人感染H7N9禽流感诊疗方案-文档资料.ppt

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1、,病原学,流行病学,临床表现,诊断与鉴别诊断,4,1,2,3,人感染H7N9禽流感诊疗方案,治疗,其它,6,5,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

2、,病原学,1,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,病原学,1,H7N9,传播途径,经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。,传染源,目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。,高危人群,现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以

3、及在发病前1周内接触过禽类者。,易感人群,目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。,流行病学,2,临床表现,3,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。,一般症状,患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,血常规 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有 血小板降低。,血生化检查 多有肌

4、酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基 转移酶、丙氨酸氨 基转移酶升高， C反应蛋白高， 肌红蛋白可升高。,病原学检测 (1)核酸检测。对 患者呼吸道标本采 用real time PCR检测 到H7N9禽流感病毒核酸。,病原学检测 (2)病毒分离。从 患者呼吸道标本 中分离H7N9禽流感病毒。,M1,M2,M4,M3,临床表现,3,实验室检查,临床表现,3,胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,临床表现,3,预后,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基

5、础疾病、合并症等。,(一)诊断。 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。,诊断与鉴别诊断,4,1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其 分泌物、排泄物等有接触史。,重症病例： 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,2.诊断标准,(2)确诊病例： 符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。,(一)诊断。,(1)疑似病例

6、： 符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。,诊断与鉴别诊断,4,(二)鉴别诊断。 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,诊断与鉴别诊断,4,治疗,5,01隔离治疗,02对症治疗,03抗病毒治疗,H7N9,治疗,5,1.神经氨酸酶抑制剂： 可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和

7、H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。,2.离子通道M2阻滞剂： 目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。,03抗病毒治疗,治疗,5,04中医药治疗,05支持治疗,06重症患者治疗,H7N9,治疗,5,04 中医药治疗,1.疫毒犯肺，肺失宣降,参考处方,中药处方,中成药,桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 知母 生石膏 芦根 青蒿 黄芩 生甘草,疏风解毒胶囊 连花清瘟胶囊 清开灵注射液,症状： 发热，咳嗽，少痰

8、，头痛，肌肉关节疼痛。,治法：清热宣肺,治疗,5,04 中医药治疗,2.疫毒壅肺，内闭外脱,参考处方,中药处方,中成药,炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩 炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参,参麦注射液 生脉注射液,症状： 高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。,治法：清肺解毒 扶正固脱,治疗,5,04中医药治疗,05支持治疗,06重症患者治疗,H7N9,治疗,5,05 加强支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,治疗,5,

9、04中医药治疗,05支持治疗,06重症患者治疗,H7N9,治疗,5,06 重症患者的治疗,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,治疗,5,06 重症患者的治疗,1.呼吸功能支持： (1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。,治疗,5,06 重症患者的治疗,1.呼吸功能支持： (1)机械通气： 无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压

10、通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。,治疗,5,06 重症患者的治疗,1.呼吸功能支持： (2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 (3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。,治疗,5,06 重症患者的治疗,2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,其它,6,严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具

11、体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)的相关规定。,李病情介绍,男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病,上海H7N9病例的诊治过程,患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。 入院查体：神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉 无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音 两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位 心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无 杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝 脾肋下未触及，双下肢无水肿。,上海H7N9病例的诊治过程,血常规 (2013-02-27)白细胞:4

12、.67*109/L,中性粒细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比:88.1%,淋巴细胞百分比:11.3%；血红蛋白:131g/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白细胞:16.8*109/L,中性粒细胞:15.52*109/L,中性细胞百分比:92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋白:126g/L, 血小板:89*109/L,上海H7N9病例的诊治过程,血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26

13、mmHg,PCO2:45mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。,上海H7N9病例的诊治过程,诊治经过,患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。,上海H7N9病例的诊治过程,上海H7N9病例的诊治过程,上海H7N9病例的诊治过程,上海H7N9病例的诊治过程,上海H7N9病例的诊治过程,上海H7

14、N9病例的诊治过程,李某：病毒检测结果,李二儿子（死亡）实验室检测结果,李大儿子（治愈出院）实验室检测结果,东南大学一例确诊病例,42,ECMO + 俯卧位通气,43,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,俯卧位通气+ECMO,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg qid）,排除或确诊,(+) 继续治疗,(-) 继续治疗 隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,H7N9禽流感的防控,开展医务人员培训和预检分诊工作，对密切接触者进行医学观察，对相关疫点进行终末消毒，并储备必要的药品、器械，做好病例救治准备工作。,H7N9禽流感的防控,政府措施 网络直报制度 H7N9禽流感是一个全新的亚型，在全球尚属首次发现，该病种不属于原来的法定传染病，但国家已经将其纳入报告系统，实行网络直报制度，一旦出现将随时报告。,我们一定会取得胜利的！ 祝大家身体健康！ 谢谢大家！,Thank You!,