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1、肺癌,严重危害人类健康的疾病 发病率 高达11.85%/年的速度不断增长 2000年我国居民肺癌死亡率为19.44/10万 病程发展较快，预后较差 （70%以上的患者在发现之时已经属于无法切除的晚期 ）,非小细胞肺癌的治疗现状,制定非小细胞肺癌（NSCLC）治疗方案 主要依据：分期、患者的一般情况 大多数局部晚期或M1期患者-姑息治疗 中早期的患者-首选外科治疗,中早期肺癌患者的治疗,首选外科治疗 5年生存率 23%(60年代)/ 54%( 90年代) 1. 精确评估肿瘤范围，提高肿瘤手术的完整切除率 2. 麻醉监护技术提高，围手术期死亡率显著下降 治疗失败 主要是术后复发和转移 术后辅助性化
2、疗或放疗 术前新辅助化疗？,肺部的淋巴系统,#1 Superior mediastinal or highest mediastinal #2 Paratracheal #3 Pretracheal,retrotracheal or posterior mediastinal(#3p),anterior mediastinal(#3a) #4 Tracheobronchial #5 Subaortic or Botallos #6 Paraaortic #7 Subcarinal #8 Paraesophageal #9 Pulmonary ligament #10 Hilar #11 int
3、erlobar #12 Lobar #13 Segmental #14 Subsegmental,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,非小细胞肺癌的N因子,NSCLC患者中纵隔淋巴结转移率 20-40% N状态是一判断预后和制定进一步辅助治疗方案的重要依据 正确外科处理纵隔淋巴结非常关键,纵隔淋巴结采样术,各方报道的采样区域并不尽统一 肉眼怀疑 系统采样,系统性纵隔淋巴结清扫术,将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除 右侧肺癌 #1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12 2、4、3A、3P、7、8、9、10、11、12（200
4、9） 左侧肺癌 #2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 4、5、6、7、8、9、10、11、12 （2009）,右纵隔淋巴结的清扫,右纵隔淋巴结的清扫,左纵隔淋巴结的清扫,肺部的淋巴回流,羽田圆城 日胸 1985；44：17-24,肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察,Maassen W. Surgery 1985;1:42-53,胸骨正中切开纵隔淋巴结的清扫,主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由,有利于准确分期，更好地指导辅助治疗 1. 单凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，敏感度、特 异度分别在71%、64%，具有相当的不可靠性 2. 多区域淋巴结转移的N2在清扫组和采样组的比例不同 （多区
5、域N2与单一区域N2 预后不同的亚群） 3. 纵隔淋巴结跳跃性转移的检出率不同 4. 微小转移,不增加手术风险 理论上容易产生喉返神经损伤、失血多、手术时间长、严重破坏胸内淋巴系统以及支气管残端缺血导致支气管残端瘘等风险。 实际上无明显差异,主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由,在一定程度上提高局部控制率 1. 淋巴结清扫数量多，复发率低，无瘤生存长 2. 对于N1或单一区域N2 ，清扫降低复发 3. 微小转移的存在,主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由,提高患者的生存率 1. 在I，II，III期病例均有报道 2. 特别提及跳跃转移N2和单一区域N2 3. 特别在右肺癌（有人提出双侧清扫）,主张系统性纵
6、隔淋巴结清扫的理由,主张纵隔淋巴结采样的理由,减少创伤 治疗失败多见于远处转移而非局部复发 I期NSCLC，复发率与5年生存率无统计学差异 清扫无疑增加手术风险 综合分析，趋重避轻？,对原发病灶较小的病例，清扫不能进一步提高分期 1. 随着原发病灶直径的增大，纵隔淋巴 结的转移发生率也相应升高 2. 美国肺癌研究组建议通过淋巴结采样 予以分期,主张纵隔淋巴结采样的理由,清扫并不提高局部控制和减少远处转移,主张纵隔淋巴结采样的理由,清扫并不能提高生存率 N2状态被认为已是全身系统疾病 系统性纵隔淋巴结扫对延长生存的有效性 ？ 有关I，II，III期的报道不一,主张纵隔淋巴结采样的理由,NSCLC
7、手术2342例-pN2 462例（19.7%） 肺癌淋巴结转移发生率 右上叶：#3（59%）；#4（53%） 右中叶：#3（39%）；#7（78%） 右下叶：#3（37%）；#7（76%） 左上叶：#4（38%）；#5（69%） 左下叶：#4（25%）；#5（25%）；#7（67%） 纵隔淋巴结跳跃性转移（无肺门淋巴结转移的N2） 文献报道在16.653.8%左右 本组95/462（20.6%）-5ysr 31%/非跳跃性转移N25ysr19% 右上叶 30.1% ；右中叶 34.8% ；右下叶13.3% 左上叶 18.6% ；左下叶 13.3% 仅行肺门淋巴结清扫不符合肺癌的手术根治原则,肺
