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1、急性胸痛,急诊科常见就诊症状 如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和重点 与之相关的致命性疾病包括： 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸,胸痛相关的其他疾病,心脏 心绞痛 心包炎 呼吸系统 气胸 肺炎 消化系统 胃食管返流 食管痉挛 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑,我国急性胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5% 急诊胸
2、痛患者收住院比例12.3%,北京急诊胸痛注册研究,本次就诊后 30天随访无事件率,院外死亡 再次入院 失访 ,25%,75%,风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36% 首要死因 数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据） 57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症 阴性检查每年花费 $30亿。 责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： 病史：33% 不发生“胸痛” 心电图：35% 非诊断性；8%“正常”! 心肌标志物：44% 在到达急诊时正常,急诊的“胸痛” 风险高、数目大、责任重： 胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*,急诊的“胸痛”- 责任重:
3、 在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al.,急诊室的 10,689 位患者 17% ACS = 8% MI + 9% UA 漏诊的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%) 漏诊 AMI 的范围： 0-11.1% 死亡风险 死亡的可能性增加 90% 漏诊的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%) 死亡风险死亡的可能性增加 70%,我国当前存在的问题,急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 治疗过度和治疗不足现象并存 1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗 ACS治疗延误 从
4、症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时 心肌梗死患者预后差 二级医院心力衰竭发生率达到18,急性胸痛诊断规范流程,识别高危患者,急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 -等,初始胸痛的评估 识别致命性疾病,病史和体格检查 ECG：10分钟内完成 心肌损伤标志物,吸氧，建立静脉通路，心电监护,早期识别STEMI,早期识别ACS,胸痛评估,是否存在威胁生命的症状和体征 突发晕厥或呼吸困难 血压100次/分 双肺罗音,维持生命体征稳定,胸痛评估,病史 非常重要 疼痛 -性质：多样 部位：相对固定 严重程度：大汗 放射性：通常存在 伴发症状 持续时间：心绞痛和心
5、肌梗死 诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎 缓解方式： 既往相似的疼痛发作史,胸痛评估,体格检查 一般体检 (双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等) 心血管/呼吸系统检查 -颈静脉充盈，水肿 -双肺呼吸音，罗音 - 心率 ,心律 ?心音 ?额外心音, ?杂音,初步诊断,ACS: 胸痛伴心电图ST-T变化 主动脉夹层： 高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化 肺栓塞： 顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥 张力性气胸： 呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失 爆发性心肌炎： 胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律 惊恐发作： 无阳性体征和实验
6、室检查异常,胸痛评估,胸部X光 UCG CT 主动脉 肺动脉,胸痛评估,危险因素 家族史 吸烟史 血压升高 血脂升高 既往病史（缺血性心脏病，糖尿病）,对诊断帮助不大,胸痛评估,TIMI危险评分系统 GRACE危险评分系统,有助于评估ACS危险和预后,胸痛评估,缩短STEMI救治时间 及早识别和治疗致命性疾病 改善预后,AHA November 2009 Ezra A. Amsterdam, MD,与胸痛相关的其他疾病,心脏 心绞痛 心包炎 呼吸系统 气胸 肺炎 消化系统 胃食管返流 食管痉挛 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎,肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑,如何处理低危胸痛患者 ?,临床胸痛分
7、类 *,典型心绞痛 (明确) 1) 胸痛性质和持续时间都具有典型特征. 2) 运动或情绪应激诱发 3) 休息或硝酸甘油缓解 不典型心绞痛 (可能) 符合上述2项标准 非心源性胸痛 1 条典型心绞痛标准,J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter,就诊时心电图和肌钙蛋白正常,重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化 复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI 就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,6h后心电图和肌钙蛋白正常 危险评估,根据症状提
8、示CAD可能 即刻可得到的线索 体格检查 症状 生化指标 传统危险因素有限,不良预后危险 即刻可得到的线索 老年 血流动力学不稳定 心电图, 生化指标,CAD可能性简单评估,简单的临床观察： 疼痛的性质, 年龄, 性别 是CAD的强预测因子 64岁男性伴典型心绞痛有94 % 可能性为CAD 32岁女性伴不典型心绞痛有1 % 可能性为 CAD,N Engl J Med 1979;300:1350-8,病史很重要!,根据年龄和性别预测有症状患者CAD的可能性 (Combined Diamond/Forrester and CASS Data),年龄 不典型胸痛 不典型心绞痛 典型心绞痛 Years
9、 Men Women Men Women Men Women 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86 *Each value represents the percent with significant CAD on catheterization,诊断程序,运动心电图 负荷核素心肌显像 负荷超声心动图 冠状动脉CT 冠状动脉造影,血流动力学 最大运动心率 最大运动收缩压 运动峰值 (HR BP乘积) 总的运动持续时间 运动低血压 (未达标前血压降低
10、) 心率变时不良 HR indicates heart rate; and BP, blood pressure.,从运动试验中得到的观察指标,Gibbons et al. 200s ACC/AHA Practice Guidelines,运动试验的预后指标 The Duke Treadmill Score (risk calculation),The Duke treadmill score = 平板运动试验计分运动试验时间（5ST段变化)(4心绞痛指数) 心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验 -10 高危，中等危险（-11-+5分） ，低危（+
11、5分）,N Engl J Med 1991;325:849-53,使用运动试验指导下一步检查,* 5% pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk after imaging * those with known LV dysfunction should have cardiac catheterization,运动试验的 敏感性/ 特异性,核素心肌显像的优势? 临床价值,核素心肌显像提供 非常好的 阴性诊断价值。 核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 1%,Journal of the America
12、n College of Cardiology Vol. 53, No. 23, 2009:2201-2229,JACC 6/9/09,无症状* 患者的应用,Journal of the American College of Cardiology Vol. 53, No. 23, 2009:2201-2229 Appropriate Use Criteria ACCF and most imaging professional societies in the US,yes,no,胸痛患者的应用,AHA/ASNC/ACCF JACC. 2009,低危* 胸痛患者平板运动试验的价值,Amste
13、rdam et al, JACC 05,AHA November 2009 Ezra A. Amsterdam, MD,没有心律失常 , 没有急性心肺疾病证据 on PE , ECG chest x ray,PD = predictive value Neg= negative,2011年lancet发表,ECG,POCT,TIMI评分对30天MACE的预测价值,胸痛患者为什么不做 CTA ?,对部分患者是非常好的检查 BUT 费用 辐射风险 造影剂损伤风险 可能导致不必要的导管检查,流程图： 急诊室胸痛救治流程,解决方案 - “胸痛中心”,急诊室与急救医疗体系的整合 及时诊治 ACS “RAPID ATTACK（迅速处理）” 评估低到中危的患者- “RAPID RULE-OUT（迅速排除）” 注重功能性的设施设计 人员, 能力和培训 组织结构 以程序改进为导向 社区延伸方案,谢谢！,