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1、,主要内容,病例提示 医疗服务与药物警戒重要性 了解重点监测人群、重点监测药物、药物不良相互作用 心血管需要交代的药物,姓名：李XX 女 82岁 主诉: 突发头迷、头晕 10分钟 10分钟前门诊取药途中突发头晕, 头迷 伴一过性意识不清,大便失禁，持续约20秒。 时测血压140/80mmHg, 即时血糖8.5mmol/l,心电图未见异常.入院日期：2008-11-11,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,冠心病20年，2005年于北京阜外医院行冠脉搭桥术. 高血压病史40年, 最高达200/70mmHg, 服代文及安博诺，血压控制在160/80mmHg。 慢性胃炎5年, 偶服中药治疗。 近日服用拜
2、阿斯匹林,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,既往史,T:36, 血压140/80mmHg,心率:72次/min,呼吸:18次/min。 意识清楚, 查体合作,周身浅表淋巴结未触及。双睑结膜苍白,咽赤,颈部正中可见1.52cm 紫红色淤斑。 双肺呼吸音清, 心律规整,各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平软,全腹无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,入院查体,冠心病 冠状动脉搭桥术后 高血压病3级 慢性胃炎 贫血待查 晕厥,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,入院初步诊断,入院次日（2008-11-12）上午9：00查房时发现颈部淤斑扩大1.54.5cm
3、,考虑: 1.既往有冠心病、冠状动脉架桥术后，长期服用抗凝药物，抗凝药物能否引起出血？故停用拜阿斯匹林。 2.入院前晕厥抢救过程中有无碰伤? 3.患者1天前咽部疼痛,自己有无挤压?,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,出血倾向问题,药物警戒一出血倾向,12日下午4点查房：患者自觉颈部肿胀，声音嘶哑。 查体：颈部淤斑进行性扩展至胸锁乳头肌。,急诊颈部超声：甲状腺左叶3个结节回声，最大为2.42.5cm, CT检查：左甲状腺后方可见一类圆形高密度影,提示左侧高密度影,血肿,2008-11-12晚及11-13日会诊: 1.耳鼻喉会诊意见: 建议抗炎治疗。 2.心外科会诊意见:行胸主动脉3DCT. 3.血
4、管外科会诊:考虑出血原因：1. 甲状腺？2.食道病变？,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例出血倾向,血常规 (2008-11-12): 白细胞5.7109/l, 红细胞2.51x1012/l, 血红蛋白51g/l,血小板253x109/l 凝血三项（2008-11-12） 活化部分凝血活酶时间 39.6 秒（29.5-43） 纤维蛋白原 3.91% （2.0-4.0） 凝血三项 （2008-11-13） 活化部分凝血活酶时间 39.9秒（29.5-43） 纤维蛋白原 4.18% （2.0-4.0） 空腹血糖5.42 mmol/l 肿瘤系列正常,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,辅助检查,2008-1
5、1-18 凝血酶原活动度 94% （80-120） 凝血酶原时间 13.6秒（11-14） PT国际标准化比值 1.04 （0.8-1.2） 活化部分凝血活酶时间 35.6秒（29.5-43） 纤维蛋白原 2.79g/l（2.0-4.0）,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例复查凝血三项,阿司匹林停药三周后皮下淤血吸收,冠心病 冠状动脉搭桥术后 甲状腺结节出血（可能与阿司匹林有关） 高血压病3级 慢性胃炎 贫血,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,出院诊断,心血管常用药案例提示: 冠心病患者常规应用阿司匹林正确, 但出现出血副作用,主要内容,病例提示 医疗服务与药物警戒重要性 了解重点监测人群、重点监测
6、药物 心血管需要交代的药物,药物警戒目的,党的路线方针: 和谐社会 医院管理角度: 严防医疗事故, 减少医患纠纷 医务人员能力: 提高医疗服务的安全性和有效性。,己所不欲，勿施于人 。 论语颜渊 己欲立而立人，己欲达而达人 论语雍也,药物警戒历史,1964 美国Johns Hopkins大学建立强化住院病人药物监测项目 JAMA 1964;188;976-83 1974年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测 JAMA 1977;237:879-81 1966年至1986年波士顿药物监测合作项目（BCDSP）在将近20年中累积起了50000余住院病人的医疗信息。,药物警戒重要性,哈佛医学实践研究：医院致
7、残事件1/5用药所致，其中45为用药错误，死亡率达30。美国住院病人死于药物不良反应人数，仅次于中风、心梗、癌症死亡人数，居人口死因第4位。 WHO指出: 欧洲所有住院病人,有15是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院者约有11发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，总开支上升11亿英镑。,提高对药物不良反应的警戒性 医师重要职责,药物警戒的局限性,医院管理方 药师 护师 医师:药物不良反应监测的最主要的队伍。但难以进行: 1) 业务能力问题，不清楚药物不良反应。 2) 责任心问题。 3) 社会地位问题. 目前医患矛盾尖锐，难以向病人解释医疗的风险，,主要内容,病
8、例提示 医疗服务与药物警戒重要性 了解重点监测人群、重点监测药物、药物不良相互作用 心血管需要交代的药物,药物警戒如何发现,确定重点监测人群: 老年人、药物不良反应危险人群(肝、肾功能差)； 确定重点监测药物: 治疗剂量范围狭、容易引发药物不良反应； 从有不良药物相互作用着手.,药物警戒如何发现-重点监测人群,每年35%的老年人出现药物不良反应 528%的老年人因药物不良反应住院治疗 2040%的老年人存在药物不良放应潜在危险,JAGS 1997;45:945-948 JAGS 1996;44:194-197 Am Pharm Assoc 2002;42:847-857,-老年人,药物警戒如何
