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1、室上性快速心律失常分类,窦性快速心律失常 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速,室上性快速心律失常发病机制,冲动起源异常 原位自律性增高：不适当的窦性心动过速 异位自律性增高：某些类型房速 触发活动异常 复极过程的紊乱所致的后除极电位：多源性房速 折返机制 绝大多数室上性心动过速的机制,室上速的诊断和处理,无心电图记录的心动过速的诊断及处理 病史：心悸、是否阵发性、发作及终止、迷走神经刺激反应、晕厥、其他器质性心脏病症状 查体：器质性心脏病体征 心电图：异常节律、预激、QT间期延长、窦速、ST段异常或潜在性心脏病的证据 Holter、可携带循环记录器或埋置
2、型循环记录器 经食管或心内电生理检查,室上速的诊断和处理,有心电图记录的心动过速的诊断及处理 描记完整的(窦律下和心动过速时l2导联)心电图对心动过速诊断最重要。 对于血流动力学不稳定、需紧急电转复者，可通过除颤电极板尽可能记录下心动过速心电图。,窄QRS心动过速的鉴别诊断,QRS时限120ms 多为室上性，不排除室性 经食管导联描记P波、观察颈动脉窦按摩或腺苷反应有助于鉴别,窄QRS心动过速（QRS时限120ms）,是否规则,心电图P波,房率室率,房颤或房扑,分析RP间期,短（RPPR）,RP70ms,RP70ms,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房速,房颤
3、房速或房扑下传比例不规则 多源性房速,长（RPPR）,房速 持续性交界区折返性心动过速 非典型房室结折返性心动过速,是,否,可见,是,否,不可见,窄QRS心动过速对腺苷反应诊断程序,规则的窄QRS心动过速,静脉注射腺苷,心率无改变,逐渐减慢，后回升,突然终止,持续性房速伴短暂房室阻滞,剂量/速度不够 室速可能（分支或高位间隔起源点）,窦速 房速（自律性） 非阵发性交界区折返性心动过速,房室结折返性性心动过速 房室折返性心动过速 窦房结折返 房速（自律性）,房扑 房速,宽QRS心动过速的鉴别诊断,宽QRS心动过速首先考虑室性心动过速(室速)诊断，但也不能除外某些特殊类型的室上速； 多种心电图特征
4、有助于室速的鉴别诊断： 房室分离且室率快于房率 心室融合波 QRS宽度：右束支传导阻滞(RBBB)图形时超过014 s，左束支传导阻滞(LBBB)时超过016s（室上速经旁路前传、室上速合并束支阻滞或室上速使用I a、I c类抗心律失常药物时QRS宽度也可在014 s以上） 心动过速时QRS图形特征,宽QRS心动过速鉴别诊断程序,宽QRS心动过速（QRS时限120ms）,是否规则,规则,不规则,QRS形态与窦律相同 室上速伴束支阻滞 旁路前传型房室折返性心动过速,心肌梗死或器质性心脏病史 室速可能,1:1关系如何,是或者不明确,胸前导联QRS波形态,典型右或左束支传导阻滞 室上速,胸前导联QR
5、S 方向一致（V1-V6导联均为正向或负向） 无R/S型 R波起点到S波最低点时程100ms,右束支阻滞图形 V1导联qR、Rs、Rr 额面电轴+90至-90,左束支阻滞图形 V1导联R波时程30ms V1导联R波至S波最低点60ms V1导联呈qR或qS形,室速,房颤 房扑/房速下传不规则合并束支阻滞或旁路前传,无,心室率快于心房率,心房率快于心室率,室速,房速/房扑,迷走刺激/腺苷 （腺苷禁用于冠心病）,室上性心动过速的处理,针对其机制及伴随的血流动力学状态采取相应的急、慢性治疗措施； 宽QRS心动过速并不能以心动过速时血流动力学状况估计心动过速类型，不能明确诊断则按室速处理； 无论是心动
