《2018年腹部损伤 ppt课件-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018年腹部损伤 ppt课件-文档资料.ppt（90页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、教学目标与要求,熟悉腹部损伤的分类、病因。 掌握腹部损伤的临床表现、诊断和处理原则。 掌握常见腹腔实质脏器肝脏、脾脏和胰腺损伤的临床表现、诊治原则。 掌握常见腹腔空腔脏器胃十二指肠、小肠、结肠和直肠损伤的临床表现、诊治原则。,重点、难点,重点：腹部损伤的临床表现、诊断和处理原则。 难点：常见实质和空腔脏器损伤的临床表现、诊断和治疗。,第一节 概论,腹部损伤的发病率： 平时：0.4%-1.8% 战时：50% 腹部损伤的死亡率： 约10%,开放性 穿透伤/非穿透伤 贯通伤/盲管伤 闭合性 单纯腹壁伤 腹腔脏器伤 医源性损伤,第一节 概论 分类,战时,第一节 概论 病因,平时,第一节 概论 病因,常
2、见受损内脏,第一节 概论 病因,腹部损伤的严重程度 是否涉及内脏 涉及何种内脏,第一节 概论 病因,暴力的强度 速度 着力部位 作用方向,解剖特点 内脏原有病理状况,第一节 概论 病因,实质性器官损伤腹腔内（腹膜后） 面色苍白，脉速而细弱，休克 持续性腹痛（血液、胆汁、胰液） 体征最明显处损伤部位 移动性浊音 腹部包块 血尿,第一节 概论 临床表现,出血!,空腔脏器损伤 腹膜刺激征 细菌性腹膜炎 气腹征 肠麻痹，腹胀 感染性休克 肝浊音界缩小、消失 呕血、血便,第一节 概论 临床表现,腹膜炎!,一边问病史，一边查体，一边急救！ 维持呼吸道通畅 暂时止血 输血补液 抗休克,第一节 概论 诊断,（
3、开放性损伤） 是否有多发损伤？ 还应注意： 伤口可能不在腹部 伤口大小伤情严重程度 伤口与伤道不一定呈直线关系 腹壁切线伤可能损伤内脏,第一节 概论 诊断,（闭合性损伤） 最关键问题： 有无内脏损伤？ 何种脏器损伤？ 是否有多发损伤？,第一节 概论 诊断,有无内脏损伤？ 详细询问受伤情况（时间、地点、条件、伤情、处理等） 注意观察生命体征变化 全面而有重点地查体（仔细腹部查体） 必要的实验室检查（血常规、血尿淀粉酶等）,第一节 概论 诊断,有内脏损伤！ 持续性腹痛，进行性加重 早期有失血性休克表现 有气腹表现 有腹膜刺激征 有移动性浊音 便血、呕血、尿血 直肠指检阳性发现,第一节 概论 诊断,
4、何种脏器损伤？ 恶心、呕吐、便血和腹腔积气胃肠道 排尿困难、血尿、外阴会阴牵涉痛泌尿系 同侧肩部牵涉痛肝、脾 左右季肋骨折肝、脾 骨盆骨折直肠、膀胱、尿道,第一节 概论 诊断,是否有多发损伤？ 腹内某一脏器多处破裂 腹内一个以上脏器损伤 除腹部损伤外还有腹部以外的合并损伤 腹部以外的损伤累及腹内脏器 切 勿 漏 诊！,第一节 概论 诊断,诊断遇到困难怎么办？辅助检查 实验室检查 实质性脏器破裂出血：红细胞、Hb 空腔脏器破裂：白细胞 胰腺损伤：血、尿淀粉酶 泌尿系损伤：血尿,第一节 概论 诊断,诊断性腹腔穿刺,第一节 概论 诊断,腹腔灌洗术,第一节 概论 诊断,X线,第一节 概论 诊断,B超
5、实质性脏器损伤确诊率90% 可发现血肿、包膜破裂、实质破裂 可发现腹腔积液：1cm液平段=500ml积液 可发现腹腔积气,第一节 概论 诊断,CT 分辨率高，尤其有助于对实质性脏器损伤的诊断 造影剂增强对比 对于胰腺损伤和腹膜后间隙情况优于B超 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率低,第一节 概论 诊断,选择性血管造影 MRI检查,小肠破裂出血,肝损伤出血,肾损伤出血,腹腔镜探查,第一节 概论 诊断,非手术治疗 输血补液，防治休克 应用广谱抗生素 禁食，胃肠减压 营养支持,第一节 概论 处理,特别注意：不要随便搬动！ 不注射止痛剂！,第一节 概论 处理,全面权衡轻重缓急！ 首先处理最大威胁！,第一节
6、概论 处理,心肺复苏压倒一切 控制明显的外出血，尽快恢复循环血容量 优先处理张力性气胸、进展性颅脑外伤,第一节 概论 处理,处理腹部损伤,实质性脏器损伤？ 空腔脏器损伤？,第一节 概论 处理,手术治疗剖腹探查指征 腹痛和腹膜刺激征进行加重或范围扩大者 肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者 全身情况有恶化趋势者 膈下有游离气体者 红细胞计数进行性下降者 血压由稳定转位不稳定甚至下降者 积极抢救休克而情况不见好转者 腹穿阳性者 胃肠出血不易控制者,第一节 概论 处理,手术治疗 术前准备 麻醉选择 就近选用切口进腹 全面仔细探查 处理损伤脏器,第一节 概论 处理,一、脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特
