体格检查课件4;胸部检查-肺-文档资料.ppt

《体格检查课件4;胸部检查-肺-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体格检查课件4;胸部检查-肺-文档资料.ppt（205页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、内容,第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓与乳房 第三节 肺和胸膜 第四节 心脏检查 第五节 血管检查,第一节 胸部的体表标志,第一节 胸部的体表标志,一、骨骼标志 二、垂直线标志 三、自然陷窝和解剖区域 四、肺和胸膜的界限,四角 四窝 三区 九线,一、骨骼标志,1.胸骨柄 2.胸骨上切迹 3.胸骨角 4.腹上角 5.剑突 6.肋骨 7.肋间隙,胸廓的骨骼结构（背面观）,8.肩胛骨 9.脊柱棘突 10.肋脊角,1.胸骨柄,胸骨上端略呈六角形的骨块。 胸骨柄上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连，下方与胸骨体相连。,骨骼标志,2.胸骨上切迹 胸骨上切迹位于胸骨柄的上方，其正中后方为气管。,胸骨上切

2、迹,3胸骨角（又称路易角，Louis角）,胸骨角位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。,3.胸骨角两侧分别与左右第2肋软骨连接。 4.胸骨角是计数肋骨和肋间隙的主要标志之一。,胸骨角标志:支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。,4.腹上角,腹上角是左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。,腹上角又称胸骨下角。,腹上角正常约70110度，体型瘦长者角度较小，矮胖体型较大，肺气肿患者可增大。,腹上角之后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。,5.剑突,1. 成人为直角 2. 矮胖型-钝角 3. 瘦长型-锐角 4. 横膈的穹隆部,6.肋骨,肋骨在背部与相应的胸椎相

3、连，由后上方向前下方倾斜。 肋骨共12对。,第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第810肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。 第1112肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。 第1对肋骨前部因与锁骨相重叠，常不能触到。,7.肋间隙,标记病变的水平位置用肋间隙。,肋间隙是两个肋骨之间的空隙。 第1肋骨下面的间隙为第1肋间隙，第2间隙在第2肋骨的下面，其余以此类推。,8.肩胛骨、肩胛下角,肩胛骨位于后胸壁第28肋骨之间。 肩胛骨的最下端称肩胛下角。,肩胛下角,1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平 3. 作为后肋骨计算标志,9.脊柱棘

4、突,脊柱棘突是后正中线的标志。,第七颈椎棘突,位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，计数胸椎的标志。,10.肋脊角,肋脊角是第12肋骨与脊柱构成的夹角。 肋脊角之前为肾脏和输尿管所在的区域。,二、垂直线标志,1.前正中线 2.锁骨中线 3.胸骨线 4.胸骨旁线,1.前正中线 又称胸骨中线。,前正中线为通过胸骨正中的垂直线。 其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。,2.锁骨中线(左、右),锁骨中线为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。,3.胸骨线（左、右） 通过胸骨边缘的一条垂直线，与前正中线平行。 4.胸骨旁线（左、右） 通过胸骨线与锁骨中线间中点

5、的垂直线。,5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线,5.腋前线（左、右）,腋前线是通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。,6.腋后线（左、右）,腋后线是通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线,7.腋中线（左、右）,腋中线 通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。,8.肩胛线 9.后正中线,8.肩胛线（左、右）,肩胛线是双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。,9.后正中线,又称脊柱中线。 后正中线是通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。,三、自然陷窝和解剖区域,.胸骨上窝 .锁骨上窝 .锁骨下窝,.腋窝,1.胸骨上窝 即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于

6、其正后方，且锁骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。,2.锁骨上窝（左、右） 锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。,3.锁骨下窝(左、右) 锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。,4.腋窝(左、右) 上肢内侧与胸壁相连的凹陷区域。 腋窝淋巴结,解剖区域,1.肩胛上区 2.肩胛下区 3.肩胛间区,1.肩胛上区（左、右） 为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。,2.肩胛下区（左、右） 背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域，后正中线将此区分为左右两部分。,3.肩胛间区（左、右）

