乙脑7版2012-PPT文档.ppt

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1、1,概述,流行性乙型脑炎，简称乙脑，又称日本乙型脑炎。 由乙脑病毒引起，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。 经蚊虫传播，发生于夏秋季，10岁以下儿童多见。 临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可有后遗症。,2,病原学,3,病原学,乙脑病毒属虫媒病毒乙组，黄病毒科黄病毒属。 病毒呈球形，直径40-50nm，核心为单股正链RNA，有包膜，E、M蛋白，E蛋白表面具有含血凝素刺突，具血凝活性。 病毒对多种动物具感染性，对乳鼠尤为敏感，故可乳鼠脑内接种分离病毒。,4,乙型脑炎病毒结构模式图,E蛋白,5,Electron micr

2、ograph of JE virus particles in an infected neuron,6,病原学,为嗜神经病毒，病毒的抗原性较稳定，人与动物感染病毒后，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。 病毒的抵抗力不强，不耐热，5630分钟、100 2分钟可灭活，对各种常用消毒剂如乙醚和酸等都很敏感，但耐低温和干燥。50%甘油4 可保存3个月，冷冻干燥后在4 冰箱可保存数年。,7,传染原 传播途径 易感人群 流行特征,流行病学,8,（一）传染原,乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，包括家畜、家禽和鸟类； 猪(特别是幼猪）是本病主要传染源,其次为家畜、家禽、蝙蝠等。 人作为传染源的

3、意义不大（病毒血症期5天）。,9,（二）传播途径,本病通过蚊虫叮咬而传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，而以三带喙库蚊是主要传播媒介。 蚊感染后可带毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊一动物蚊的不断循环。,10,蚊 越冬蚊 猪等 人 猪等 蚊 长期宿主 蚊 病毒血症 蚊,11,12,（三）易感人群,普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，乙脑病人与隐性感染者之比为1：300-2000。 感染后可获得较持久的免疫力，故患病者大多为10岁以下儿童，尤以2-6岁儿童发病率最高。近年成人和老年人的发病有相对增高趋势。 非流行区进入流行区易感。,13,流 行 病 学,流行病学特

4、征 有严格季节性，集中于7、8、9月(80%90%),和较强的地区性(亚洲为主),14,发病机制与病理解剖,15,发病机制,蚊虫叮咬 病毒 单核-巨噬细胞内繁殖 入血流(病毒血症) 隐性感染或为轻型病例 获免疫力 病毒可通过血脑屏障 CNS 脑炎,16,发病机制,如注射百日咳菌苗后，或原有脑囊虫病或癫痫等，可降低血脑屏障功能，促使乙脑发病。,17,发病机制,1.神经细胞病变：神经细胞变性、肿胀及坏死性。 2.免疫性损伤： 当机体特异性IgM与病毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉积，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织损伤和坏死。 3.NO诱发脂质过氧化,18,病理解剖,病理改变以大

5、脑皮质、基底核和视丘最为严重。肉眼观察，大脑和脑膜有充血、水肿和出血。,19,病理解剖,镜检可见： 1.神经细胞病变：肿胀、尼氏小体消失，细胞质内空泡形成，核偏位。 2软化灶形成：坏死、液化形成镂空筛网状软化灶。 3血管病变：扩张、充血、液体渗出，致脑水肿。血管内皮细胞肿胀坏死脱落，可形成栓塞； 4胶质细胞增生(主要为小胶质细胞)与炎性细胞浸润。,20,脑血管周围的炎细胞呈袖套状浸润,21,乙脑患者 MRI 检查所示脑实质病变: 丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀,22,临床表现,临床表现 潜伏期4-21日，一般为l0-14日。典型的临床经过分为四期： 初期 极期 恢复期 后遗症期,23,初期,

6、（1-3病日）起病急，体温在1-2日内高达39-40，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直及抽搐。,24,极期,（4-l0病日）突出表现为脑实质受损症状。 1高热 体温常高达40以上，一般持续7-10日，重者可长达3周。发热越高，热程越长，则病情越重。 2意识障碍 包括嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。多见于第3-8日，持续1周左右，重者可长达4周以上。,25,极期,3惊厥或抽搐 因高热，脑实质炎症、脑缺氧及脑水肿所致。 伴有意识障碍。 多于病程第2-5日，患者先见小抽搐，随后呈肢体阵孪性抽搐，重者出现全身抽搐或强直性痉挛，历时数分钟至数

