II导T波倒置或VlV4T波倒置 v胸部平片 平片正常 血流减少 栓塞近端动脉增粗 肺梗死性病变 敏感性及特异性均较低 肺 栓 塞 的 的 辅 助 检 查 v超声心动图 直接征象：直接看到血栓 间接征象： v右室
8、扩张 v右室壁运动减弱 v室间隔运动异常（特异性较高） vRVLV比值增大(0.5) v肺动脉扩张 v三尖瓣返流流速增快(33.5ms) v 螺旋CT 敏感性95%；特异性97% 管腔内对称性或偏心性充盈缺损 截断性阻塞为PE的典型表现 肺 栓 塞 的 的 辅 助 检 查 vV/Q SCAN(放射性通气灌注显像) 为一安全无创及有价值的诊断方法。典型的改变为 呈肺段分布的灌注缺损。 通气灌注显像结果判断 v肺通气扫描正常,而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损, 高度怀疑 PE； v肺通气与灌注扫描均正常,可除外症状性PE； v病变部位既无通气也无血流灌注,可能为肺实质病变,不能 诊断PE(肺梗死
9、除外)； v肺通气扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病。 vD-dimer（D-二聚体）： D-dimer为纤维蛋白降解产物，血栓性疾病时升高； D-dimer500Pgl对诊断PE敏感性高(99),但特 异性差； D-dimer500Pg1可以排除PE。 Ventilation Perfusion 肺 栓 塞 的 的 辅 助 检 查 v肺动脉造影：为目前公认的诊断PE的金 指标。具有较高的敏感性及特异性。 血管腔内充盈缺损 肺动脉截断现象 某一肺区域血流减少 深静脉血栓的辅助检查 v二维超声检查：为首选方法,尤其对股、髂静脉可显 示静脉腔内的血栓回声,敏感性及特异性均较高。 v放射性核素静脉
10、造影： 碘-131纤维蛋白原显像 可检测下肢静脉新鲜血栓； 锝-99m显像 主要征象为完全或不完全性血管阻塞,继发 的侧枝循环等。 v静脉造影 是“金标准”可显示静脉阻塞的部位、 性质和程度、侧枝循环及静脉功能。 肺动脉栓塞的治疗 v急性肺栓塞的治疗 一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 介入治疗 手术治疗 v慢性肺栓塞的治疗 抗凝治疗 介入治疗 手术治疗 急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 一 般 治 疗 v监测：心电、血氧、血压、呼吸、中心静脉压 监测。 吸氧镇痛： v可给予高浓度氧气吸入。 v避免应用麻醉剂 ，因此类药物具有扩血管作用。 循环支持 v输胶体液使右房压维持在1520mmH g之间，以保
11、持最大 的右心充盈。 v血管活性药物 心功能支持 v正性肌力药物的应用： 多巴酚丁胺：是治疗急性肺栓塞右室功能不全的一线药物。 氨力农（Amrinone）： 多巴胺： v避免使用利尿剂和血管扩张剂 急 性 肺 栓 塞 的 抗 凝 治 疗 v普通肝素：静推后46小时测第一次APTT。 应根据公斤体重调整调整肝素用量。 初始剂量80U/kg负荷后,18U kg-1 h- 静滴 APTT：35S 正常对照1.2倍 80U/kg负荷后以4Ukg -1 h-1增 加输液速度 APTT：3545S 正常对照1.2 1.5倍 40U/kg负荷后以2Ukg-1.h-1增 加输液速度 APTT：4670S 正常
12、对照1.52.3倍 维持原速度不变 APTT：7190S 正常对照2.33.0倍 以2Ukg-1.h-1降低输液速度 APTT：90S 正常对照3倍 停止输液1h,然后以3U.kg-1.h-1 降低输液速度 急性肺动脉栓塞的抗凝治疗 v低分子肝素 可获得与普通肝素同样或更好的抗凝 低分子肝素半衰期长； 注射简单，不用监测APTT； 出血率及死亡率相同； 价格较普通肝素偏贵。 常用剂量：80-100 iu/Kg IH 肺动脉栓塞的抗凝治疗 v华法林： 华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗45天使 INR达治疗水平（INR达2-3）至少2天； 应在最初应用肝素3天内同时使用2-3mg/天，延
13、迟使用 可能会增加住院天数或增加再发率； INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每1周测一次； 长期治疗每4周监测INR一次； 华法林应用的时间仍有争议，一般认为应使用6个月。 急 性 肺 栓 塞 的 溶 栓 治 疗 v溶栓的适应症： 大块PE(超过2个肺叶血管)； 低血压休克； 右心功能不全 严重呼吸窘迫 v溶栓的时间窗：为症状发作后14天。 v溶栓的禁忌证： 绝对禁忌证 活动性出血、近期自发性颅内出血。 相对禁忌证 近期外科大手术、2个月内缺血性卒中 、10天内出现胃肠道出血、15天内严重创伤、不能控 制的严重高血压(SBP180mmHg,DBP110mmHg)、近 期心肺复苏、血小板
