休克的现代诊治-精选文档.ppt

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1、概述 v定义：机体由各种严重致病因素（创伤、感 染、低血容量、心源性和过敏等）引起有效 血量不足导致的以急性微循环障碍，组织和 脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代 谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。 v分类：根据病因，临床表现，病理生理进行 分类 休克分类（根据病理生理） v低血容量性 A、外源性：失血（全血、血浆），腹泻脱水引起的水和 电解质丧失 B、内源性：炎症、创伤、过敏、嗜铬细胞瘤、蜇刺毒素 作用引起的血液外渗 v心源性：AMI、急性心肌炎、二闭、心衰、心律失常 v阻塞性：腔静脉压迫，心包压塞，心腔阻塞，肺循环 栓塞，主动脉夹层 v血流分布性 1、高或正常阻力（静脉容量增加，心排

2、量正常或减低） ：G感染休克、巴比妥类药物中毒、神经节阻滞、颈 脊髓横断 2、低阻力（血管扩张，体循环动静脉短路伴正常或高心 排量）：G感染、腹膜炎 发病机制 一般分三期 v休克早期（细小血管痉挛期） v休克期（微循环淤滞期） v休克晚期（DIC期） v休克的本质：机体真毛细血管网内广泛而严重的循 环障碍或衰竭，组织缺氧是其基本问题。 v共同结局：有效血容量减少，组织氧和营养底物供 应降到细胞可以耐受的临界水平以下并发生代谢产 物的积聚 休克早期 v又称缺血缺氧期。休克刺激使大量体液因子 （儿茶酚胺、血管紧张素、血管升压素、 TXA2）释放入血，导致末梢细小动脉、微动 脉、毛细血管前括约肌、微

3、静脉持续痉挛， 使毛细血管前阻力增加，大量真毛细血关闭 ，循环中灌流量急剧减少，血液重分布，以 保证心脑等重要脏器的血供。 休克期 v又称淤血缺氧期。此期系小血管 持续收缩，组织明显 缺氧，经无氧代谢后大量乳酸堆积，引起代谢性酸中 毒。微动脉和毛细血管前括约肌对酸性代谢产物刺激 较敏感而呈现舒张状态，而微静脉和毛细血管后括约 肌对酸性环境耐受性强，仍呈持续收缩状态，致使大 量血液进入毛细血管网，造成微循环淤血。 v微血管周围肥大细胞释放组胺，毛细血管通透性增加 ，大量血浆外渗，造成循环血量锐减；白细胞在微血 管壁上黏附，微血栓形成，致回心血量明显减少，血 压下降，组织细胞缺氧及器官受损加重。

4、v最后共同通路：除儿茶酚胺、血管升压素等体液因子 外，肿瘤坏死因子（TNFa）、白三烯（LT）、纤维蛋 白连结素（FN）、白介素（IL）、氧自由基等体液因 子均造成细胞损害，亦是各种原因休克的共同规律。 休克晚期 v又称DIC期。指在毛细血管淤血的基础上细胞缺氧 进一步加重，体液外渗使血液浓缩和黏滞度增高。 血管内皮损伤后使内皮下胶原暴露，血小板聚集， 促发内凝及外凝系统，在微血管形成广泛的微血栓 ，细胞因持续缺氧而胞膜损伤，溶酶体释放，细胞 自溶，并因凝血因子的消耗而出血。 v胰腺、肝、肠缺血后可分别产生心肌抑制因子（ MDF）、血管抑制物质（VDM）及肠因子等有害物 质，最终导致重要器官发

5、生严重损害，功能衰竭。 v除低血容量性休克等有上述典型的微循环各期变化外 ，而流脑、败血症、流行性出血热、病理产科时DIC可 很早发生，由脊髓损伤或麻醉引起交感神经发放冲动 突然发生血流分布性休克或大出血引起的低血容量休 克，一开始即可因回心血量突然减少使血压骤降。部 分感染性休克由于儿茶酚胺等作用于微循环吻合枝上 的受体而使微血管开放，早期可表现为高排低阻型 （暖休克），以后则因受体兴奋为主，表现为低排 高阻型（冷休克）。心源性休克一开始即因泵衰竭而 血压明显降低，虽心源性休克也可有类似低血容量休 克的代偿期，但时间极短，故病情发展很快。此外已 受损的心肌通过交感神经兴奋、心率增快、收缩力增

