2018年脑血管造影操作规范课件-文档资料.ppt

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1、什么是数字减影血管造影,数字减影血管造影（DSA） 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。 数字减影血管造影（DSA） 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,DSA的适应症,怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因 怀疑脑静脉病变 脑内或蛛网膜下腔出血病因检查 头面部富血性肿瘤术前检查 了解颅内占位病变的血供与邻近血供的关系及某些肿瘤的定型 实施血管介入或手术治疗前明确血管病变

2、和周围解剖关系 急性脑血管病需行动脉溶栓者 头面部及颅内血管性疾病治疗后复查,DSA的禁忌症,碘过敏或造影剂过敏 金属和造影器材过敏 有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数80109/L 有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐250mol/L 全身感染未控制或穿刺部位局部感染 并发脑疝或其他危及生命的情况,三天四阶段十步骤,三天：术前术中术后 四阶段：术前评估，术台准备，造影，术后观察 十步：上台、刷手、铺台、穿刺、弓造影（部分已用CTA代替）、右颈插管造影、右锁骨下及椎插管造影、左颈插管造影、左锁骨下及椎插管造影、拔鞘,脑血管造影 操作前准备,脑血管造影前的准备,必查项目 血常规、肝功能、肾功能、

3、血凝全套、C-反应蛋白、心电图、全胸片 选查项目 血脂四项、心肌酶谱、血糖 颈部血管超声、头颅TCD MRA、CTA、CT灌注成像,脑血管造影前的准备,造影前一天对患者体检，判断是否存在禁忌症 血肌酐250mol/L是安全的但应控制造影剂用量 血小板801012/L的患者即使凝血指标正常，一般也不建议行造影检查 长期服用华法林抗凝的患者造影前数天停用华法林改用肝素抗凝，将国际标准化比值（INR）降到1.4以下 心功能23级的患者需注意造影剂用量并尽量缩短造影时间,脑血管造影前的准备,告知患者及家属了解脑血管造影的必要性和风险。 脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生率约为0.

4、3%，在有症状患者中的发生几率约为0.5%。 签署知情同意书,脑血管造影前的准备,1、术前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。 2、碘过敏试验：取造影剂lml缓慢注入静脉，观察l520min ，若出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐、呼吸困难等，说明阳性应停止手术。阴性者方可进行。 3、术前备皮：备皮范围包括会阴部，大腿内侧、腹股沟及下腹部，切勿损伤皮肤，以防感染。 4、术前半小时：肌肉注射阿托品针0.5mg、鲁米那针0.1g, 嘱病人排尽大小便，必要时留置导尿。,脑血管造影前的准备,护理工作 交代患者家属禁食水 交代患者准备毛巾、盐袋 做好患者心理教育 术前备皮 术前半小时建立静脉通道（左手留置

5、针）、肌注鲁米那 上台前核对患者信息,脑血管造影机,主管医生携带病历及影像资料将患者送交手术护士 手术护士在检查床铺中单，协助患者平卧于手术台，双手置于体侧，双下肢微微分离，足跟相距约10cm 护士连接心电监护装置，将血压袖带绑在患者右侧上臂 对肢体偏瘫，可使用绷带或约束带固定患者。固定时绷带时上方绷带应从患者前胸轻缚，绷带位置不能低至脐下，下肢绷带不可高于膝关节，以免影响手术消毒,第一步 患者入室上台,手术医生在护士协助下，按手卫生程序，先在非触式洗手池旁刷手，然后进入手术室，按照手消毒程序使用碘伏或手消剂消毒。 注意事项： 刷手程序应采用外科刷手程序 碘伏消毒范围包括双手的每个部位、前臂和

6、上臂下1/3 整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部,第二步 手术医生刷手,操作台准备 A、由手术护士将造影包拿于器械台，检查造影包消毒时间及过期时间，检查造影包无污染及无浸湿后，打开造影包第一角，之后由医生将造影包其余各角由中心打开，将外层包布铺于台面左侧，左边包布下垂于台面约30cm。 B、手术护士将器械包置于台面右侧，打开器械包第一层包布第一角，之后由医生讲器械包各角自中心打开，将包布铺于台面，右侧下垂于台面约30cm，左侧压在造影包第一层包布上并遮盖包布至少15cm。 C、医生二穿手术衣，戴无菌手套，然后打开造影包第二层，将包布铺于台面第一层包布上，左侧边缘下垂约15cm；之后打