7、十分钟不等。 频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。,26,极期,4呼吸衰竭 是乙脑最严重的症状，主要的死因。 （1）中枢性呼吸衰竭：见于重症患者，由于脑实质炎症、延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝和低血钠脑病等所致。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。,27,极期,（2）外周性呼吸衰竭 呼吸肌麻痹，呼吸道痰阻、蛔虫上逆，肺部感染。表现为呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。 （3）混合型 中枢及外周呼吸衰竭同时存在。,28,极期,由颅内压增高引起者尚有颅高压的其他症状 颅内压增高的表现面色苍白、剧烈头痛,喷射性呕

8、吐，血压升高，脉搏变慢，呼吸变深而慢或节律不整，意识迅速改变，瞳孔改变，反复抽搐，视神经乳头水肿，小儿前囱高度膨隆,29,颞叶钩回疝(天幕裂孔疝),为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，表现为昏迷，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，上睑下垂及眼球外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭。,30,枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝),系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓，表现为昏迷加深，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸衰竭，表现为呼吸速率节律异常，可有抽泣样呼吸或呼吸暂停等异常呼吸。血压下降，呼吸心跳同时停止。,31,极期,5神经系统症状和体

9、征：有脑膜刺激征及病理性锥体束征如巴氏征等。浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失。可有肢体强直性瘫痪。 此外，还可见球麻痹、去大脑强直、中枢性发热、视力障碍、感觉障碍等。 6.少数可有循环衰竭，表现为血压下降，常因胃肠出血引起。,32,极期,高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状，三者相互影响，加重病情，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。,高热,呼吸衰竭,抽搐,33,恢复期,极期过后。体温逐渐降至正常，可见呆滞状态，一般于2周左右可完全恢复。 重症病人可有恢复期神经精神症状，如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。,34,后遗症期,约5-20重症病人可出现 在发病半年后仍有

10、精神神经症状，称为后遗症。 以失语、瘫痪、扭转痉挛和精神失常较为常见。,35,临床类型,36,实验室检查,37,实验室检查,(一)血象 白细胞总数常在10-20109/L，中性粒细胞在80以上。 (二)脑脊液 压力增高，外观无色透明，白细胞计数50-500106/L。分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。白细胞的多少与病变程度及预后无关。,38,实验室检查,(三)血清学检查 1.特异性IgM抗体测定 用ELISA或间接免疫荧光法 特异性1gM抗体一般在病后3-4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达到高峰，可作早期诊断用。轻、中型检出率可达

11、95%，重型病人免疫低下、抗体出现迟，故检出率低。,39,实验室检查,2.其他检查 （1）补体结合试验 （2）血凝抑制试验 （3）中和试验,40,实验室检查,(四)病毒分离 病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。不适用于临床诊断。,41,并发症,发生率约10。 (一)继发感染以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。 (二)消化道出血重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。,42,并发症,(三)严重病人可发生ARDS 发生率约8%。表现为呼吸困难、缺氧及紫绀，血气见

12、氧分压及氧饱和度下降，甚至死亡。发生原因可因乙脑病毒本身致肺病变、脑水肿或呼吸道阻塞等综合因素引起。,43,诊断与鉴别诊断,44,(一)诊断依据,1.流行病学资料明显的季节性(7、8、9月)，疫区、蚊叮咬史，l0岁以下儿童多见。 2.临床表现主要症状和体征，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。 3.实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合浆液性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。,45,(二)鉴别诊断,46,1.与其他CNS感染相鉴别 乙脑 化脑 结脑 起病情况 急，高热 急， 有原发病灶 缓，低热1-2W后 昏迷多见 （中耳炎、肺炎等） 出现NS症

13、状 流行季节 79月 无季节性 无季节性 皮肤粘膜 无 部分有出血点 无 WBC 增高 明显增高 正常或稍高 CSF外观 澄清 混浊 毛玻璃状 细胞数 500以下 数千以上多核为主 500以下单核为主 糖 正常 减少 减少 氯化物 正常 减少 明显减少 蛋白 正常或轻度升高 明显升高 明显升高 涂片 无 致病菌 抗酸杆菌 其他 血清学 培养 胸片、PPD,47,2中毒性菌痢 夏秋季多发，起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。脑脊液多正常，肛拭可见脓细胞。 3、其他病毒性脑炎 可由单纯疱疹病毒(多为I型)、柯萨奇病毒（A9、B1-6）、埃可病毒（4、6、9）、脊髓灰质

14、炎病毒、腮腺炎病毒、其他疱疹病毒、尼派病毒等引起，临床表现与乙脑相似。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。,48,预后,本病病死率在3-10，主要死因为中枢性呼吸衰竭，脑水肿、脑疝，过高热，昏迷合并肺炎。重症存活者可有程度不等的后遗症。 预后与以下因素有关临床类型；有严重并发症者；老年患者病情重；治疗及时及措施合理者预后较好。,49,治疗,一般治疗 对症治疗 其他治疗 恢复期及后遗症处理,50,(一)一般治疗,1.病室隔离，应有防蚊和降温设备，控制室温在30以下。 2.饮食和营养。注意水分及电解质平衡。昏迷者可予鼻饲，高热期以碳水化合物为主。 3.补液 重症者应输液，成人每日1500-2000