7、 背部两侧肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左右两部分。,四、肺和胸膜的界限,1.肺尖 2.肺上界 3.肺外侧界 4.肺内侧界 5.肺下界 6.叶间肺界 7.胸膜,气管 支气管,1.肺尖,第一胸椎水平，距离锁骨上缘3厘米。,2.肺上界,胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中、内1/3交界处。,3.肺外侧界,几乎与侧胸部内表面相接触。,4.肺内侧界,前正中线两旁下行，第4肋软骨水平分开；右侧直线下行至第6肋软骨水平转折向右，下行与右肺下界相连。左侧于第4肋软骨水平向左达第4肋骨前端，沿着4-6肋骨前面向下，再向左，下行与左肺下界相连。,5.肺下界,前胸始于第6肋 锁骨中线处达第6

8、 肋间隙 腋中线处达第8肋间隙 肩胛线处位于第10肋骨水平。,6.叶间肺界,叶间隙 斜裂 水平裂,7.胸膜,脏层胸膜 壁层胸膜 肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处。其位置最低。,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁,检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重检查以下内容： （一）静脉 （二）皮下气肿 （三）胸壁压痛 （四）肋间隙,（一）静脉,正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。 当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压

9、迫所造成。,上腔静脉阻塞,（二）皮下气肿,胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。 1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。 2、特点 触诊 用手按压存在皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现握雪感或捻发感。 听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到类似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。,（三）胸壁压痛,1、病因：多见于肋间神经炎、肋软骨炎及肋骨骨折； 胸骨压痛、叩击痛见于白血病 2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺 痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。,（四）肋间隙,

10、吸气时肋间隙回缩：提示呼吸道阻塞 肋间隙膨隆：见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重慢阻肺患者用力呼气时。,二、胸廓,（一）正 常 胸 廓 （二）异 常 胸 廓,（一）正 常 胸 廓,正常胸廓的大小和外形在个体间具有一些差异。 一般说两侧大致对称，为椭圆柱形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。,成人胸廓前后径较左右（横）径短，前后径与横径之比为1：1.5。 小儿及老年人的前后径略小于横径或与之相等。,（二）异 常 胸 廓,扁平胸 桶状胸 佝偻病胸 胸廓一侧变形 胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改变,扁平胸,胸廓呈扁平状，前后径不及左右径的一半。 见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病（肺

11、结核）,桶状胸,胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚或超过左右径，呈圆桶状。肋骨的斜度变小（肋骨与脊柱的夹角增大，常大于45度，即肋骨水平），肋间隙增宽饱满，腹上角增大（110度），双肩抬高，颈部变短。,桶状胸见于支气哮喘、慢性支气管炎所引起的阻塞性肺气肿，哮喘发作时的胸廓。 老年人和短胖型体型者的胸廓亦可是桶状胸。,佝偻病胸,1.佝偻病串珠 2.肋膈沟 3.漏斗胸 4.鸡胸,1.佝偻病串珠,沿胸骨前面各肋软骨与肋骨交界处隆起，数个肋骨上隆起形成串珠状，称为佝偻病串珠。,2.肋膈沟,胸廓前下的肋骨向外突出，而使胸壁向内凹陷，形成一条沟痕，称为肋膈沟。,胸骨剑突下明显凹陷,3.漏 斗 胸,胸廓前

12、后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷 其外形类似鸡胸部。,4.鸡 胸,鸡胸,胸廓一侧变形,膨隆： 见于： 大量胸腔积液、气胸 严重代偿性肺气肿,平坦、塌陷： 见于： 肺不张 肺纤维化 广泛胸膜增厚和粘连,胸廓局部隆起,见于： 心脏明显增大、 大量心包积液、 胸内或胸壁肿瘤、 主动脉瘤、 肋软骨炎、 肋骨骨折、,脊柱畸形引起的胸廓改变,脊柱前突、后突、侧突，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。,异常前后径 脊柱后凸,驼 背,三、乳房,正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查

13、乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,三、乳房检查,（一）视诊 （二）触诊,（一）视诊,1、对称性 2、皮肤改变（1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。 4、腋窝和锁骨上窝,（二）触诊,触诊乳房的方法检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向。,

