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1、外科学的发展 经典外科学：19世纪20世纪初 克服了出血、疼痛、感染三大难题 现代外科学：20世纪初 第一阶段：20世纪初50年代（基本外科） 第二阶段： 50年代-80年代（体外循环、显 微外科、外科高度专业化，越分越细，越分越专 ） 第三阶段：20世纪90年代-21世纪 外科学革命的时代 外科学革命 现代外科学新理念的形成 损伤控制外科理念 微创外科理念 精准外科理念 器官保护外科理念 快速康复外科理念 外科学革命 传统外科（经验与粗放外科模式） 现代精准微创外科（微创，精准模式 ） 转化 医学模式转变与外科学革命 生物医学模式 以疾病为中心 单纯强调手术治疗 手术目标： 追求病变的彻底切
2、除 强调手术的物理效果 片面性 生物心理人文综合医学模式 以病人为中心 强调人文精神，循证医学决策 与个体化相结合，操作微创化 最小创伤侵袭 最大脏器保护 最佳治疗效果 最低医疗耗费 患者 快速 良好 康复 微创胸外科 电视胸腔镜手术(videoassisted thoracic surgery，VATS) 电视纵隔镜胸外科手术 电视食管镜外科 电视气管镜外科 各种小切口开胸手术 机器人胸外科 以VATS为代表的微创胸外科手术 Muscle-Sparing腋下小切口 1995年北京大学医学部王俊教授和解 放军总医院率先开展了VATS手术 翁国星教授翻译出版了胸腔镜手术 专著，推动VATS手术在
3、国内迅速发 展 微创胸外科 微创胸外科 2006年统计，我国VATS手术仅占胸外 科手术总量不足10%，而且大部分为 胸腔镜肺大疱切除，胸膜粘连术及肺 部分切除术（61.6%），病种比较局限 。 2006年全国胸外科手术与胸腔镜手术比例 地区 医院数 胸外科手术总数 胸腔镜手术数 百分比 华东区 84 25947 2491 9.45 华北区 32 11036 696 6.31 中南区 46 12008 1893 15.76 西南区 28 8275 734 8.87 东北区 21 4436 462 10.41 西北区 5 971 124 10.57 总计 216 62973 6400 10.21
4、 中国大陆开展腔镜医疗中心 据2012年4月20日华西第五届微创胸外科手术论坛发入放问卷调查 ，中国至少有（*263+76=339）家医院开展腔镜。 *263，是发放263份问卷（专家未发放）；76是来自全国主要医 学中心 专家有76人 1.刘柏林，刘伦旭.第五届华西微创胸外科手术论坛掠影.中国胸心血管外科 临床杂志，2012，19（3）：扉3 2.杜恒，廖虎，刘伦旭等.胸腔镜手术在中国地市级医院胸外科应用现状的 问卷调查，中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（3）：347-351. 2012年，国内14家医院VATS占全部胸外科手术的 2565% 中国学者在PUBMED收录杂志发表文章分
5、析 （以年代和类型看） Key words Time2007合计计 VATS and china4398187328 VATS Lobectomy and china4106377 VATS esophagectomy and china 341017 others3674114244 注：文章查讯日期截止：2013.5 表中所列文章包括普胸和心脏，种类有论著、个案报导、综述和护理 从发表文章年代看，腔镜手术主要是从2006年以后发展最快 中国10家主要医疗中心发表腔镜相关文章（CNKI) -2012复旦版中国最佳胸外科（前10名） VATS+肺叶VATS+食管VATS+其他VATS 中国医学
6、科学院肿肿瘤医院2316 上海市肺科医院80715 上海市胸科医院80513 四川大学华华西医院1943760 北京大学人民医院1663254 复旦大学附属中山医院851427 广州医学院第一附属医院2083159 中山大学肿肿瘤防治中心100010 天津市胸科医院22610 第四军军医大学唐都医院101516 达芬奇机器人在我国胸外科应用现状 景华（南京军区总医院）在机器人手术中。 至今已开展机器人普胸手术120例，为国内 数量最多。病种含盖了肺切除术、食管切除 术、纵膈肿瘤切除术等各方面. 赵珩（上海市胸科医院）在机器 人手术中，目前该院已经完成机 器人普胸手术34例 美国现有机器人176