9、发现-重点监测人群,代谢特点： 总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少 肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长 肝脏细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓度增加,老年人,图3 各年龄分组的肌酐清除率,X轴代表年龄分组, 1: 44岁组; 2: 45-54岁组; 3: 55-64岁组; 4: 65-74岁组; 5: 75岁组 Y轴代表肌酐清除率 与 44岁组相比, *P0.001, *P0.01 与45-54岁组相比, P0.001, P0.05 与55-64岁组相比, P0.001, P0.01 与65-74岁组相比, #P0.001, #P0.05,健康人群肌酐清除率随年龄增加而降低,
10、药物警戒如何发现-重点监测人群,刘静，白小涓，等。健康人群心血管危险因素与肾小球滤过率的相关性研究。中华医学杂志，2009,肾功能的增龄性变化,药物警戒如何发现-重点监测人群,6个月慢性疾病,肝肾功能不全 9剂药物日 BMI 22kg/m2 年龄85岁 肌酐清除率 50 mL/min 既往有药物不良反应史,药物不良反应危险人群,对老年及药物反应危险人群,应减少剂量为 青年人的1/21/3剂量，用药时间间隔应延长。,药物警戒如何发现-重点监测药物,抗心律失常药,药物警戒如何发现-重点监测药物,药物警戒如何发现-重点监测药物,定义： 由抗心律失常药物引起的心肌电生理严重异常而出现新的心律失常或使原
11、有的心律失常加重、恶化现象。常在用药物早期或增加药物剂量后发生。,抗心律失常药物致心律失常作用,药物警戒如何发现-重点监测药物,致心律失常作用的危险因素: 器质性心脏病患者发生率高 左心使功能状态：LVEF35%发生率高 其他易患因素： 心肌缺血 电解质紊乱、酸碱平衡失调 QT间期延长、U波显著 循环儿茶酚胺的影响 药物浓度过高,抗心律失常药物致心律失常作用,药物警戒如何发现-重点监测药物,1.致心律失常Velebit诊断标准 a.用药后每小时室性早搏频率较用药前增加4倍 b.用药后每小时成对室性早搏或非持续性室性心动过速 的发作次数增加10倍 c.用药后出现持续60秒的室速或室颤 d.室性心
12、律失常的加剧发生在给药后l小时 e.心律失常的加重至少持续60分,药物警戒如何发现-重点监测药物,2.致心律失常Morganroth、Horowitz诊断标准 a. .用药后比原有室性心律失常频率增加 原有室早10-50 /h 用药后增加10倍 51-100 /h 5倍 101-300 /h 4倍 大于301/h 3倍 c. 非持续性室速变为持续性室速、 持续性室速变为多形性室速、室性心动过速变为室颤 d.室性快速心律失常终止困难,心血管常用药提示:抗心律失常药的致心律失常作用,Relationship Between Percentage of Patients with Adverse D
13、rug Reactions and the Number of Medications Prescribed,药物警戒如何发现-了解药物相互作用,药物警戒如何发现-了解药物相互作用,药物的代谢经肝脏微粒体药物代谢酶系（如细胞色素P450）,CYP450 3A4,药物警戒如何发现-了解药物相互作用,阿托伐他汀 西立伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀,酮康唑 红霉素 地尔硫 米贝地尔 伊曲康唑 其他,他汀类 药物的 血浆水平,心血管常用药物提示: 他汀药物的相互作用,主要内容,病例提示 医疗服务与药物警戒重要性 了解重点监测人群、重点监测药物、药物不良相互作用 心血管需要交代的药物,心血管需要交代的药物,
14、降压药 扩冠药 抗心律失常药 降脂药 溶栓及抗凝、抗血小板药 强心及利尿药,心血管需要交代的药物,(一) 地高辛 治疗量为中毒量的60%。老年人更易中毒 血钾低可增加心肌自律性,可出现各种严重心律失常。,不良反应 （1）恶心、呕吐、软弱。 （2） 视力模糊:如黄视、绿视、如精神抑郁或错乱。 注意事项： （1） 用药期间注意： 血压、心率及心律； 心电图； 心功能监测； 电解质尤其钾、钙、镁； 肾功能； （3）应用时注意监测地高辛血药浓度。,心血管需要交代的药物,(二) 华法林 华法林为香豆素抗凝血药，与多种药物相互作用，随增龄，清除逐渐下降, 增强华法林作用：胺碘酮、非诺贝特、阿斯匹林、磺胺、
15、甲硝唑、西咪替丁 减弱华法林作用：制酸、导泻药、卡马西平、苯巴比妥、利福平、维生素 K,不良反应： 出血: 瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血，月经量过多, 特别是泌尿和消化道出血. 注意事项 1）定期监测INR. 要求INR为2.03.0。两周内要每周测两次INR，直到INR调整满意，之后可每个月查一次。 2）用药期间手术者应停药7天，急诊手术者需纠正INR值1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动。 3）若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上, 应即减量或停药。,心血管需要交代的药物,不良反应 1、心血管系统：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致
16、的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症。 注意事项 1、不能突然中断治疗，须逐渐减少剂量，一般于710天内撤除。至少也要经过3天。 2、低血压、心脏或肝脏功能不全时慎用。 3、用药期间应注意随访检查： 血压、心率及心律； 心电图； 心功能监测；,Beta受体阻滞剂,心血管需要交代的药物,对ACE抑制剂任何成分过敏者； 服用ACE抑制剂出现血管神经性水肿者； 双侧肾动脉狭窄及只有单侧肾且肾动脉狭窄 症状性低血压； 高钾血症，血钾5.5mmol/L（mg/dl）。,ACE抑制剂的绝对禁忌证,小结-医疗服务与药物警戒关键,指导患者用药,收集患者的信息,建立良好医患关系,Partner,Physician,Patient,3P,谢谢,