6、过速类型，若血流动力学不稳定，最有效的处理方法是直流电转复；,血流动力学稳定的规则心动过速急性期处理程序,血流动力学稳定的规则心动过速,窄QRS,宽QRS,室上速,经分析为室上速,迷走刺激 静注腺苷 静注维拉帕米/地尔硫卓 静注受体阻滞剂 静注普罗帕酮 静注胺碘酮,心动过速终止,是,否,室速或诊断不肯定,无器质性心脏病 左室射血分数正常 利多卡因 普罗帕酮 普鲁卡因酰胺,有器质性心脏病 左室射血分数减低 利多卡因 胺碘酮,心动过速终止,否,是,电转复,旁路前传型室上速,室上速伴束支阻滞,窦性快速心律失常,窦性心动过速 生理性窦速 不适当的窦性心动过速 窦房结折返性心动过速,生理性窦速,定义：指
7、在体力活动、情绪激动、病理生理或药理应激状况下，窦性频率超过100次/min； 病因：发热、低血容量或贫血、药物(如咖啡、酒精、尼古丁舒喘灵、氨茶碱、阿托品、儿茶酚胺)、毒品(如苯异丙胺、丁卡因、迷幻剂、大麻)、抗癌治疗(特别是蒽环类抗生素如阿霉素、柔红霉素)、甲亢、嗜铬细胞瘤等； 诊断：窦性节律、频率100次/min； 治疗：病因治疗、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；,不适当的窦速,指无明确的生理、病理诱因，静息状态时窦性心率加快。 机制：(1)窦房结自律性增加；(2)窦房结自主神经调节异常，交感张力过度增加而副交感张力减弱。 诊断：窦性节律、心动过速、除外继发性原因； 治疗：主要取决于有
8、无症状，心动过速致心肌病的可能性很小。,不适当的窦速治疗建议,窦房结折返性心动过速,由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，呈阵发性，其P波形态和窦性P波相同或相似，通常可以被一个房性早搏突然诱发或终止。 诊断：(1)心动过速和相关症状呈阵发性；(2)P波形态和窦性P波相同；(3)心内心房激动顺序和窦性心律时相同；(4)房性早搏刺激可诱发和(或)终止心动过速；(5)刺激迷走神经或腺苷可终止发作；(6)心律失常的诱发与房内或房室结传导时间无关。 治疗：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛、射频消融。,房室结折返性心动过速,折返环位于房室交界区，由房室结自身
9、和结周心房肌构成的功能相互独立的快径路和慢径路组成。 慢-快型AVNRT：P波多位于QRS波群中或紧随QRS波群之后(RP间期70 ms；,房室结折返性心动过速的治疗,药物治疗：用于反复发作而不愿行射频消融者； 一线药物：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄； 二线药物：类（氟卡尼、普罗帕酮）、类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特）抗心律失常药物 导管消融治疗 反复发作、药物治疗效果差者； 消融相关房室传导阻滞风险；,交界性心动过速,局灶性交界性心动过速 起源于房室结或希氏束，心房及心室均不参与。 心电图特征为：心率在110250次/min，窄QRS或典型的束支传导阻滞图形；常常存在房室分离，但
10、也可看到1：1逆传的现象。 电生理检查显示每次心室除极前均有希氏束波(H波)。 非常少见，带有原发或先天的性质，心脏结构多正常或有先天性心脏结构异常，如房缺或室缺； 症状明显，心动过速发作无休止时可能出现心衰；,交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速 高位交界区自律性增高或者是触发机制，有典型的“温醒”及“降温”现象(心动过速发作时逐步加快，终止时逐步减慢)，不能被起搏终止； 频率较局灶性交界性心动过速慢，常常有1：1的房室关系，在某些情况下可能见到房室结前传的文氏现象 可能提示存在严重的病理状态（洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、心脏手术之后、慢性阻塞性肺病伴低氧血症、心肌炎）,局灶性或非阵发性