6、 强，心肌代谢及氧耗也相应增高，而冠状动脉血流无 明显增加，易使心肌损害的范围进一步扩大。除心律 失常易于纠正外，心肌损害往往不可逆的，特别是心 肌梗死范围超过40者，很多死于心源性休克。 体液因子的作用 v1.脂类介质 （1）血清磷脂酶A2（PLA2）：PLA2被休克动因激活后 ，血清内可持续升高及引起血流动力学障碍，并可进一步代谢 为花生四烯酸（AA），产生有害介质。 （2）前列环素与血栓素A2（PGI2与TXA2）PGI2及 TXA2由AA在环氧化酶的作用下所产生，正常时两者处于动态 平衡状态，TXA2是体内最主要的血小板凝集促进剂和血管收 缩物质，而PGI2作用与之相反。在休克时TXA

7、2明显增高，除 可导致DIC外，对循环及呼吸系统均存在有害影响，可引起肺 动脉压增高、肺分流量增多、肺生理死腔扩大、肺毛细血管通 透性增加等。 （3）白细胞三烯（LT）：LT也由花生四烯代谢产生，可 明显增加微血管通透性，其作用较组织胺强1000倍，并可促 进中性粒细胞的趋化聚集及溶酶体的释放。 v 2.肿瘤坏死因子（TNF）：TNF产生于巨噬细胞系统，在正 常情况下是机体的重要炎性介质，适当分泌可调节机体的免疫 和代谢功能，提高机体对入侵病原体的抵抗力，过多地产生则 为病理现象。在内毒素等作用下可大量产生，尤其TNF可通 过与细胞相应受体结合而发挥毒性作用。在重症革兰阴性菌感 染败血症时TN

8、F检出率达30%70%。TNF在体内细胞因子的 顺序处于最起始位置。给动物注入TNF可致休克及多脏器出血 ，给予抗TNF抗体对实验动物休克有保护作用。 v3.白细胞介素（IL）：属炎性细胞因子（Ics），根据其生理作用 分为促炎有IL6、IL8、可溶性白介素2受体（sIL2R）等， 抗炎有IL2、IL10，在严重感染性休克前者升高，后者降低。 v4.粘连蛋白（Fn）：Fn属存在于血浆中的2球蛋白，以不缓解形 式存在于细胞表面。Fn在休克时明显减少，可导致巨噬细胞系统 吞噬功能的抑制及免疫功能低下。 v5.一内啡肽：内啡肽广泛存在于脑交感神经节、肾上腺髓质 等部位，在内毒素、创伤等应激状态时大量

9、释放，可较休克前高 出56倍，对心血管有抑制作用。 v6.氧自由基：机体在生物氧化中产生氧自由基，但因同时存在氧 化自由基清除酶系，如超氧化物岐化酶（SOD）、过氧化氢酶（ Catalase）等，故不会造成危害。但在过敏、毒素、组织低灌注 及再灌注、细胞缺血时，氧自由基生成增加及清除能力降低，氧 自由基对不饱和脂肪酸的细胞膜起破坏作用，并可直接损伤血管 内皮细胞的完整性，促进血小板聚集和微血管栓塞。 v7.促甲状腺素释放激素（TRH）：TRH由下丘脑分泌可刺激促甲 状腺素（TSH）分泌，Mizobe等在实验性出血性休克时，发现在 出血时延髓及中脑的TRH含量明显增加，在出血停止60min后及