7、开器械包第二层包布，将包布左侧边缘覆叠造影包布约15cm，右侧下垂台边约15cm。,第三步：穿刺部位消毒及手术台准备,穿刺部位消毒 方法：0.05%碘伏消毒2遍。 范围：上界平脐，下界为大腿上13处，外界为双侧腋中线延线，内界为双侧股内侧中线。 顺序：以穿刺点为中心，由中心向周围作环形消毒。 注意事项： 消毒时使用卵圆钳夹取纱块，蘸取碘伏后进行，应将碘伏沿一个方向涂抹，不可来回重复涂抹同一区域,第三步：穿刺部位消毒及手术台准备,铺巾 第1块垂直铺在小腹上，盖住阴部。 第2块斜铺在右股上，与第1块呈45，无菌单上界在右穿刺点上。 第3块斜铺在左股上，与第1块呈45，无菌单上界在左穿刺点上。 第4

8、块为无菌大单，铺在小无菌单上，只露出患者头部。 第5块无菌单铺在造影床尾部。 注意事项： 从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台，铺单时手不能触及患者身体及造影床。铺第4、5块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行，并完全覆盖造影床,第三步：穿刺部位消毒及手术台准备,操作台器械准备 A、由手术护士将一次性无菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手术器械台（注意无菌操作）； B、由手术护士将一次性动脉穿刺鞘组、猪尾造影导管、椎动脉造影导管、造影导丝沿包装打孔端向两边拉开，由医生拿出器械放置于器械台。导管不能弯折，需顺长放于台面，导丝及动脉鞘组放于方盘内。 C、手术护士将配

9、好的肝素盐水（生理盐水500ml+肝素钠注射用62500单位）倒到2个消毒碗及方盘中。消毒碗中的肝素盐水要保持清洁。,第三步：穿刺部位消毒及手术台准备,D、医生讲动脉鞘中扩张器拔出，用10ml针管从消毒碗中抽取肝素盐水，由动脉鞘自带三通接头处注入动脉鞘内，排除动脉鞘内所有空气后锁好三通接头使肝素盐水保持在动脉鞘内，将扩张器装入动脉鞘锁紧。 E、将穿刺针金属针芯抽出，用肝素盐水冲洗塑料套管。 F、用浸湿肝素盐水的纱布块擦拭导管表面，并用注射器抽取肝素盐水自导管尾端注入，冲洗导管。 G、抽取局麻药物：护士打开利多卡因，由医师使用5ml注射器抽取1%利多卡因510ml。技师将高压注射器抽取造影剂。,

10、第三步：穿刺部位消毒及手术台准备,腹股沟麻醉 确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1.52.0cm处。 麻醉方法：左手压迫固定股动脉，用1%利多卡因逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方。 注意事项： 尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。,第四步：麻醉及穿刺,Seldinger穿刺技术,以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口（深度至皮下）。以止血钳钝性分离皮下组织。 固定股动脉 用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。 用右

11、手拇指及中指握住套管针，掌侧向上，针与皮肤呈3045,食指放在针尾，轻轻向前推进皮肤切口及皮下组织。 当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动，此时将针快速送入，通过动脉，针芯即可移去。 将针慢慢后退直至其尖端位于动脉管腔内为止。 当血从针尾有力地搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入。,第四步：麻醉及穿刺,置入动脉鞘组 导丝到位，用左手紧压股动脉防止出血，右手将穿刺针塑料套管针自导丝上移去。 用肝素盐水打湿纱布块，将导丝上的血凝块擦拭干净。 将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内。 在送入扩张器时，加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮下组织及筋膜进入血管，然后移去扩张器及导丝。 用肝素