14、100 000mm3、凝血酶原活动 度50、妊娠、细菌性心内膜炎、糖尿病性出血性 视网膜病变。 v溶栓的药物：尿激酶、t-PA、链激酶。 急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 溶 栓 治 疗 v溶栓方案： 美国食品药物管理局（FDA）批准的溶栓方案: v链激酶 （ SK ） 负荷量 25万IU/30min， 维持量 10万IU/h 24小时静脉滴注；(1977年) v尿激酶(UK) 负荷量 4400U/kg/10min， 维持量 4400U/kg/h维持24小时静脉滴注； (1978年) vrt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年) 国内常用的溶栓方案为： vUK 2万IU/kg 2
15、小时静脉滴注； vrt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注 急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 介 入 治 疗 v适应症 1998年Sors提出的适应证 v急性大面积PE、 v血流动力学不稳定者、 v溶栓疗效不佳或有禁忌者、 v经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者 国内的适应证包括 v进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、 心脏骤停； v溶栓禁忌证者； v开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及 下肢静脉血栓者 v导管内溶栓 v导丝引导下导管血栓捣碎术 猪尾导管、 clot buster、 Hydrolyser导管 改良的hydrolyser v局部血栓切除术：Amplatz Thro
16、mbectom Device(ATD) v球囊血管成形术 v导管碎栓和局部溶栓的联合应用 v超声溶栓术 v电解取栓术 v负压吸引取栓术 急急 性性 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 的的 介介 入入 治治 疗疗 急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 手 术 治 疗 v肺动脉血栓摘除术： 早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉 血栓摘除术就获得了成功。 目前对于其适应证和手术时机的认识仍不 统一 主要用于伴有休克的大块PE、收缩压低于 100mmHg，中心静脉压增高、肾功能衰竭 、内科治疗失败或有溶栓禁忌证不宜内科 治疗者。 手术死亡率较高，国外一些资料报道可高 达80%。 慢性肺动脉栓塞的治疗
17、v抗凝治疗 华法令（同急性肺动脉栓塞） v介入治疗 球囊成形术 支架植入术 血管内皮祖细胞移植术 v手术治疗 肺动脉内膜剥脱术 v适应证： HYHA心功能或级者 肺血管阻力30kPa/L/S肺动脉造影显示，病变起始于肺叶动脉起始 处或近端；在支气管肺段也可以手术，但有肺血管阻塞解除不全的 可能。 v现状：全球仅例，死亡率. 肺动脉栓塞的预防 v预防深静脉血栓 运动 预防性抗凝 v低分子肝素 v戊糖 v预防肺动脉栓塞 抗凝治疗 下腔静脉滤器 肺 动 脉 栓 塞 的 预 防 v下腔静脉滤器 1967年Mobin-Uddin首先报道 安置滤器的适应证 v抗凝治疗禁忌而PE已证实； v尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的PE) ； v在高危的病人中预防使用。 安置滤器的作用 v预防PE而不是预防DVT 结 语 vPE的现状 PE为一常见的心肺疾病，发病率高； 临床漏诊、误诊率高（70-80%）； v病死率高（2030%）； 涉及面广，与各临床科室都有一定关系。 v对PE的展望 随着科技的进步，对PE的诊断技术及水平一定会逐步 提高； 临床各科医师将进一步提高对PE的认识，减少漏诊率 及误诊率将成为可能,使更多的患者得到及时的诊断； 由于治疗技术的不断改进，正确恰当治疗手段的普及 和广泛应用,将有效的降低其病死率及致残率。 谢 谢 谢谢