8、癌纵隔淋巴结转移的临床观察,小柳津毅 日胸 1999；52：890-4,肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察,早期肺癌（I期）的淋巴结予以微小转移的检测 普通病理检测为阴性的淋巴结-实际存在转移的阳性率并不低 132例病例 ：发生微小转移的肺门淋巴结 7例 纵隔淋巴结 29例 5年生存率-N2 55.6% N0 77.7% 须行纵隔淋巴结清扫,渡边洋宇 日胸 1999；52：895-900,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,系统性纵隔淋巴结清扫要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块切除，达到彻底切除肿瘤的目的。 中山医科大学肺癌研究中心 1989-1995年期间 随机分组法前瞻性研究,320例
9、I-IIIA期NSCLC 研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结9.49个； 对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结3.63个。,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,表1 320例I-IIIA期NSCLC不同淋巴结清扫范围的累积生存率 病期 分组 病例数 1ysr 2ysr 3ysr 4ysr 5ysr 9ysr 统计分析 I 研究组 62 91.80 88.52 86.85 83.38 81.44 74.19 long Rank 6.04 对照组 62 88.71 77.39 72.45 67.31 58.49 52.07 p=0.0140 II 研究组
10、64 77.78 69.49 59.32 53.76 47.56 39.37 long Rank 0.19 对照组 64 83.62 70.00 58.05 48.68 42.60 32.37 p=0.662 IIIA 研究组 34 71.04 57.26 39.37 35.79 28.63 24.54 long Rank0.76 对照组 34 73.53 46.57 27.94 21.73 18.11 14.79 p=0.3829,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,越是早期的肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结的清扫。 N2已成为一全身疾病状态，纵隔淋巴结的清扫的意义相对没有早期局限性的意义那么大
11、。 但在5、9年两个时点的长期生存率上，II，IIIA研究组的生存情况明显优于对照组。 对于II，IIIA NSCLC患者，肺叶或全肺切除加上肺门纵隔淋巴结清扫是首选的手术方式。,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,表2 320例NSCLC治疗后的失败模型 分组 病例数 复发数 转移数 研究组 160 4（2.5%） 29（18.1%） 对照组 160 12（7.5%） 48（30.0%）,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,肺门纵隔淋巴结清扫提高NSCLC患者外科治疗的术后生存率的另一个重要原因是减少了肺癌术后的复发、转移。,肺癌纵隔淋巴结分布为3个区 （1）上区 #1、2、3、4组 （2）主动脉区
12、 #5、6组 （3）下区 #7、8、9组 肺癌纵隔淋巴结转移范围分3个水平 L1 任一区转移 L2 任2区转移 L3 3区均有转移,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,1982-1994年 NSCLC 621例 N0期 307例 叶内N1组 55例 N1期 138例 叶外N1组83例 N2期 176例,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,叶内N1期临床特点与N0相似，而叶外N1期临床特点与局限于单一区域N2相似。,N2期 176例； 跳跃性转移53例，非跳跃性转移123例； 两组病例临床资料分布比较无显著性差异； 5年生存率 跳跃组 29%-非跳跃组 12%， P=0.
13、038,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,临床随访观察提示： N状态-评价肺癌预后的重要因子 系统性淋巴结清扫 -精确分期甚而亚组分类,系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察,系统性纵隔淋巴结清扫,有利于准确分期，以便进一步制定合理的多学科辅助治疗； 一定程度上提高局部控制率； 提高患者的生存率。,经胸骨正中切口对侧纵隔淋巴结的清扫？,少数病例总结提示有效趋势； 尚缺乏有力证据； 创伤巨大； 术前考虑为N3，目前国际上仍倾向于选择诱导化疗。,临床现状,肉眼怀疑-切除 右侧肺癌-上纵隔清扫容易 左侧肺癌-#2、3、4清扫困难，实施少 上叶肺癌-#8、9清扫，实施少 临床判断II，III期的手术病例较多，严
14、格实施前瞻随机对照研究困难 清扫概念逐步增强，既往临床资料芜杂，回顾研究统计困难,争议或分歧的因素探讨,统计学方法 回顾性研究随机对照性差，容易产生选择偏倚 和相应治疗偏倚 前瞻性随机对照研究设计严密，但仍存在偏倚 可能性 Meta-分析作为一种新的文献研究分析方法， 能系统、客观地对多个研究结果进行综合评价 和定量分析，从而提高检验统计效能,随访期不同 TNM分期标准不同 纵隔淋巴结采样或清扫的范围不同 有待统一？ Will Rogers现象 采样组存在“假性降期”的可能,争议或分歧的因素探讨,展 望,大规模 前瞻性随机对照研究 术前分期诊断手段进步 分子生物学技术在分期中的运用 Meta-分析,