12、生理盐水冲洗动脉鞘。,第四步：麻醉及穿刺,在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点,基本操作流程,局部浸润麻穿刺点周围组织,以尖刀垂直切开穿刺点皮肤毫米,以血管钳扩张切口，以便血管鞘组顺利插入。,再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定,用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针,穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝,完全插入短导丝,将血管鞘延短导丝插入,在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进,血管鞘放置好后，迅速拔出短导丝,老大，鞘放好了,准备插入导管,缓慢插入导管 ，终于开始手术喽，我踩 有射线的说 .,血管穿刺点不要越过腹股沟韧带 穿刺针与皮肤角度不要大

13、于45 对于老年患者，要固定好穿刺的股动脉 如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下，则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可； 导丝进入时不要有阻力如导丝插入时遇较明显的阻力，亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；,注意事项,在顺导丝送入血管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部 送入血管鞘后一定要回血，证明血管鞘的位置 如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置； 作为一般原则，如动脉回血不够活跃，最好移走针头，压迫动脉515分钟。 一位术者穿刺2次仍不能成功的，换另一位术者穿刺。同侧穿刺4次不成功的，换另一

14、侧血管进行穿刺。,注意事项,穿刺成功，植入动脉鞘后，给予半肝素化。体重在6080kg的患者给予肝素钠2000u静脉推注，同时经导管持续灌注肝素生理盐水。 造影中如发生血管痉挛，可给予持续静脉点滴尼莫地平，或经动脉推注罂粟碱或硝酸甘油。造影中应全程监测心电图和生命体征。,注意事项,穿刺并发症及处理,内膜夹层或进入血管鞘间隙：压迫后，换对侧 动静脉瘘：局部加压、栓塞、手术修补 腹膜后血肿：压迫穿刺部位，对于严重的患者，造影 腹股沟血肿：保守、注射尿激酶、切开取血肿 股动脉的撕裂：压迫、外科修补 导引导丝进入血管内：保守或切开 股动脉痉挛：压迫、局部注射尼莫地平,插管及投照方法： 将0.035造影导

15、丝送入猪尾巴造影导管，透视下将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）； 撤出导丝，使用10ml空针管回抽，无血栓且回血流畅后，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管，然后将导管尾接入高压注射器； 透视下取正位造影（流速20ml/s，流量25ml）。 造影结束后卸下导管尾，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管后，送入超滑泥鳅导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。,第五步 主动脉弓造影,观察内容： 弓上血管大致走行方向； 有无发育异常、血管畸形； 初步观察无名动脉、右锁骨下动脉近端、右椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化程度。 观察椎动

16、脉优势情况。,第五步 主动脉弓造影,注意事项： 进行插管前，应先用肝素盐水冲洗导管，并以肝素纱布擦拭导管表面。 导丝应先放入导管内，导管头进入动脉鞘后，应先将导丝推入导管，在透视下，以导丝引导导管上行进入主动脉弓。 在操作过程中，导丝头始终显示在透视视野内，避免上行中进入分支血管。,第五步 主动脉弓造影,1.主动脉弓 2.无名动脉 3.左侧锁骨下动脉 4.右锁骨下动脉 5.右颈总动脉 6.左颈总动脉 7.右颈外动脉 8.左颈外动脉,9.右颈内动脉 10.左颈内动脉 11.右椎动脉 12.左椎动脉 13.右侧内乳动脉 14.左侧内乳动脉 15.右侧甲状颈干 16.左侧甲状颈干 17.左侧肋颈干,

17、在实际临床工作中已部分被术前CTA检查代替。,第五步 主动脉弓造影,第六步 右侧颈动脉造影,颈内动脉颈段造影 插管及投照方法： 将0.035造影导丝放入5F椎动脉造影导管（导丝露出导管口至少3cm），引导导管过弓抵达升主动脉无名动脉开口近心端； 导丝撤入导管后翻转椎动脉导管头端向上，回撤导管头，弹入无名动脉； 以造影导丝探查右颈总动脉并进入颈总动脉远端，沿导丝将导管送入右颈总动脉，导管口至下颌角近心端约2cm处；,撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血通畅后，以5ml肝素生理盐水冲洗导管； 将导管尾接入高压注射器； 透视下对位（取侧位投照，将第三颈椎椎体位于屏幕视野正中，导管口进入视野约