7、征 和处理原则,一、脾破裂,病理分型 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂（85%）,一、脾破裂,脾损伤分级尚无统一标准 脾切除后凶险性感染！ 救命第一，保脾第二,一、脾破裂,处理原则非手术治疗 脾裂伤表浅、局限者 密切观察,一、脾破裂,处理原则紧急手术！ 脾切除术 脾裂口修补术 脾部分切除术 经腹腔镜裂口缝合术,脾切除术,脾裂口修补术,二、肝破裂,二、肝破裂,病理分型 真性肝破裂 包膜下血肿 中央型裂伤,二、肝破裂,分级 级 级 级,临床表现及诊断,休克、腹腔内出血和腹膜刺激征明显 腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗 Hb下降、WBC和N升高等,肝破裂,B超：肝脏挫伤、血肿、肝脏断裂及腹腔积血 CT：包膜
8、下血肿、血肿、实质断离或实质梗死 DSA: 肝内血管损伤的部位和程度，造影剂外溢，血管断裂或闭塞,二、肝破裂,手术处理基本要求 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流,二、肝破裂,手术处理 暂时控制出血，尽快查明伤情 阻断入肝血流 2cm裂口单纯缝合修补 肝动脉结扎术 清创性肝切除术 纱布填塞法 胸腹联合切口，全肝血流阻断，缝补静脉裂口,大网膜填入裂口,肝刺伤缝合,三、胰腺损伤,三、胰腺损伤,临床表现及诊断 上腹明显压痛及肌紧张 弥漫性腹膜炎 假性胰腺囊肿 腹腔渗液和血清淀粉酶,三、胰腺损伤,临床表现及诊断 CT:胰周积液、形态异常 B超:回声不均，胰周积液,三、胰腺损伤,治疗原则：
9、彻底清创、完全止血 制止胰液外漏、处理合并伤,四、胃十二指肠损伤,胃损伤（gastric injury） 穿透性胃损伤比较常见 闭合性胃损伤少见 不完全性胃破裂 完全性胃破裂,胃损伤,临床表现及诊断,剧烈腹痛、恶心呕吐，腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失 呕血、柏油样大便，或胃管引流出血性物 休克 腹部立位平片 膈下有游离气体 腹腔穿刺和灌洗,缝合修补：裂口边缘整齐 修整后修补：修整裂口边缘挫伤或失活组织 胃部分切除：损伤广泛,治 疗,十二指肠损伤（duodenal injury） 占整个腹部损伤的3.75 闭合性十二指肠损伤以第二、第三段最多见,临床表现及诊断,早期症状体征不明显，易
10、漏诊。 伤道流出胆汁样液体，右上腹或腰部持续性疼痛进行加重，伴右肩或右睾丸疼痛。右上腹肌右腰部明显的固定压痛 腹部体征轻，全身情况不断恶化 腹腔穿刺和腹腔灌洗 血、尿胰淀粉酶升高 X线：膈下游离气体，腰大肌轮廓模糊 碘水造影：造影剂溢出肠外 CT：腹膜后肌右肾前间隙有气体 直肠指检：骶前可扪及捻发音,关键：全身抗休克和及时合理的手术治疗 手术治疗 单纯修补：裂口小、边缘齐、血运好、张力小 带蒂肠片修补：裂口较大，不能直接缝合者 损伤肠段切除吻合：第三、四段严重损伤 损伤修复幽门旷置：在修补、补片或切除吻合基础上行幽门旷置 浆膜切开血肿清除 所有手术方式均应附加减压手术如胃造瘘、空肠造口等,治
11、疗,五、小肠破裂,占闭合性腹部损伤中515 枪伤中的发生率超过80，刀伤中小肠损伤占30,腹痛，穿透性损伤伤道可见肠内容漏出。 腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张 腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗 腹部立位或侧卧位X线片 气腹征象,临床表现及诊断,手术治疗 单纯修补术 小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者 小段肠管有多处破裂者 肠管大部分或完全断裂者 肠管严重挫伤，血运障碍者 肠壁内或系膜缘有大血肿者。 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者,治 疗,六、结肠破裂,腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音 消失等；腹膜外结肠破裂可有后腰 痛、腹胀，腰部压痛明显 远端结肠损伤病人常有便血症状 直肠指检指套染血 诊
12、断性腹腔穿刺和灌洗 腹部平片有时可见膈下游离气体 B超、CT可显示结肠后积液，腹膜后 积气，腰大肌阴影模糊,一期修补或切除吻合（极少部分）：裂口小，污染轻，全身情况良好者。 一期修补或切除吻合、近端结肠造口或修补肠管外置（大部分采用）,治 疗,七、直肠损伤,外伤史 腹膜返折线上：表现同结肠破裂 腹膜返折线下： 血液从肛门流出 会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出 尿液中有粪便残渣 尿液自肛门排除 直肠指检：有血液，有时扪及破口,手术治疗 直肠上段：修补，如毁损严重则切除后吻合，乙状结肠腹壁造口。 直肠下段：充分引流直肠周围间隙，乙状结肠造口。,八、腹膜后血肿,小 结,腹部损伤主要注意确定腹内脏器损伤。 掌握空腔脏器和实质脏器损伤的特点。 剖腹探查指征。 了解各个脏器损伤特征及处理要点。,腹部损伤分类？ 腹部损伤的主要临床表现？ 腹部损伤的诊断及注意事项？ 腹部损伤的处理原则及措施？ 各个腹腔脏器损伤特征及处理要点？,复习思考题,