14、触诊乳房时注意哪些物理征象？ 1.硬度和弹性 2.压痛 3.包块,如有包块存在注意哪些特征？,部位 大小 外形 硬度 压痛 活动度,第三节 肺和胸膜,一、视诊,（一）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）呼吸节律,（一）呼吸运动,呼吸运动机理？ 胸式呼吸、腹式呼吸； 三凹征： 呼吸困难的体位,正常呼吸运动,健康成年人在平静状态下，呼吸运动平稳，节律整齐。 正常的吸气是主动运动，呼气是被动运动。 吸气时可见到肋骨前部向上外方移动，腹部向外隆起。呼气时则可见到肋骨向下内移动，腹部回缩。,呼吸运动机理？,肌肉运动：膈肌、肋间外肌、 胸廓前后径、左右径、上下径变化； 肺内容积变化； 肺内压力变化； 气体流动

15、，吸气！ 呼气：平静状态不需要呼吸肌参与，用力呼气时肋间内肌、腹肌参与等。,胸式呼吸、腹式呼吸,胸式呼吸：以肋间肌的运动为主。女性多见。,腹式呼吸：以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的运动幅度较大。男性、儿童多见。,呼吸运动异常包括,胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。 呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。 呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。,吸气性呼吸困难,可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”。,见于上气道阻塞，如气管支气管异物及喉水肿等。,三凹征,吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷。 机理

16、：上呼吸道部分阻塞患者，吸气时呼吸肌收缩，气流不能顺利进入肺，造成肺内负压极度增高。,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难 呼气时间延长，呼气时肋间隙膨隆，颈静脉怒张等。 见于阻塞性肺气肿，支气管哮喘发作时等。,呼吸困难的体位 因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。,端坐呼吸的患者,呼吸困难的体位,（二）呼吸频率,正常成人静息状态下，1220次/分； 呼吸过速超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。 呼吸过缓低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量 呼吸深度变化,呼吸深度的变化,呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎

17、、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。,呼吸深快 见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。,呼吸深慢 酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。,（三）呼吸节律,正常：静息状态下， 节律均匀而整齐。 病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。,常见的呼吸节律改变,1.潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 2.间停呼吸（Biots呼吸） 3.抑制性呼吸 4.叹气样呼吸 5.Kussmaul呼吸,是一种由浅慢逐渐

18、变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，又重复。 其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,.潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,.间停呼吸：Biots呼吸,抑制性呼吸 吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，呼吸浅快，患者多有痛苦表情，见于急性胸膜炎等。 抽泣样呼吸 连续两

19、次呼吸，类似哭时的抽泣。,表现在正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹气样呼吸,二、触诊,1.胸廓扩张度 2.语音震颤 3.胸膜摩擦感,1.胸廓扩张度,（1）检查手法 （2）异常表现及原因： 两侧减弱：肺气肿 一侧受限：胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜增厚等,胸廓扩张度,2.语音震颤（触觉语颤,语颤）,定义 被检查者发出声音时所产生的声波振动，声波自喉部沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，所引起共鸣的振动，可由检查者的手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。,触觉语颤检查方法,左右手掌尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁对称位置，让被检查者用同样强度重复发“YI”长音，自上而

20、下，从内到外，两侧交叉进行对比。,方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语颤检查方法,语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅和胸壁、肺组织的传导是否良好两个条件。 正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关。 发音强、音调低、胸壁薄、及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。,语颤.肺实变 如大叶性肺炎实变期及大片肺梗死。 .肺内接近胸膜的巨大空腔 如肺结核、肺脓肿。 语颤： 肺泡含气量过多，如慢阻肺； 支气管阻塞，如阻塞性肺不张； 大量胸腔积液、气胸； 胸膜显著增厚、粘连； 胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,3.胸膜摩擦感,当急性胸膜炎时，由于纤

21、维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层、壁层相对运动产生摩擦，可由检查者的手感觉到，有如皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感。,胸膜摩擦感检查方法,摩擦感随呼吸出现，屏气后消失，借此可与心包摩擦感相鉴别。,双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检查一次。,呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。,胸积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。,摩擦感最易触动及和听到的部位,三、叩诊,（一）叩诊的方法 （二）影响叩诊音的因素 （三）叩诊音的分类 （四）正常叩诊音 （五）