18、2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。 观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉C1段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。,第六步 右侧颈动脉造影,颈内动脉颅内段造影 插管投照方法： 选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，造影管头端不超过C2椎体上缘。 透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位2030，头颅位于屏幕视野正中（流速5ml/s，流量8ml） ； 透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。,第六

19、步 右侧颈动脉造影,观察内容： 右颈内动脉C2C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲； 有无发育异常； 有无代偿椎基底动脉系统供血。,第六步 右侧颈动脉造影,右侧颈外动脉造影插管投照方法： 选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影， 透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位2030，头颅位于屏幕视野正中（流速3ml/s，流量5ml） ； 透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。 观察内容：右颈外动脉系有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或

20、严重迂曲，有无发育异常。,第六步 右侧颈动脉造影,第七步 右侧锁骨下及椎动脉造影,锁骨下动脉开口及椎动脉颈段造影 插管及投照体位（标准正位） 将超滑泥鳅导丝送入选择性脑导管，沿动脉鞘将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）； 之后将导管头向上翻转，回拉进入无名动脉开口； 使用0.035造影导丝探测锁骨下动脉开口，旋转导丝选入右锁骨下动脉并放置导丝头至锁骨下动脉远端。 沿导丝将导管送入右锁骨下动脉近端椎动脉开口处。 撤出导丝，使用10ml针管回抽，无血栓并血液回流通畅后，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管。 将导管尾端接入高压注射器。 透视下对位（正位相导管头距屏幕视野下界1cm、脊柱位于

21、屏幕中线），取正侧位造影（流速5ml/s，流量8ml）。,观察内容： 右椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲； 有无发育异常； 造影剂充盈血管时间长短，前向血流情况，观察有无锁骨下动脉盗血。 观察锁骨下动脉有无狭窄。,第七步 右侧锁骨下及椎动脉造影,椎动脉颅内段造影 投照体位：正侧位，正位应向头侧给角度（汤氏位约20 30角）。 方法： 透视下对正位造影，正位相时选汤氏位，头颅位于屏幕视野正中，上线位于冠状缝上缘，造影（流速5ml/s，流量8ml） 透视下对侧位，侧位相屏幕视野包含全部头部影像、屏幕视野后界平枕骨最后部。造影（流速5ml/s，流量8ml）。,第七步 右侧锁骨下及椎

22、动脉造影,第七步 右侧锁骨下及椎动脉造影,观察内容： 右椎动脉V3段、V4段、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲； 有无发育异常； 有无代偿颈内动脉系统供血。,第八步 左侧颈动脉造影,颈段造影 投照体位：标准侧位。 插管及投照方法：将导管头撤至主动脉弓，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，（注射器接于导管尾部），在0.035造影导丝引导下，将导管头选入左颈总动脉开口，导管口放置于平下颌角下方约2cm处。撤出导丝，使用10ml空针管回抽无血栓，且回血通畅后，使用5ml肝素盐水冲洗导管后，将导管尾接入高压注射器。透视下对位（选侧位相，第三颈椎椎体位于屏幕视野正中，导管头露出视野约2cm

23、），造影（流速5ml/s，流量8ml）。 观察内容：左颈总动脉（包括分叉处）、左颈内动脉C1段、左颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。,颅内段造影 投照体位： 标准正侧位。为充分显示病变，可能需加多角度投照体位。 插管及投照方法： 仍将导管口放置于颈总动脉，如有特殊需要可将导管超选进入颈内动脉造影； 透视下对正位，正位相时头颅位于屏幕视野正中，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选则流速4ml/s，流量6ml）； 透视下对侧位，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选则流速4ml/s，流量6ml）；,第八步 左侧颈动

