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1、概 念 病因不一 发病机理不一 起病急 临床 ：血尿 蛋白尿 高 血压 浮肿 少尿 急性肾炎综合征 (Acute nephritic syndrome) 急性链球菌感染后肾炎(APSGN) 急性链球菌感染后肾小球肾炎 Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN) 西医病因及发病机理 病因：A组 溶血性链球菌 1 、定义 2、发病季节 ： 秋冬季，夏季常见 3、发病年龄： 5-10岁多见，小于两岁罕见 4、性别：男：女=2：1 概 念 不同的感染途径所致的APSG的差异 呼吸道感染皮肤感染 链球菌血清分 型 12型最常见： 1 ，3 ，
2、4， 49型最常见 2，5，47， 分布地带温带亚热带 季节冬季夏秋季 年龄多见于学龄儿童 多见于学龄前儿 童 前驱期10天左右20天左右 3、 发病机理 循环免疫复合物循环免疫复合物 原位免疫复合物原位免疫复合物 抗基底膜抗体抗基底膜抗体 自身抗体自身抗体 细胞免疫异常的参与细胞免疫异常的参与 免疫介导损伤：免疫介导损伤： 发病机制发病机制 形成形成CICCIC或或ICIC 肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应 毛细血管内增生毛细血管内增生 GBMGBM完整性受损完整性受损 GRFGRF 水、钠排出水、钠排出 尿少尿少 血容量血容量 静脉压静脉压 间质容量间质容量 循环负荷循环负荷
3、水肿水肿 高血压高血压 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 溶血性链球菌溶血性链球菌A A族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（AgAg） 5、病 理 弥漫性弥漫性 渗出性渗出性 增生性增生性 6 6、中医病因病机、中医病因病机 6、中医病因病机 病因：外感风邪、湿热、疮毒； 病位：肺脾肾，尤以肺脾为主； 病机：风、热、毒与水湿互结，致肺脾肾功能失常， 通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而为肿；热 伤下焦血络而致尿血。 疾病发展：若正不胜邪，水邪泛滥可致邪陷心肝、水 凌心肺、水毒内闭之变证。若湿热久恋，伤阴耗气 ，可致阴虚邪恋或气虚邪恋，使病程迁延；病久入 络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、 舌质紫等瘀血
4、之证。 7、 临床表现（重点） 1 1：前驱感染和一般表现：前驱感染和一般表现 2 2：典型表现：典型表现 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 少尿少尿 浮肿（部位，性质，程度）浮肿（部位，性质，程度） 高血压高血压 3 3：严重表现：严重表现 严重循环充血严重循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 水肿 血 尿 水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuriaanuria）者为少数）者为少数 年龄年龄 正常尿量正常尿量 少尿少尿 婴儿婴儿 400400500 200 500 200 幼儿幼儿 500500600 200 600 200 学龄前学龄前 6006
5、00800 300800 300 学龄儿学龄儿 8008001400 4001400 400 单位：单位：mlml 少少 尿尿 无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 以肾病综合征形式起病的急性肾炎 4 4、非典型表现、非典型表现 7、 临床表现（重点） 8、实验室检查 1、尿常规：红细胞管型是急性肾炎重要特点。 2、血沉增快。 3、ASO升高大于500U，阳性率50%80%。 4、补体C3规律性改变，起病早期明显降低，68周后 恢复。 5、 肾活检 9、诊 断 链感史链感史 临床症状临床症状 实验室依据实验室依据 10、鉴别诊断 1、肾病综合征： 二者均以浮肿及尿改变为主要特征。但肾 病以大量
6、蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高胆固醇 血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为 主，不伴低蛋白血症及高胆固醇血证（常伴少尿 、高血压），其浮肿多为紧张性 。 2、急性泌尿系感染： 约10患儿可有肉眼血尿、但多无浮 肿及血压增高，有明显发热及全身感染症 状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳 性为确诊的条件。 10、鉴别诊断 11、西医治疗 1 1、一般治疗：、一般治疗：休息休息 饮食饮食 2 2、清除残余感染灶：、清除残余感染灶：抗生素抗生素 3 3、对症治疗及重型治疗、对症治疗及重型治疗 高血压及高血压脑病的治疗：高血压及高血压脑病的治疗：利尿剂，降压剂利尿剂，降压剂 水肿及严重循环充血：水肿