10、不可逆休克时明显降低，且与血乳酸呈负相关，投予外源性TRH 后对各种休克均可改善心血管功能直接增加周围血管加压效应。 Holady等发现使用TRH可提高实验性动物的存活率。关于TRH的 抗休克机制可能是通过中枢性胆碱能机制或刺激血管加压素的释 出所致，并提出TRH的发现可能对休克发病机制的研究和判断预 后、提高抢救成功率提供依据。 v血管扩张机制：ATP敏感K通道激活；NO 合成提高；血管升压素缺乏 v循环分为大血管内循环和微循环 v大循环的三大要素：BP、CO、SVR vCO取决于心脏前后负荷、心肌收缩力和心率 v前负荷的主要标志是回心血量（主要是血容量 ）；后负荷主要来自外周小动脉的舒缩状

11、态， 以外周血管阻力为代表 v休克是由于某种原因使心排血量和（或）外周 血管阻力发生剧烈变化，大血管内循环不再能 支持微循环而造成的组织灌注衰竭。 休克的诊断 v诱发休克病因；意识异常；脉细 速100bpm或不能触知；四肢湿冷、 胸骨部位皮肤指压征阳性、皮肤花纹、 黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭； 收缩压80mmHg；脉压差 20mmHg；原有高血压者，收缩压较 原水平下降30mmHg以上 v符合上述第条以及、条中的2 项，和、条中的1项即可诊断 分期诊断标准 v早期：表现为交感神经功能亢进及儿茶 酚胺分泌增多的临床征象。苍白微绀， 手足湿冷，脉速有力，烦躁激动，恶心 呕吐，意识清楚，

12、尿量减少，血压正常 或稍低，收缩压80mmHg，原有高血 压收缩压降低4080mmHg以上，脉压差 20mmHg v中期：意识虽清楚，但表情淡漠，反应 迟钝，口干渴，脉细速，浅静脉萎陷， 呼吸浅促，尿量20ml/h，收缩压 6080mmHg v晚期：面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑 且湿冷，脉细弱不清，收缩压60mmHg 或测不清，脉压差很小，嗜睡昏迷，尿 闭，呼吸急促，潮式呼吸，DIC倾向，酸 中毒表现 早期识别 v在发现休克同时应对引起休克的病因尽 早作出诊断，这是能否及时处理原发病 及抢救成败的关键 v要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内 出血，消化道穿孔或由于脊髓神经损伤 及剧烈疼痛导致的血

13、流分布障碍 v应重视休克的早期体征和提高重要脏器 功能衰竭的早期认识 v病情线索 1.四肢湿冷是周围阻力的线索。 2.中心静脉压血容量线索。 3.脉压心排血量线索。 4.尿量内脏灌注线索。 治疗原则 v时间性原则：随着休克持续，细胞缺氧损伤程 度加重，范围扩大，最终将不可避免地造成脏 器功能的不可逆损害，不论是可逆还是不可逆 损害临床表现都是MODS，所以要争分夺秒尽 快恢复组织细胞的供氧 v调整前负荷的原则：根据Frank-starling定律， 为加快复苏，临床常需要积极的液体疗法，由 于时间性的要求，治疗强调力度，液体速度常 很快，液体种类的选择也倾向于胶体液；即使 发生一定程度的组织水

14、肿也要坚决维持有效循 环容量，让一些脏器做出一定牺牲是无法避免 的 治疗原则 v调整前负荷与药物疗法兼用的原则：要 了解心血管活性药的优缺点，扬长避短 ，尽量使用小剂量。 v多巴胺：28 ug/kgmin v多巴酚丁胺：210ug/kgmin v去甲肾上腺素：8ug/kgmin v硝酸甘油：10100ug/min v硝普钠：15200ug/min v间羟胺 处理原则 1.畅通气道 休克时肺属最易受害的器官，休克 伴有呼吸衰竭、ARDS者死亡率特别高，故应 迅速保持呼吸道通畅，必要时采用气管插管或 切开以机械辅助呼吸供氧及加强呼吸功能监护 。在急性肺损伤（ALI）时往往通过有效供氧 有可能纠正动