24、脉造影,观察内容： 左颈内动脉C2C7段、左大脑中动脉、左大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲； 有无发育异常； 有无代偿椎基底动脉系统供血。,第八步 左侧颈动脉造影,注意事项：型弓或变异弓采用西蒙氏导管造影时采用后拉法行造影操作，方法如下图所示。,第八步 左侧颈动脉造影,左侧颈外动脉插管投照方法： 选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影， 透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位2030，头颅位于屏幕视野正中（流速3ml/s，流量5ml） ； 透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个

25、头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。 观察内容：右颈外动脉系有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。,第九步 左侧锁骨下及椎动脉造影,颅外段造影 投照体位： 标准正位。显示椎动脉开口必要时需加照双斜位。 插管及投照方法： 将导管头撤至主动脉弓，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，（注射器接于导管尾部）； 将导管头转向上，回撤选入左锁骨下动脉开口； 送入导丝，将导丝选入左锁骨下动脉远端； 沿导丝将导管送入左锁骨下动脉近端椎动脉开口处； 撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血流畅后，用5ml肝素生理盐水冲洗导管 将导管尾接入高压注射器。 透视下对位（正位相时导管头距屏幕视野下界1

26、cm、脊柱位于屏幕中线，侧位相时脊柱位于屏幕中线），取正侧位造影（流速5ml/s，流量8ml）。,观察内容： 左椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短。观察锁骨下动脉起始段有无狭窄。 左椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲； 有无发育异常； 造影剂充盈血管时间长短； 观察锁骨下动脉起始段有无狭窄；,第九步 左侧锁骨下及椎动脉造影,颅内段造影 投照体位： 正位选汤氏位2030投照，侧位选标准侧位。 投照方法： 导管头仍放置在锁骨下动脉近椎动脉开口处。 如需要可将造影导管放置于椎动脉内进行超选造影。 透视下对正位，正位相时头颅位于屏幕

27、视野正中，上线平冠状缝，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选造影则流速4ml/s，流量6ml） 透视下对正位，侧位相时屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕视野右界平枕骨最后部，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选造影则流速4ml/s，流量6ml）。,第九步 左侧锁骨下及椎动脉造影,观察内容： 左锁骨下动脉有无狭窄、闭塞、盗血； 左椎动脉V3段、V4段、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲； 有无发育异常； 有无代偿颈内动脉系统供血；,注意事项：将导管放置在左锁骨下动脉内，正位行锁骨下动脉及椎动脉开口造影，之后直接移床显示椎动脉颅内段正侧位影。如有必要方将导管超选至椎动脉内行

28、颅内段正侧位造影。,第十步 拔鞘及包扎,拔鞘方法 造影结束后，撤出造影导管。 以手将三块纱布卷成纱布卷，将纱布卷中点放置于动脉鞘置入点上端，左手以中食指轻压纱布卷，右手将动脉鞘尾端所连三通管放在手心，以拇食中三指捏紧动脉鞘尾端，迅速拔出动脉鞘，同时左手中食指加压，下压纱布卷，压迫穿刺点止血。 双手于穿刺点及穿刺点上方股动脉搏动处压迫15分钟止血。 确认穿刺点无出血后，将纱布卷压在穿刺点及其上方1.5cm范围内，上方以无菌敷料覆盖，绷带呈8字缠绕右下肢及腰部，加压包扎。 之后加1公斤盐袋压迫，返回病房。,护理工作,配合医生完成手术安全核查并记录； 护士需记录患者入室上台及手术开始时间； 记录患者上台后生命体征； 护士需记录穿刺及置入动脉鞘时间； 开始造影操作后，护士每隔5分钟记录患者生命体征一次； 造影期间密切观察患者病情及生命体征变化情况，有异常虽是报告手术医生，同时记录于手术病情观察表； 执行手术医生口头遗嘱，配合医生手术； 记录手术结束时间及拔鞘时间、患者返回病房时间；,脑血管造影术后处置,盐袋压迫穿刺点68小时。 平卧24小时。 穿刺侧下肢制动24小时。 观察足背动脉搏动情况（6小时内每小时触摸足背动脉搏动一次）。 如有严重排尿困难者，可插入导尿管，并加用口服抗生素，预防尿路感染。,