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1、DES晚期支架内血栓形成 双联抗血小板治疗的剂量和疗程 PCI围手术期合并症及处理 DES术后合并非心脏手术的处理 抗血小板药物抵抗及处理,主要困惑,2003年,1994年,DES是PCI的第三大里程碑,PTCA Andreas Gruntzig,BMS Julio Palmaz,DES,BES,1971977年,?,DES极大降低了血管再狭窄率,2005 AHA/ACC/SCAI PCI指南,J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47:e1-e121,P0.05.,DES晚期支架内血栓发生率高,7,6,5,4,3,2,1,0,DES BMS,SES BMS,PES BMS,P
2、 = .22,P = .61,P = .034,Per 1,000 patients, 30天支架内血栓发生率,7,6,5,4,3,2,1,0,DES BMS,SES BMS,PES BMS,P = .014,P = .33,P = .025,Per 1,000 patients, 6 个月血栓发生率,BMS = bare metal stent; DES = drug-eluting stent; PES = paclitaxel-eluting stent; SES = sirolimus eluting stent.,The American Journal of Medicine. 2
3、006;119:1056-1061.,DES置入超晚期支架内血栓增高,NEJM.2007,356:998-1008,入选4项Cypher研究和5项TAXUS与BMS相比的随机临床研究，包括RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS研究共1748例；应用TAXUS支架与BMS对照的TAXUS I、II、III、IV、V和VI共3513例，随访4年,TCT 2006,DES 置入后14年随访结果,e-Cypher 注册研究结果 (n=15171),DES术后支架血栓的类型,亚急性,迟发,总的血栓发生率 0.87%， 76%早期事件;24%晚期； 16%发生于氯吡格雷停药后。 后果
4、:42%死亡; 44%MI; 50%TLR,Circulation 2006;113:1434-1441,DES减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成倾向的关键,西罗莫司/紫杉醇通过抑制血管平滑肌啊细胞迁移和增生从而减少内皮增生。然而药物可抑制再内皮化，诱导组织因子，可预防内皮祖细胞（EPC）归巢和增生,Circulation. 2007;115:1051-1058,西罗莫司/紫杉醇洗脱支架植入后对在局部血管壁的作用,抑制EPC 归巢/增生,TF诱导,抑制再内皮化,抑制内膜新生,延迟再内皮化 是晚期ST的基础病生理变化,3种支架置入后18个月动脉愈合的过程,纤维蛋白沉积,炎细胞浸润,Circul
5、ation. 2007;115:1051-1058,尽管BMS在1个月时可观察到支撑物周围炎症，但是到3和8个月时，可见血管完全愈合，并形成新内膜。而Taxus则表现为早期纤维蛋白沉积在支架周围，并持续8个月，是延迟愈合的标志。相反，Cypher支架则显示早期（1和3月）有大量的炎症细胞浸润，包括巨细胞形成（黑箭头），而纤维蛋白沉积在8月时更为明显。,术后36个月，DES再内皮化率明显低于BMS,J Am Coll Cardiol 2006;47:210811,n=25，共37个病变，BMS vs DES，支架置入后36个月,0级：支架表面无内皮覆盖 1级：可见支架突出管腔 2级：隐约可见支架
6、 3级：支架完全不可见,晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素,Circulation 2007;115;813-818;,AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA 2007双联抗血小板声明,临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是晚期ST最主要的预示因素,Am J Cardiol 2006;98:352356,n=1911,置入DES患者，随访19.4个月，共15例出现ST，11例为晚期ST,DES抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊,抗血小板 DAT,疗程? Duration,剂量? Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,一过性缺血发作 缺血性中风,PCI后长期抗血小板治疗的依据
7、 并不仅仅是支架血栓,心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死,间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死,缺血性猝死,抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成,AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA 2007双联抗血小板声明,双抗科学建议：DES植入后，连续应用双抗12个月，提前终止抗血小板治疗是危险的,0,1,2,3,365,730,0,P=0.17,随访时间（天）,累积发生率（%）,随访2年后继续服用双抗主要终点发生率无显著差异,REAL-LATE及ZEST-LATE研究,HR=1.65,95%CI 0.8-3.36,N Engl J Med 2010.3月15日在线版