15、ml，小儿50-80mlkg，并酌情补充钾盐，矫正酸中毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。,51,(一)一般治疗,4.加强护理 昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。 三摸（脉搏、皮肤、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）,52,(二)对症治疗 把三关 1高热的处理 2惊厥的防治 3呼吸衰竭的防治,53,1高热的处理,使肛温控制在38左右 降低室温； 物理降温为主，冰敷额、枕部和体表大血管部位(腋下、颈部及腹股沟等)、酒精擦浴，冷盐水灌肠等； 药物降温，测体温2小时1次，应用安乃近滴鼻或肌注； 高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各

16、0.5-1mgkg肌注，每4-6小时1次，配合物理降温，疗程约3-5日，用药过程要注意呼吸道通畅。,54,2惊厥的防治,处理包括去除病因及镇静止痉。 脑水肿所致者以脱水为主 可用20甘露醇静脉推注，每次1-2gkg，根据病情每4-6小时重复应用，同时可合用肾上腺皮质激素、速尿、50GS。,55,呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者 应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。 高热所致者 以降温为主。 脑实质病变引起 可使用镇静剂。,56,安定 成人每次10-20mg，小儿每次0.3mgkg，肌注或缓慢静注。 水合氯醛 鼻饲或灌肠，成人每次1-2g，小儿每次40-80mgkg。

17、阿米妥钠 成人每次0.2-0.5g，小儿每次5-10mg/kg，稀释后肌注或缓慢静注。 苯巴比妥钠肌注 可用于预防抽搐，成人每次0.1-0.2g，小儿每次5-8mg/kg。 亚冬眠疗法。,常用镇静剂有：,57,3呼吸衰竭的防治,(1)针对原因，采取相应措施： 由脑水肿所致者用脱水剂治疗。 有惊厥者及时应用镇静止痉药。 给氧 鼻导管给氧、经鼻导管使用高频呼吸器治疗(送氧压力0.04-0.08Mpa，频率80-120次分)。,58,保持呼吸道通畅 解除痰阻，予吸痰和加强翻身拍背引流等，若痰液粘稠可雾化吸入。 需要时加用抗生素。 必要时气管插管或切开。 气管插管指征 突发呼吸衰竭或呼吸停止。 气管切

18、开指征 呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹， 老年患者应放宽气管切开的指征。,59,(2)呼衰发生后的处理 呼吸兴奋剂的应用中枢性呼衰时可应用，如山梗菜碱（洛贝林），成人每次3-6mg，小儿每次0.15-0.2mgkg，静注或静滴，亦可用尼可刹米（可拉明）、利他林、回苏灵等，可交替使用。,60,改善微循环，减轻脑水肿，可用血管扩张剂如东莨菪碱： 成人每次0.3-0.6mg，小儿每次0.02-0.03mgkg，稀释于葡萄糖液静注或静滴，能活跃微循环，并有兴奋呼吸中枢和解痉作用，15-30分钟重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等,61

19、,必要时予人工呼吸机治疗 应用指征为 痰阻通气不足，呼吸减慢、暂停或表浅，PaCO2升高，PaO2明显降低者； 有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者； 突发呼吸停止或自主呼吸消失者。,62,（四）恢复期及后遗症处理,中西医结合，要注意进行功能训练(包括吞咽、语言和肢体功能锻炼)，可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。,63,预防,64,(一)控制传染源,主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，猪要圈养，人畜居地分开。 流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。,65,(二)防效和灭蚊,灭越冬蚊

20、和早春蚊，消灭蚊虫孳生地。 防蚊用蚊帐、驱蚊剂等。,66,(三)预防接种,使用地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗，人群保护率可达85一98。 6个月刭12个月婴儿为主要接种对象，采用皮下注射2次，间隔7-10日。2年后及6-10岁时分别加强注射1次。 疫苗接种应在开始流行前1个月完成。重点对象是10岁以下儿童和从非流行区进入流行区的人员。 有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。,67,68,THANK YOU !,69,8岁男孩，9月2日，因发热、头痛、嗜睡三天入院。体温40，浅昏迷，颈软，双侧瞳孔缩小，膝反射亢进，巴氏征阳性。脑脊液无色透明，细胞数0.1109/L，中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.20，糖2.8mmol/L，氯化物119mmol/L，蛋白0.8g/L，周围血象WBC15109/L,中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25，诊断为：,A中毒性痢疾 B结核性脑膜炎 C流脑 D乙脑 E虚性脑膜炎,70,