15、脉氧分压降低状态。血中乳酸含 量的监测可提示供氧是否合适或有效的良好指 标。 2.补充血容量 及时补充血容量恢复组织灌注是 抢救休克的关键，补液量、速度最好以血流动 力学监测指标作指导。当CVP超过（ 12cmH2O）时，应警惕肺水肿的发生 3.肌变应力药物（Inotropic drugs） 在纠正血容 量和酸中毒并进行适当的病因治疗后血压仍未 稳定时，应及时采用肌变应力药物。血流分布 异常性休克属低排高阻型时宜选用扩血管药物 ，神经性、过敏性休克时为保证心脑等主要脏 器的供血则以缩血管药物较妥，在感染、心源 性体克常两者同时合用。同时增加心肌功能， 可使用洋地黄、多巴酚丁胺和多巴胺等药。 4

16、.糖皮质激素 有抗休克、抗毒素、抗炎症反应 、抗过敏、扩血管、稳定细胞膜、抑制炎性介 质等作用。各类休克救治中都可应用。 5.一内啡肽阻滞剂 纳洛酮是阿片受体拮抗剂 ，降低血中一内啡肽（EP），提高左心 室收缩压及增高血压作用，从而可提高休克存 活率。 6.抗菌药物 7.酸中毒纠正 从休克角度来说，代谢性酸中毒主 要是乳酸性酸中毒。葡萄糖在无氧代谢中，丙 酮酸不能进入三羧酸循环转而接受氢形成大量 乳酸，乳酸性酸中毒表明细胞缺氧。代谢性酸 中毒会影响心脏功能，易发生室颤，增加肺、 肾血管的阻力，血红蛋白离解曲线右移，红细 胞带氧能力下降。低血容量休克酸中毒的治疗 ： 公式：补充量（NaHCO3的

17、mmol数） 缺少量细胞外液。缺少量24SB（标准碳 酸氢盐），细胞外液量体重（kg）24， 1gNaHCO312mmo1。 8.弥散性血管内凝血（DIC）防治 9.保护脏器功能，防止MODS发生 注意血压维持 ，改善微循环，保证各脏器血供氧供和内环境 稳定。 失血性休克 v表现：5P。即皮肤苍白（pallor）、冷汗（ perspiration）、虚脱（prostration）、脉搏细弱（ pulselessness）、呼吸困难（pulmonary deficiency) v失血量估计：休克指数（脉搏/收缩压）正常值为 0.45。休克指数为1，失血约1000ml；指数为2，失 血约2000m

18、l 收缩压为80mmHg以下，失血约1500ml 凡有以下1种情况，失血量在1500ml以上：苍白 、口渴，颈外静脉塌陷，快速输平衡液1000ml ，血压不回升，一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折 v诊断：一看（神志、面色），二摸（脉搏、肢体） ，三测（血压），四量（尿量） 失血性休克 v鉴别诊断： 心源性休克：病史、心电图、心肌酶谱、肌钙蛋 白； 消化道出血：有时在出现呕血和黑便之前就有休 克； 腹腔内出血：多见于脾破裂、异位妊娠破裂出血 、肝破裂、肾破裂、腹主动脉瘤破裂、肿瘤、 流行性出血热、各种出血性疾病； 胸腔出血：可因外伤、肿瘤、胸膜粘连带撕裂、 主动脉夹层破裂； 骨折出血：出血在1000

19、ml2000ml，外观无明 显改变 失血性休克 v治疗：补液疗法 v补充血容量需考虑3个量，即失血量、扩张血 管内容积、丢失的功能性细胞外液。后者必须 靠晶体纠正。休克发生后细胞外液不仅向血管 内转移，以补充容量的丢失，而且由于细胞膜 通透性增加或膜电位降低钠泵功能降低，细胞 外液大量向细胞内转移。由于细胞外液是毛细 血管和细胞间运送氧和营养的媒介，所以补充 功能性细胞外液是保持细胞功能的重要措施。 胶体只保留在血管内达不到组织间，相反晶体 输入2小时内80可漏滤到血管外，因而达到 补充组织间液的作用，从而增加存活率和减少 并发症。 失血性休克 v胶体溶液：常用的有羟乙基淀粉（706代 血浆）

