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1、1,定 义,心律失常 (Cardiac Arrhythmia) 指心脏跳动的节律（rhythm)或/和频率(rate) 异常，由冲动形成或/和传导异常所致。,2,3,(一)心律失常的发生机理,冲动形成异常 冲动传导异常,4,冲动形成异常,自律性升高(enhanced automaticity) 本来有自律性的组织自律性增高； 本来没有自律性的组织产生自律性。 触发活动 (triggered activity) 心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。,5,冲动传导异常,传导阻滞 (conduction block) 冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因
2、组织病理改变或不应期改变所致。 折返 (reentry) 冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。,6,7,8,折返形成条件,传导环路：首尾相连的两条传导途径组成； 单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导； 缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。 绝大部分快速心律失常是折返机理所致,9,折返 （Reentry）,10,心电图检测原理 心电图的导联系统,六轴系统 原点 坐标轴 部位,11,心电图检测原理 心电图的导联系统,胸导联,12,心电图检测原理 心电图的导联系统,电活动指向电机板 记录到正向波 电活动背向电机
3、板 记录到负向波,13,心电图原理 小结,窦房结是电活动的起源点，窦性心律是正常心律 电传导系统的组成及作用 3 心电图是记录额面、水平面电活动图， 额面即肢导联，水平面即胸导联。,14,心电图电极安放 肢导联,15,心电图的电极的安放 肢导联,右手安放红色电极,左手安放黄色电极,脚安放黑色和绿色电极,16,心电图的电极安放 胸导联,V1胸骨右缘第4肋间 V2胸骨左缘第4肋间 V3V2V4连线中点 V4第5肋间与锁骨中 线相交处 V5腋前线与V4水平 线相交处 V6腋中线与V4水平 线相交处 安放电极注意事项: 1病人处于放松状态 2 病人平静呼吸,17,正常心电图各波形态及意义,P波:右左心
4、房激动波 QRS波:左右心室激动 波 T波:心室激动波后恢复 的心电位 P-R间期:心房开始除级 至心室开始除级时间 ST段: QRS波终点到T 波起点线段,18,P波：心房除极波 直立， AvR倒置,正常心电图各波形态及意义,19,QRS波:左右心室激动波,正常心电图各波形态及意义,20,正常心电图各波形态及意义,T波：心室激动波后恢复 的心电位 形态：与主波方向一致。但 AvL AvF V1 V2 例外,21,正常心电图各波形态及意义,ST段: QRS波终点到T 波起点线段 正常ST段应与基线平行,22,正常心电图图解,看图顺序: 1 心率 2 心律 3 波形 P波 QRS波 T波 U波
5、4 间期 P-R间期 Q-T间期,23,二、常见心律失常,（一）快速心律失常( tachyarrhythmia） （二）缓慢心律失常(bradyarrhythmia),24,(一) 快速心律失常,过早搏动：房性、交界区性、室性 心动过速： 窦性 室上性：房性、房室结/房室折返性 室 性 颤动和扑动： 心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动,25,1、过早搏动(premature beat ),房性早搏(atrial premature beat) 交界区早搏（junctional premature beat） 室性早搏 (ventricular prmature beat) 以室性、房性多见
6、, 交界区性最少。,26,房性早搏,变异 P 波提前出现，QRS波群一般正常， P -R0.12s，常有不完全性代偿间歇。可有房早伴差异传导、房早未下传。,27,房性早搏,28,交界区早搏,发生在交界区，QRS提前发生，逆行P波可无或在QRS前或后（P -R 0.12s或 R- P 0.20s）; 见于正常人、器质性心脏病或洋地黄中毒等。,29,室性早搏,可见于正常人、有器质性心脏病者、自主神经调节失衡者； 提前出现的宽大畸形QRS，其前无P波； 可表现为二联律、三联律或四联律 。,30,频发室早,31,早搏的临床意义,常见 每位心脏科医生都会遇到 原因多样 60正常人 各种心脏病人 其他疾病
7、病人 神经体液因素 可能是更为严重心律失常的先兆,32,早搏是否都要治疗？,考虑因素： 早搏的频繁程度 有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度 对病人的危害程度,33,2、心动过速(tachycardia),窦性 室上性：房性、房室结/房室折返性 室 性 颤动和扑动： 心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动,34,窦性心动过速(sinus tachycardia),逐渐加快和减慢、P波与窦律相同 原因：甲亢、发热、心衰、心肌炎等病理状态、运动 引起的生理反应、紧张性神经反应等 治疗：针对病因、阻滞剂,35,阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricu
8、lar tachycardia (PSVT),36,心电图特点,因P波不易辨认，房性和交界性统称为室上性阵发性心动过速； 心率一般在160-250 次/分之间； 心律大多规则，一般QRS波不变形。,37,阵发性室上性心动过速,38,发病机制,房室结折返性心动过速 基础房室结双径路 房室折返性心动过速 基础房室旁路 有前传功能 预激综合征 无前传功能 隐匿性旁路,39,房室结双径路与房室结折返性心动过速,40,房室折返性室上性心动过速,预激综合症(preexcitation syndrome)： 房室旁路有前传功能，预先激动心室产生预激波，P-R缩短，QRS增宽,41,WPW综合征,42,预激综
9、合征,43,室性心动过速,VENTRICULAR TACHYCARDIA (VT),44,室性心动过速,定义：自然发生连续3个或以上快速室性搏动 分类： QRS形态： 单形、多形 持续时间： 持续： 30秒 或 晕厥 非持续：30秒,45,阵发性室性心动过速 Paroxysmal Ventricular tachycardia,心电图特点 频率 140-200次/分，节律规整或轻度不齐； QRS波宽大畸形； 有时可见无关P波, P波频率慢于QRS波频率； 可见室性融合波及心室夺获。,46,阵发性室性心动过速,47,心房扑动、颤动,ATRIAL FLUTTER (AFL) ATRIAL FIBR
10、ILLATION (AF),48,无P波, 代之以“ f ” 波, 频率350600 次/分； QRS-T波基本正常； 心室律（R-R 间期）绝对不等； 心室率 100-180次/分(未治疗者)。,心房颤动(atrial fibrillation, AF),49,房颤分类( 3 P分类法),阵发性AF：可以自行终止， 一般持续时间不超过一周。 持续性AF：不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心律。 永久性AF： 经过治疗也不能终止者。,50,心室颤动、扑动,Ventricular Fibrillation Ventricular Flutter,51,心室扑动 Ventricular Flutte
11、r,无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达 200250次/分。 临床中少见。 室扑常不能持久，很快会转为室颤。,52,心室颤动 Ventricular Fibrillation,往往是心脏停跳前的短暂征象。 心电图上QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波； 频率达200500次/分。,53,缓 慢 型 心 律 失 常,BRADYARRYTHMIAS,54,窦房结功能低下(sinus node desfunction) 即：病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome, SSS) 房室传导阻滞(atrioventricular block
12、),55,心电图表现,持续而严重的窦性心动过缓( 50次/分)； 窦房阻滞； 窦性停搏伴或不伴有交界区逸搏或心律； 长期慢性房颤伴缓慢心室率(双结病变)； 缓慢窦性心律伴有快速房性心律失常 ，AF多见(慢-快综合征)。,56,窦性停搏,心房纤颤伴缓慢心室率,57,房室传导阻滞,ATRIOVENTRICULAR BLOCK (AVB),58,房室传导阻滞,I 0 AVB：传导延缓； II 0 AVB (I型 II型)：部分激动传导发生中断； III 0 AVB：传导完全中断。,59,心电图特点, AVB ： P-R 间期 0.20 大多数为房室结、希氏束近端阻滞；,60,II 度 I 型( Mo
13、bitz Type I ) 亦称为文氏现象 (Wenckebach)，P-R 间期逐渐延长, 直至P波不能下传, QRS脱落, 以后P-R缩短逐渐延长QRS波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房室结或希氏束近端 。,61,II 度II 型( Mobitz Type II ) P-R 间期恒定, 正常或稍长 ，P波规则出现, 突然有QRS 脱落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支；,62,III AVB P波与QRS波各有自己的固有节律， 心室率慢于心房率 ，QRS波形态及心率取决于心室起搏点的位置： 若起搏点在希氏束分支以上, 则QRS波正常,心室率 40 次/ 分； 若起搏点在希氏束分支以下,
14、则QRS宽大畸形, 心室率 40 次 / 分。,63,64,(二)人工心脏起搏器(pacemaker),是通过脉冲发生器用特定频率的脉冲电流，经过电极导线刺激心脏，代替心脏的起搏点引起心脏搏动, 分为临时和永久心脏起搏。,65,起搏器的基本结构和功能,脉冲发生器,66,67,常用起搏器类型,起搏、感知心腔，是否保持房室顺序收缩 单心腔起搏器 心房/心室 置入电极 双、三心腔起搏器 心房、心室均置入电极,68,永久起搏器适应证（原则）,伴有临床症状的任何水平完全或高度房室传导阻滞 束支-分支水平阻滞，间歇发生II度II型AVB，有症状者 颈动脉窦超敏反应、血管迷走性晕厥 病窦综合征 窦房结功能障
15、碍和/或房室传导阻滞的患者，必须采用减慢心率的药物治疗时,69,(三)埋藏式心脏复律除颤器 (Implantable cardioverter-defibrillator, ICD),基本功能 诊断和治疗 快速室性心律失常（VT、VF） 心动过缓 辅助功能 储存信息：VF/VT的发作时间、频率、治疗情况,70,(四) 射频消融治疗快速心律失常,1. 原理 射频(radiofrequency， RF) 是一种电能，根据输出功率和波形的不同，可以切割、止血、干燥组织。 治疗心律失常利用其低功率使组织脱水、坏死的作用。自律性及传导性均发生改变。,71,(四) 射频消融治疗快速心律失常,2. 适应症 各种室上性心动过速（房室结折返、房室 折返、房速） 心房扑动 预激综合征 特发性室速 有器质性心脏病的室速需要特殊标测设备 不适当窦速,72,73,74,75,76,77,78,谢 谢！,