7、0台、欧洲近500台、加拿大有400多台、我国12台 每台机器人购置费用约为2500万2700万人民币 展望：机器人手术三维视野，较胸腔镜手术更精细， 妨碍机器人手术开展的主要原因是患者费用高 积极开展胸腔镜手术培训和学术交流 2012.5（上海）大中华胸腔镜外科学院 2011.12(成都华西医院） 2012.6(上海中山医院） 2011.7(成都）微创外科专家委员会 胸腔镜外科的三大学术组织 增加和发展微创胸外科学术机构，促进技术交流 中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜学组王俊教 授 中国医师协会胸外科医师分会微创胸外科专家委员会 刘伦旭教授 中国医师协会内镜医师分会胸腔镜学组何建行教授 微
8、创肺外科 全胸腔镜肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术 已成为早期肺癌的定型术式，在全国 各大医院普遍开展 积累了大量自己的经验，形成中国特 色的理念和方法，如“王氏胸腔镜手法” 、“单向式全胸腔镜肺叶切除术”等 全胸腔镜肺叶切除术 “王氏手法” 北京大学人民医院 王俊教授 单向式胸腔镜肺叶切除术 （Single-direction VATS lobectomy） 四川大学华西医院 刘伦旭教授 Liu LX, Che GW, et al. A new concept of endoscopic lung cancer resection: Single-direction thoracoscopic l
9、obectomy. Surg Oncol. 2010,19(2): e71-77. 华西医院肺（癌）切口设计 不对称通用胸腔镜手术切口 垂直-平行设计理念 3cm3cm 1.5cm1.5cm 2cm2cm 单向式单向式VATSVATS肺叶切除术肺叶切除术 （surgical oncology，2010,19:71-77） 手术理念： 肺根部操作 一个方向推进，始终解剖最表浅的结构 上肺切除从前向后 中肺切除从前向后 下肺切除从下向上 中国大陆开展腔镜肺叶切除术式 1.单向式胸腔镜肺叶切除术： 2.单孔法胸腔镜肺叶术 3.单操作孔胸腔镜肺叶切除术 4.单向式四孔法胸腔镜肺叶切除术 5.传统式 微
10、创肺外科 全胸腔镜可以进行更为复杂的手术， 如肺段切除术，支气管成形肺叶切除 术，胸腔镜双袖式肺叶切除术等 肺段切除 无肺裂的叶切，单向式理念应用；熟悉解剖很重要无肺裂的叶切，单向式理念应用；熟悉解剖很重要 切除右上叶后段 动脉动脉 静脉静脉 后段支气管后段支气管段切段切 肺段切除 胸腔镜袖式切除成形-连续吻合 1.膈神经 2.迷走神经 3.喉返神经 4.动脉韧带 5.左肺动脉 6.左主支气管 7.左肺下静脉 8.降主动脉 VATS double sleeve resection VATS double sleeve resection Lymph node dissection 胸腔镜食管癌
11、切除术在我国的开展不如胸腔镜肺切除术 普及 1997年，朱成楚（浙江台州医院）在国内率先开展了胸 腔镜食管癌切除术 2005年，朱成楚又在国内较早开展了胸腔镜+腹腔镜食 管癌切除术 台州医院连续13年，每年举办胸腔镜食管癌切除术学习 班 微创食管外科 胸腔镜游离食管、开腹、颈部吻合 胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除 食管游离体位 半俯卧位 俯卧位 一般侧卧位 王群、谭黎杰（上海中山医院）胸腔镜食管癌切除术 王群、谭黎杰 - J Am Coll Surg，2012 P=0.061 术式（共516例） 胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合439例 胸腔镜+开腹+颈部吻合58例 腹腔镜+开胸+胸内吻合8例 开胸+腹腔
12、镜+颈部吻合6例 腹腔镜+胸腔镜+胸内吻合2例 并发症与手术死亡率 手术死亡率0.7%（4/516） 颈部吻合口瘘12.1%（62/516) 5年生存率 胸腔镜手术516例5年生存率46% 、 开放手术503例5年生存率48% （p=0.061) 经口置入钉砧系统-OrVil 多数在颈部作食管胃吻合，探索在胸内吻合 食管胃吻合 李辉（北京朝阳医院） 全腔镜下Ivor-Lewis手术 手术例数：28例 患者年龄：55.7岁（3869） 肿瘤位置：食管中段14例、食管下段14例 肿瘤长度： 4.31.4cm（28cm） 中转开胸率：7.1%（胸腔广泛粘连1例、肿瘤外侵1例） 中转开腹率：3.6%（
13、胃小弯广泛受侵1例） 手术时间、术中出血量、住院时间与开放手术相当 肺部并发症：比开放手术明显减少 住院费用：高于开放手术 结论：全腔镜下Ivor-Lewis手术治疗早、中期食管癌，其有效性及安全 性与开放手术相仿 管状胃在微创食管癌手术广泛应用 加快了患者的康复，有些单位正在进行废 除两管一禁的临床研究（河南省肿瘤医院 ，李印） 食管裂孔疝、贲门失弛缓 微创食管外科 右胸胸腔镜+开腹食管癌手术 胸腔镜+腹腔镜食管癌手术 纵隔镜+腹腔镜食管癌手术 胸腔镜和/或腹腔镜食管良性疾病手术 经口纤维胃镜+胸腹腔镜手术 微创纵隔外科及其他 全胸腔镜胸腺各式手术已较为普遍 胸腔镜纵隔肿瘤手术 其它如NUS