20、、右旋糖酐70、全血、血浆等。 可使组织间液回收血管内，循环量增加1 2倍。但胶体制剂在血管内只能维持数 小时，同时用量过大可使组织液过量丢 失，且可发生出血倾向，常因血管通透 性增加而引起组织水肿，故胶体输入量 一般勿超过15002000m1。中度和重度 休克应输一部分全血。低分子右旋糖酐 更易引起出血倾向，宜慎用。 v晶体溶液：最常用是乳酸林格液 失血性休克 v高渗溶液：晚近认为它能迅速扩容改善循环。 最佳效果为7.5盐水，输入4ml/kg，10min后 即可使血压回升，并能维持30min。实验证明 它不影响肺功能，不快速推入不致增高颅内压 。安全量为4ml/kg v补液的量：常为失血量的

21、24倍，不能失多少 补多少。晶体与胶体比例为3:1，中度休克宣 输全血600800ml。当血球比积低于0.25或血 红蛋白60gL时应补充全血。一般血球比积 为0.3时尚能完成红细胞的携氧功能。输血量 还应根据当时血源的条件，有条件时，也可用 全血而不用或少用胶体制剂。 失血性休克 v补液速度：原则是先快后慢，第一个半 小时输入平衡液1500ml，右旋糖酐 500ml，如休克缓解可减慢输液速度，如 血压不回升可再快速输注平衡液1000ml ，如仍无反应，可输全血600800ml， 或用7.5盐水250ml，其余液体可在6 8h内输入。输液的速度和量必须依临床 监测结果及时调整。 感染性休克 v

22、临床表现：感染性休克的基础常有严重感染， 尤其注意急性感染、近期手术、创伤、器械检 查以及传染病流行病史。当有广泛非损伤性组 织破坏和体内毒性产物的吸收也易发生感染性 休克，其发展过程有微血管痉挛、微血管扩张 和微血管麻痹三个阶段。此类休克由于体内酸 性物质、组织胺、5羟色胺、缓激肽、炎性 介质等剧增，内皮细胞中微丝（fibroctin）发 生收缩，纤维连接蛋白破坏，从而毛细血管内 皮细胞间裂缝加大出现渗漏，称“渗漏综合征” 加重休克。临床表现有寒战、高热、多汗、出 血、栓塞、衰弱及全身性肿胀等。 感染性休克 v病人意识可反映中枢神经系统微循环血流灌 注量减少情况，故临床上休克早期表现为烦 躁

23、不安，以后转为抑郁淡漠，晚期嗜睡昏迷 。 v皮肤能反映外周微循环血流灌注情况 ，临 床上根据四肢皮肤暖冷差异又可分为“暖休 克”和“冷休克”。前者为“高排低阻”，后者为“ 低排高阻型” v出现低比重尿（正常1.0101.020）、尿 pH5.5，提示肾曲小管缺损，存在碳酸氢 钠渗漏或远曲小管分泌H十障碍。 感染性休克 v氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）和呼吸 改变是感染性休克时肺功能减退的可靠指标 v由于细菌毒素作用，常发生中毒性心肌炎；由 于细胞线粒体、溶酶体和代谢障碍酸中毒对心 肌产生抑制作用 ，易造成心功能损害，心排量 减少，急性心力衰竭和心律失常发生 v在感染性休克时胃肠可发生

24、血管痉挛、缺血、 出血、微血栓形成 ，肝细胞因内毒素和缺血缺 氧而发生坏死，使肝功能各项酶和血糖升高。 v由于内毒素作用微循环障碍，常发生造血抑制 ，尤其血小板可发生进行性下降，各项凝血指 标下降，微血栓形成，全身性出血 感染性休克 v实验室检查：感染性休克其白细胞总数多升高，中性 粒细胞增加，核左移，中毒颗粒出现。但如感染严重 ，机体免疫抵抗力明显下降时，其白细胞总数可降低 ，血细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩，并发 DIC时，血小板进行性下降，各项凝血指标异常。 v尿量既反映肾微循环血流灌注量，也可间接反映重要 脏器血流灌注情况，当血压维持在80mmHg，尿量 30mLh，表示肾灌注良