22、胸部异常叩诊音,直接叩诊：拳头 间接叩诊：指掌、手指并拢以指尖,叩 诊 手 法,（一）叩诊的方法步骤,1.前胸：被检查者坐位或仰卧位，放松肌肉、两臂垂放、呼吸均匀。自锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙由上到下逐一肋间隙进行叩诊。 2.侧胸：被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始，沿腋中线、腋后线叩诊。 3.背部：被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧，上半身略向前倾，自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间向下检查。,上 下 内 外,顺 序,（二）影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚 肋软骨钙化 胸腔内积液 肺内含气量、肺泡的张力、弹性。,（三）叩诊音的分类,清音 过清音 鼓音 浊音

23、实音,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上,清 音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现 胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,过 清 音,清音（Resonance）： Lung 实音（Fla

24、t）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,（四）正常叩诊音,正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄、邻近器官的影响有关。,肺界叩诊,方法：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变浊，即为肺上界外侧终点。再由中央部叩向内侧，由清变浊，即为内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖宽度，正常

25、为正常4-6cm，又称Kronig峡； 右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌肉较发达，故右侧较左侧窄。,1.肺上界,肺上界,Kronig峡，前,Kronig峡，后,肺上界缩小或消失，见于肺尖部位的结核、肿瘤（因含气量减少）和肺尖胸膜增厚。,肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）和气胸（单侧）。,Kronig峡缩小，右,2.肺前界 正常人的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。,肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺前界的左侧界在第46肋间与胸骨旁线相重叠。,左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤及肺门淋巴结极度肿大。,左、右肺前界之间的浊音区缩小，见于肺气肿。,3.肺下界 正常人的肺

26、下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线的位置为第6、8、10肋骨，在脊柱旁线则为第11胸椎棘突水平。,4.肺下界的移动范围,肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。,深呼吸时肺下界向上、向下各移动34cm；正常人肺下界移动的范围为68 cm。叩诊方法视频,肺下界的移动范围小于4cm为肺下界移动度减小,1 平静呼吸时肺下界 深吸气时肺下界 深呼气时肺下界,肺下界移动度减小见于,肺组织弹性减弱，如慢阻肺； 肺炎、肺水肿； 肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等； 局部胸膜粘连； 大量腹水，腹腔巨大肿物； 膈粘连、膈麻痹； 胸腔大量积液或积气以及广泛胸膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，移动范围亦不能叩出。,侧卧位的胸部叩

27、诊,（五）胸部异常叩诊音,正常肺脏的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音、鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、膈肌、胸膜、或胸壁具有病理改变存在。 异常叩诊音的性质和范围取决于病变的性质、大小和深浅。,一般认为： 深部病变距胸部表面5cm以上； 小范围病灶直径小于3cm； 小量胸腔积液小于300ml； 常不能发现叩诊音的改变。 异常叩诊音有：,1.浊音或实音 肺组织含气量减少：肺炎、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺不张等； 肺内不含气的占位病变：肺硬化、肺肿瘤、未液化的肺脓肿、肺包虫囊肿； 胸膜病变：胸腔积液、严重的胸膜粘连增厚等； 胸壁病变：胸壁的水肿和肿瘤等。,2.鼓音 空腔的直径若大于34 cm且靠

28、近胸壁。 见于空洞型肺结核、 液化了的肺脓肿， 亦见于气胸。,鼓音区,3.过清音,常见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等。,肺气肿患者,4.浊鼓音 是一种兼有不同程度浊音和轻度鼓音特性的混合音，又称为浊性鼓音。 见于肺不张、肺炎的充血期和消散期、肺水肿等，胸腔积液上方的肺组织受压而萎陷，含气量减少，此处的叩诊音可呈浊鼓音，,胸腔积液叩诊,胸部叩诊视频,四、听诊,（一）正常呼吸音 （二）异常呼吸音 （三）啰音 （四）语音共振 （五）胸膜摩擦音,听诊的方法,体位：坐位或卧位。 听诊顺序：肺尖开始，自上而下分别检查前胸（锁骨中线、腋前线）、侧胸（腋中线、腋后线）、背部（肩胛线）；逐一肋间进行，在

29、上下左右对称的部位进行对比。,（一）正常呼吸音,气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,正常呼吸音的特点,支气管呼吸音： 产生机制：由口鼻吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 特点：声音似将舌抬高张口呼气时发出的“哈”音。呼气音音调高、音响强、持续时间长。 听诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。音频,正常呼吸音的特点,肺泡呼吸音：音频 产生机制：吸气时，气体经过支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生的振动形成的。 特点：声音似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，