8、,心肌梗死或心源性死亡,长期双抗支架内血栓形成发生率 亦无显著差异,REAL-LATE及ZEST-LATE研究,N Engl J Med 2010.3月15日在线版,支架内血栓发生率,DES双抗的最佳疗程：依然存在争议,因为： 现有临床证据相互矛盾 无多中心、随机研究证据 研究人群差异较大 支架类型、用药时间及剂量等存在差异,PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比,氯吡格雷1个月1年 1 （CREDO） 氯吡格雷1年 2 （PCI-CURE） 氯吡格雷1年 2 （PCI-CURE早期介入治疗者）,每获得1个生命年 $ 15,696 每获得1个生命年 $ 2,8564,775 每获得1个生命年 $ 9
9、35,1 J Am Coll Cardiol 2005;45:369 76. 2 Am Heart J 2006;151:219-27.,适合中国国情的效价比分析？,总的血栓发生率 0.87%， 76%早期事件; 24%晚期（约0.2%） 16%发生于氯吡格雷停药后。,个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量,低危病人,常规治疗,高危病人,强化治疗,增加剂量 延长疗程,高危病人的识别,病变高危 LM, 多支, SVG等,临床高危 ACS, 糖尿病等,全身合并症 脑血管病, PAD等,抗血小板药物 治疗抵抗,操作损伤 大量金属异物 重要供血血管闭塞,心脏及全身 血栓事件发生率,-目前还缺乏理想的预测模型
10、-,围手术期合并症及处理,围手术期合并脑卒中,2009年美国加利福尼亚心血管医疗中心一项对逾70万例患者进行的注册研究显示，2004-2007年间，PCI术后院内脑卒中的发生率虽仅为0.22%；但死亡率却高达30%，而无脑卒中者死亡率仅为1%。 2010年泰国一项研究显示，PCI围手术期脑卒中发生率虽然较低，约为0.2%0.4%，但死亡率却高达30%50%。,出血性脑卒中,2010年美国心脏学会/美国卒中学会发布的出血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）预防指南： 1.出血急性期，停用抗凝和抗血小板药物1-2周 2.用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素中和华法令作用 3. 用硫酸鱼精蛋白对抗肝
11、素,颅内出血后重启抗栓治疗取决于：动静脉血栓栓塞和再出血风险，以及患者整体状态,对于缺血性脑卒中出血转化的处理： 无症状性出血转化者无特殊治疗 症状性出血转化者停用抗栓治疗等致出血药物，一般于出血转化病情稳定7-10天后给予氯吡格雷治疗。,缺血性脑卒中,术前发生 术前2-4周发生，对后续PCI治疗无太大影响，双抗可常规应用，抗凝剂量适当减少。 但术前2周内，特别是3-7天内发病且梗死面积较大者应警惕出血转化，谨慎选择PCI时机。 术中发生 立即行脑血管造影，明确部位和病因。血栓所致可采用动脉内溶栓；斑块和碎片等栓子可采用抽吸或取栓。 头颅CT或MRI。 术后发生：严密监护下慎重静脉溶栓,抗血小
12、板治疗：对非心源性缺血性卒中的抗栓治疗，不推荐常规应用双抗。但对合并有ACS或近期接受支架成形术的患者，推荐双抗治疗。,抗凝治疗：缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。接受PCI治疗患者已服用双抗治疗，不宜继续接受抗凝治疗，以免增加出血风险,缺血性脑卒中,注重“三高”控制：医生应避免患者血压波动过大、收缩压较低，对合并糖尿病者严格控制血糖，强化降脂也是重要的预防措施。,围手术期合并消化道出血的处理原则,2009年抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识推荐: DES后使用双联抗血小板发生消化道出血 轻微出血：继续双抗治疗 持续消化道出血：考虑减少药物种类和剂量直至停用 严
13、重出血危及生命：停用所有抗凝和抗血小板药物,围手术期合并血小板减少,在当前接受标准治疗的急性冠状动脉综合征住院患者中，血小板减少发生率高达13%。 氯吡格雷单药治疗诱发血小板减少发生率为0.6%；联合肝素诱导的血小板减少发生率为2%10%，合用GPb/a受体拮抗剂者则高达2.5%5.6%。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂相关血小板减少发生率为0.55。,处理： 停用致血小板减少药物，换用其他抗凝药 清除体内抗体：血浆置换是最有效的治疗方法 冷沉淀和新鲜冰冻血浆也可应用，严禁输注血小板，避免更强烈的栓塞性反应发生 适当应用抗过敏药，如糖皮质激素 对症治疗,DES术后双抗合并非心脏手术,美国克利夫
14、兰医学中心2003-2006年数据显示，DES置入1年后行非心脏手术围手术期的MACE发生率有下降趋势（图1），两种手术间隔时间越长，支架内血栓发生率越低（图2）,抗血小板药物抵抗现象,什么是抗血小板药物抵抗现象？,应用抗血小板治疗不能防止患者发生血栓并发症,临床抗血小板药物抵抗,实验室抗血小板药物抵抗,抗血小板药物治疗对血小板的一种或多种功能没有抑制,抗血小板药物抵抗常见于,阿司匹林抵抗 (Aspirin Resistance, AR) 氯吡格雷抵抗 (Clopidogrel Resistance, CR),抗血小板药物抵抗的可能机制,依从性差/剂量不足,药物相互作用,血小板更新过快,旁路途径活化,基因多态性,临床危险因素,临床危险因素与抗血小板药物抵抗,老年 糖尿病 吸烟 代谢综合征 急性冠脉综合征 既往心血管事件 肝肾功能异常 血液系统疾病,抗血小板药物抵抗,炎症介质 细胞因子 血管反应性 血小板数量 血小板功能,通过临床危险因素预测抗血小板药物抵抗？,抗血小板药物抵抗的干预：总体思路,AR CR,去除外因,替代治疗,加大剂量(负荷量、维持量) 三联治疗(加用西洛他唑等),其他抗血小板药(西洛他唑, prasugrel等) 抗凝治疗(LMWH等）,强化治疗,停用拮抗药物(布洛芬等) 戒烟、消炎、控制血糖等,