25、好，当冷休克时，袖带法压 听不清，而尿量尚可，皮肤温暖，氧饱和度正常，表 示此血压尚能维持肾灌注，反之使用血管收缩剂，血 压虽在90mmHg以上，但四肢皮肤湿冷、无尿或少尿 ，同样提示肾和其他脏器灌注不良，预后差。 v对非少尿性急性肾功能衰竭的认识，若尿比重低且固 定，尿pH上升，提示肾小管浓缩和酸化功能差，结合 血清肌酐和尿素氮升高，表示肾脏功能不良。 感染性休克 v处理： 1.控制感染 是救治感染性休克主要环节，在无明确病原 菌前，一般应以控制革兰阴性杆菌为主，兼顾革兰阳 性球菌和厌氧菌，宜选用杀菌剂，避用抑菌剂。 2.扩容治疗 感染性休克时均有血容量不足，根据血细胞 压积、CVP和血流动

26、力学监测选用补液种类，掌握输 液速度，原则上晶体、胶体交叉输注，盐水宜缓，糖 水可快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。右旋 糖酐、羟乙基淀粉（706代血浆）具有补充血容量、增 加血管壁和血细胞表面之阴电作用，防止因异性电荷 相吸而引起血细胞沉积，并降低血液粘度，具有疏通 微循环作用。 3.血管活性药和血管扩张剂应用 4.改善细胞代谢 5.肾上腺皮质激素 6.纠正酸碱、水、电解质失衡 心源性休克 v临床表现 ：心源性休克典型表现发生在急性心 肌梗死和重症心肌炎后，也可继发于其他各类 心脏疾患的急性发病 v鉴别诊断 （1）休克伴呼吸困难 ：与ARDS鉴别 （2）休克伴DIC ：与感染性或创伤性休

27、克 鉴别 （3）休克伴昏迷 ：心源性休克很少发生昏迷。 （4）休克伴心电改变 ：心源性休克主要为AMI 引起 （5）休克合并心功改变 ：与感染性休克 鉴别 （6）休克伴有消化道出血 ：心源性休克引起的 出血量较少 心源性休克 v处理：绝对卧床休息、给氧、严防输液量 过多，速度过快 。 1.病因治疗 2.血管活性药与血管扩张剂联合使用 3.控制补液量，注意输液速度 4.强心药在急性心肌梗死发病24h以内原则不 主张使用，临床趋向多用血管扩张剂和非 洋地黄正性肌力药物 。 5.肾上腺皮质激素 6.心肌保护药 过敏性休克 v临床表现 在用致敏药物后，一般为闪电样发作， 常在15min内发生严重反应，

28、少数患者可在30min甚至 数小时后才发生反应，所谓“迟发反应”。早期临床表现 主要为全身不适，口唇、舌及足发麻，喉部发痒，头 晕眼花、心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等。随 即支持不住、全身大汗、脸色苍白、唇部发绀、喉头 阻塞、咳嗽、支气管水肿及痉挛、气促、四肢厥冷， 亦可有皮肤弥漫潮红和皮疹、手足水肿，部分有垂危 濒死恐怖感觉。严重者昏迷及大小便失禁等。体格检 查可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟纯 ，神志不清，咽部充血，心音减弱，心率加快，脉搏 微细难于触及，血压下降，严重者测不出。有肺水肿 者，双下肺可闻及湿罗音。休克患者经抢救苏醒后常 感觉周身无力，或有头痛及精神不振。 过敏性休克 v处理 1.肾上腺素 发现过敏性休克时，立即注射肾上腺 素，小儿每次用11000浓度0.020.025ml/kg ，成人用0.5lmg肌注，也可在原来注射药物 处肌肉注射，以减少致敏药物的吸收，同时又 有抗过敏作用。肾上腺素的作用短暂，如首次 注射后不见效果，可考虑的1015min内重复 注射。 2.肾上腺皮质激素 3.脱敏药 4.氧气吸入 5.输液问题