11、交界性心动过速的治疗建议,房室折返性心动过速,典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道，通常显示为快的、非递减传导，具有前向或逆向传导性能或兼而有之。 “隐匿性”旁路：只具有逆向传导功能； “显性”旁路：具有前向传导功能； 显性旁路在心电图上表现为有预激图形； 当同时有预激图形和快速心律失常时，则可诊断为预激综合征。,预激患者的猝死风险及危险分层,约13的预激患者合并房颤，如果旁路的前向不应期短，心室率可以极快，从而导致室颤； 在3至10年的随诊中，预激患者的心性猝死发生率为0.15 0.39； 高危状态：(1)在自发或诱发的房颤中心室率过快，RR间期250 ms；(2)有心动过速病史；(3)
12、存在多条旁路；(4)合并Ebstein畸形。 间歇性预激说明旁路具较长的不应期，不易发生室颤 应用普鲁卡因胺后预激消失，也可能属低危险患者,房室旁路折返性心动过速的急性期处理,禁用单纯抑制房室结传导功能的药物 洋地黄、钙拮抗剂、受体阻滞剂、腺苷 宜选用可抑制旁路传导作用的药物 类（氟卡尼或普鲁卡因酰胺等）、类（依布利特等）,旁路参与的心律失常远期治疗建议,无症状旁路患者的处理,对于高风险职业的患者则必须予以消融治疗，这项推荐不应受电生理检查结果而改变。 电生理检查对无症状的预激患者预测阳性事件的指标为：(1)诱发AVRT或房颤，(2)检出多条旁路。,局灶性房性心动过速,起源于心房的某一局灶部位
13、的规律性的心动过速，心房率通常在100250次/min，很少达到300次/min 短阵性和阵发持续性房速多见，一般为良性过程，但如呈无休止性房速可以导致心律失常性心肌病 心电图：常表现为长R-P心动过速，即P 波一般位于心动过速周长的后半段，但P 波常常由于落在前一个QRS波的T波上而变得不易识别；如出现房速伴AVB，则可以排除AVRT、AVNRT；P 波之间多有等电位线，可以与房扑鉴别，但即使房速时的心电图有清晰P 波和等电位线也不能完全排除大折返性房速，尤其当存在复杂的器质性心脏病和(或)有先心病外科手术史时,局灶性房速的治疗建议,多源性房性心动过速,不规律的房速，P波形态多变(三种或三种
14、以上)、频率不一、节律不整，不易与房扑鉴别； 最常见原因是肺部疾病，其次是代谢或电解质紊乱和洋地黄过量； 治疗一般针对原发的肺部疾病和(或)纠正电解质紊乱，抗心律失常药物很少有效，部分病例钙拮抗剂有效； 由于多存在严重的肺部疾病，因此通常禁忌使用受体阻滞剂； 电复律、抗心律失常药物或导管消融治疗等均无效,心房扑动,峡部依赖性房扑 系折返所致。因这些折返环通常占领了心房的大部分区域，故称之为“大折返”。下腔静脉至三尖瓣环间的峡部(简称峡部)常为典型房扑折返环的关键部位 非峡部依赖性房扑 多数与心房瘢痕有关,房扑的急性期治疗,房扑的远期治疗建议,房扑的抗凝治疗,有关房颤的抗凝治疗指南也适用于预防房
15、扑的血栓栓塞并发症。 只有在下列情况下才考虑心律转复(包括电复律、药物复律或导管消融)：患者抗凝治疗达标(INR值为2.0-3.0)、房扑持续时间少于48小时或经食管超声未发现心房血栓。,特殊情况下的室上性心律失常,妊娠并发室上性心律失常 由于缺乏妊娠妇女中的对照研究，所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿有一定的毒性，应尽可能避免使用，尤其在妊娠前3个月内。 对于已怀孕而药物治疗无效或难以耐受发作症状的患者，必要时也可在妊娠中期(第46个月)作导管消融治疗。 迷走刺激方法、静脉腺苷治疗通常是安全的 直流电复律在妊娠各阶段都是安全的，必要时可应用 地高辛或受体阻滞剂为一线预防用药，但后者最好不要在前3个月内使用,妊娠时室上速的治疗建议,成人先心病合并室上速的治疗建议,谢谢！,