7、及严重循环充血：利尿剂，减轻心脏负荷利尿剂，减轻心脏负荷 药物药物 肾功能不全的处理：肾功能不全的处理：首先利尿，如果效果不好首先利尿，如果效果不好 的话，立即进行血液透析，或者腹膜透析的话，立即进行血液透析，或者腹膜透析 一、辨证要点： 1、辨病期：急性期正盛邪实；恢复期多有湿热留恋，并 有阴虚及气虚之别。 2、辨轻重：识危候（尤其注意尿量） 二、治疗原则： 急性期-祛邪为主，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿； 恢复期-扶正兼祛邪。 应注意根据正邪的多少确定补虚与祛邪的比重。 12、中医辨证论治 12、中医辨证论治 三、证治分类 （一）急性期 1、 常证 风水相搏 辨证：早期+外感诱发+头面部
8、肿甚+表证 治法：疏风宣肺，利水消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减 湿热内侵 辨证：疮毒内归+浮肿+血尿+湿热征象 治法：清热利湿，凉血止血 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减 12、中医辨证论治 2、变证 邪陷心肝-平肝泻火，清心利水-龙胆泻肝汤合羚角钩 藤汤加减（早期）（高血压脑病 ） *血压明显增高 水凌心肺-泻肺逐水，温阳扶正-己椒苈黄丸合参附汤 加减-（早期）（急性循环充血） *水肿严重 水毒内闭-通腑降浊，解毒利尿-温胆汤合附子泻心汤 加减-（早期）（急性肾功能衰竭 ） *尿少尿闭 12、中医辨证论治 （二）恢复期 1、阴虚邪恋 辨证：镜下血尿持续不消+肾阴不足证候 治法：滋阴补
9、肾，兼清余热 方药：知柏地黄丸合二至丸加减 2、气虚邪恋 辨证：镜下血尿持续不消+肺脾气虚证候 治法：健脾化湿 方药：参苓白术散加减 12、中医辨证论治 13、病程与预后 2周：临床症状改善 4-8周： 尿常规正常 4-8月 ：Addis计数正常 多数预后良好 1、试述急性肾小球肾炎的诊断依据？ 2、急生肾小球肾炎可发生哪些变证，如何辨治？ 思考题思考题 病案分析 病案资料及临床背景病案资料及临床背景: : 患儿，男，患儿，男，8 8岁岁, ,主因颜面、全身水肿伴尿少主因颜面、全身水肿伴尿少7 7天天, ,抽搐次抽搐次 ，于，于20082008年年9 9月月1111日急诊抬送入院。日急诊抬送入
10、院。 患儿患儿7 7天前晨起发现双眼睑水肿，当时未注意，仍继续上天前晨起发现双眼睑水肿，当时未注意，仍继续上 学，逐渐发展成全身非凹陷性水肿，伴尿量减少，近学，逐渐发展成全身非凹陷性水肿，伴尿量减少，近4 45 5天发天发 现尿呈浓茶色，无尿频、尿急及尿痛，在当地给予现尿呈浓茶色，无尿频、尿急及尿痛，在当地给予“ “青霉素、青霉素、 利尿剂利尿剂” ”治疗，仍尿少，每日尿量约治疗，仍尿少，每日尿量约150ml150ml。 近近2 2天呕吐频繁天呕吐频繁 ，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，伴头痛，有时眼花，一过，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，伴头痛，有时眼花，一过 性视物模糊，入院前性视物模糊，入
11、院前1 1小时突然四肢抽搐一次，抽搐时神志尚小时突然四肢抽搐一次，抽搐时神志尚 清，约清，约1 1分钟自行缓解，起病以来精神较差，纳差，无发热及分钟自行缓解，起病以来精神较差，纳差，无发热及 咳嗽，近咳嗽，近2 2天有气促现象天有气促现象, ,无腹泻。无腹泻。 患儿一月前左下肢疖肿，给予青霉素治疗一周，已治愈，患儿一月前左下肢疖肿，给予青霉素治疗一周，已治愈， 患儿无患儿无“ “肝炎肝炎” ”、“ “结核结核” ”病史。病史。 家族也无类似病史。家族也无类似病史。 尿常规：尿常规：ProPro，RBCRBC/HP/HP， WBC3WBC35/HP5/HP，颗粒管型，颗粒管型1 12 2个个/H
12、P/HP。 血常规：血常规：Hb102g/LHb102g/L，RBC3.81012/LRBC3.81012/L， WBC10109/LWBC10109/L，N0.80N0.80，L0.20L0.20。 胸片：双肺纹理正常，心膈正常。胸片：双肺纹理正常，心膈正常。 实验室检查实验室检查 1.1.该患儿诊断、鉴别诊断及诊断依据是什么？该患儿诊断、鉴别诊断及诊断依据是什么？ 2.2.患儿应进一步做哪些检查？患儿应进一步做哪些检查？ 3.3.该患儿发病的诱因是什么？该患儿发病的诱因是什么？ 4.4.该患儿反复呕吐，可能的原因有那些？该患儿反复呕吐，可能的原因有那些？ 5.5.为何该患儿出现呼吸急促？双肺湿罗音是否有肺炎、心为何该患儿出现呼吸急促？双肺湿罗音是否有肺炎、心 衰发生的可能，如何处理？衰发生的可能，如何处理？ 6.6.该患儿尿常规出现该患儿尿常规出现ProPro，还应考虑什么诊断？如，还应考虑什么诊断？如 何鉴别？尿何鉴别？尿WBC3WBC35/HP5/HP代表尿路感染吗？代表尿路感染吗？ 7.7.该患儿治疗原则是什么？写出其治疗要点及预防措施。该患儿治疗原则是什么？写出其治疗要点及预防措施。 思考题思考题