14、S手术治疗漏斗胸已较普遍开 展并有所改进 漏斗胸的微创外科治疗Nuss手术 1998Nuss报道45例漏斗胸微 创治疗 2002年国内开展了Nuss手术 北京儿童医院成立中国培训中心 Nuss教授与曾骐主任合影 2007 800例 2008 1600例 2009 2200例 2010 2900例 2011 3500例 2007年2011年 举办了4届全国Nuss学习班 曾骐（北京儿童医院）病例总结 2002.7-2012.8 漏斗胸 1982例 有效率：100% 2008.3-2012.8 鸡胸 151例 有效率：99.34% 漏斗胸手术前漏斗胸手术后 鸡胸手术前鸡胸手术后 胸腺扩大切除切口
15、以腋中线切口为镜 孔 腋前线两切口操作 孔 3rd 6th or 7th 5th or 6th VATS胸交感神经阻滞术是治疗手汗症的最佳方法 作者单单位年份例数有效率 涂远远荣福建医大第一医院2009年826例100 严严志焜浙江省人民医院2009年738例100 手术方法不断改进 麻醉双腔 单腔 面罩 切口三孔 双孔 单孔 切断T2-4 仅切断T3、T4 发展趋势与展望 1.进一步拓展胸腔镜手术的范围，微创 外科手术所占比例逐年增加，成为主 要手术方式，而开胸手术则变为胸腔 镜手术的补充。 2.三维视频胸腔镜的出现，进一步使胸 腔镜手术的难度降低，学习曲线缩短 ，更利于微创手术的发展和推广
16、。 3.微创外科和精准外科理念相结合，创 新并简化胸外科手术模式。比如位于 肺叶中央的小病灶的手术治疗，需要 按照精准外科理念，精准定位，精确 肺切除，促进胸腔镜局限性肺切除技 术进一步改进和发展。 近年来，CT技术进步，小肺癌增多； 高危病人（合并症多、心肺功能差） 增多 局限性肺切除术在治疗外周型早期肺 癌、特别是高危患者中的地位，越来 越得到重视，需要重新探索与评估 局限性肺切除的手术方法如何改进？ 楔形切除、肺段切除、精准肺切除，何种术 式较好？需要研究 肺小结节的定位和术前病理诊断（如置入带 钩导丝、CT引导下穿刺、电磁导航定位） ，精准切除需要研究 精准肺切除 Precise Lu
17、ng Resection 示意图：三种切除方式 非典型性肺段切除 类楔形切除 精准肺部分切除术 识别肺段新技术 术中纤支镜下选择性肺段喷射通气膨 胀技术判断肺段分界（日本） 红外线胸腔镜肺段定位技术（日本） Okada M, Mimura T, Ikegaki J, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 Misaki N, Chang SS, Igai H, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 右肺上叶S3a（前段 后支）+ S2b（后段前 支）切除。术中S3a 膨胀而S3b萎陷 左下肺基底段切除 术 红外线胸腔镜结合
18、靛氰绿显示肺段间 分界线 左肺上叶轴位（左）和冠状位（右） 图 肺段膨胀-萎陷界线与解剖学段间平面 一致 4.非气管插管麻醉胸腔镜手术 何建行（广医一院）开展了非插管硬膜外麻醉胸部手术 （至2012年8月31日共完成233例） 何建行教授 ： 175例（全胸腔镜171例, 辅助小切口4例） 南方医院： 25例 东莞康华医院： 33例 术式：肺叶切除术25例、肺楔形切除55例、肺大疱切除88例、肺减容6例、 纵隔肿瘤切除14例、重症肌无力10例、, 手汗症21例、漏斗胸4例、 其他术式21例 非插管硬膜外胸部手术益处： 1.避免了插管对气管支气管的机械损伤; 2.避免了肌松剂对全身肌肉的抑制及随
19、后液体 容量扩充引致心肺负荷增加； 3.避免了呼吸机人工通气对双肺所产生的机械 损伤 5.Notes手术在胸外科的应用 电视食管镜手术 电视食管镜与胸腔镜相结合 电视食管镜、胸腔镜与组织工程技术 相结合食管外科的重大创新 电视支气管镜的应用与拓展 适应症： 食管良性肿瘤（平滑肌瘤等） 食管憩室 贲门失驰症等食管功能性疾病 早期食管癌（上皮内癌、粘膜内癌） 侵犯超过粘膜层的食管癌尤待进一步 研究 例如：经食管内镜治疗胃食管反流病 例如：早期食管癌内镜下粘膜切除术（ EMR） 例如：早期食管癌内镜下粘膜切除术（EMR） VATS食管平滑肌瘤切除术 经口内镜食管切除与重建研究 1.内镜解剖学研究 2.手术器械的改进和研制 3.重建问题新食管代用品的研制与开发 （组织工程、复合人工食管） 4.快速康复围手术期处理：营养支持、感染 预防 6.机器人胸外科的创新 纳米微小机器人胸外科手术，为创精 准外科模式和多学科综合治疗的典范 Thanks