30、音调较高，时相较长。 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短。 听诊部位：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的大部分肺组织。,正常呼吸音的特点,支气管肺泡呼吸音： 产生机制：为支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成为混合呼吸音。 特点：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音但音略强调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音但音略弱调略低。吸气时间与呼气时间大致相等。 听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区T3、T4水平及肺尖部。,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼

31、吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,（二）异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音 2.异常支气管呼吸音 3.异常支气管肺泡呼吸音,1.异常肺泡呼吸音,减弱或消失： 增强： 呼气音延长： 断续性呼吸音： 粗糙性呼吸音：,肺泡呼吸音减弱或消失：,与肺泡内的空气流量减少，进入肺内的空气流速减慢，呼吸音传导障碍有关。 1.全身衰竭、呼吸无力。 2.胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除等。 3.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高等。 4.支气管狭窄或阻塞，慢阻肺、哮喘、。 5.肺疾病：阻塞性肺不张、肺炎等。 6.压迫性肺膨胀不全：气胸、胸腔积液等。 7.腹

32、部疾病：大量腹水、腹部巨大肿块等。,胸腔积液 气胸,肺泡呼吸音减弱或消失,肺泡呼吸音增强：,呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的气体量增多或进入肺内的空气流速加快。 机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快：运动、发热、代谢亢进。 缺氧兴奋呼吸中枢，如：贫血、哮喘 血液酸度增加，刺激呼吸中枢，使呼吸深长：酸中毒。 一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,肺泡呼吸音呼气音延长：,下呼吸道阻塞、痉挛或狭窄，导致呼气的阻力增加：支气管炎、支气管哮喘。 肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱：慢阻肺。,肺泡呼吸音断续性呼吸音：,又称齿轮呼吸音，见于肺结核、肺炎。 机理：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均

33、匀地进入到肺泡，可引起断续性呼吸音，伴短促的不规则间歇。,肺泡呼吸音粗糙性呼吸音：,支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的。 见于：支气管炎、肺炎的早期。,2.异常支气管呼吸音,管状呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。 肺组织实变： 肺内大空腔： 压迫性肺不张：,异常支气管呼吸音,大叶性肺炎,异常支气管呼吸音,胸腔积液,3.异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音。 见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,（三）啰音,是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。 按性质不同分为： 1.湿罗音(Crack

34、les, Rale) 2.干啰音(Rhonchi),1.湿罗音,产生机制： 特点： 分类：,1.由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物 如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，又叫水泡音。 2.由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 。,湿 啰 音机制：,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,按音响强度分：响亮性、非响亮性 按支气管口径的大小和腔内渗出物 的多少分为: 捻发音 细湿啰音 发生于吸气晚期 中湿啰音 发生于吸气中

35、期 粗湿啰音 发生于吸气早期,湿 啰 音 的 分 类,大 水 泡 音（粗湿啰音）,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。音频,中 水 泡 音（中湿啰音）,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,小 水 泡 音（细湿啰音）,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。音频,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而 互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,捻 发 音 的 机 制,捻发音特点,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指 捻发的声音。 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末明显， 咳嗽后不

36、消失。 生理性：老年人，长期卧床的病人。 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。 两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。 局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。 细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。,湿 啰 音 的 临 床 意 义,2.干啰音,发生机制：系由于气管支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。,干啰音的发生机制,持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 强度、性质、部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,哨笛音(Wheeze) 鼾音(

37、Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿瘤,干啰音的临床意义,低调干啰音 音频 高调干啰音 音频,（四）语音共振,嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的震动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。 减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、慢阻肺；,（五）胸膜摩擦音,产生机制： 胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸而出现。颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。,1.性质粗糙，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音。 2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。 3.最常听到的部位是前下侧胸壁。 4.变化快，短期内出现短期内消失。 5.常伴有胸痛。音频,胸 膜 摩 擦 音特点：,见于 ： 急性纤维素性胸膜炎、 结核性胸膜炎早期 肺梗死、 胸膜肿瘤、 尿毒症 、 大叶肺炎累及胸膜， 严重脱水胸膜高度干燥。,胸 膜 摩 擦 音临 床 意 义,谢谢!,