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1、赵京林 阜外心血管病医院,课 前 导 读,非ST段抬高急性冠脉综合征除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗。应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物 本课程将重点介绍非ST段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗,课 程 结 构,抗凝治疗,抗凝治疗,UA / NSTEMI 患者应尽快在抗血小板治疗的同 时加用抗凝治疗,依诺肝素( Level of Evidence: A),UHF ( Level of Evidence: A),bivalirudin and fondaparinux (Level of Evidence: B ),一、抗凝治疗,普通肝素（UFH）,疗效确定的UFH抗凝方案
2、,UFH 60U/kg(最大剂量4000U)静推,12U/kg/h维持(最大剂量1000U/h),aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒),无持续抗凝适应证的患者不推荐延长UFH48h,应用UFH时间延长，发生肝素诱发的血小板减少症(HIT)的危 险增高,如预计抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案,PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额 外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗,抗凝治疗,低分子肝素：依诺肝素（克赛）,是唯一被指南推荐用于UA/NSTEMI抗凝治疗的LMWH,有多项临床研究证实在ACS抗凝治疗依诺肝素优于普通肝素,不稳定型心绞痛 和非
3、Q波心梗,N=3,171,平均治疗时间 依诺肝素3.5 天 UFH 3.7 天,皮下注射依诺肝素对非ST段抬高心梗的有效性和安全性的研究,ESSENCE: 依诺肝素显著降低UA和非ST段抬高心梗患者 14天，30天时的三重终点事件的发生,ESSENCE中依诺肝素的卓越疗效持续至1年 与普通肝素相比相对风险下降10,RRR = 10% P = 0.022,普通肝素,32.0%,依诺肝素,依诺肝素在ESSENCE研究中所显示(14和30天)的早期临床收益，一直维持到1年后,1年时，依诺肝素组病人发生死亡，心梗和再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组,1年时，依诺肝素组病人在药物经济学方面，比普通肝素
4、有明显优势,是评价依诺肝素用于介入抗凝的一项UA/NSTEMI的前瞻性、随机、开放、多中心大样本研究,Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin，Revascularization, & GlYcoprotein IIb/IIIa Inhibitors,研究对象：,计划行早期介入治疗的高危UA或NSTEMI患者（患者按指南使用GP IIb/IIIa 抑制剂，联用ASA),评价和普通肝素（UFH）相比，依诺肝素的有效性和安全性,目的：,SYNERGY研究,下列3项至少符合2项：,年龄60岁,ST或暂时性ST,+CK-MB或肌钙蛋白,研究设计,
5、依诺肝素,IV 肝素,主要终点：30天的死亡或心梗,高危的非ST段抬高ACS患者,随机化 (n = 10,027),ASA鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂, ACE-I, 氯吡格雷，等等),60IU/kg 12 IU/kg/hr (PTT 1.52x ULN 或 aPTT 50-70 秒),1 mg/kg 皮下注射，每12小时,PCI如果末次给药8小时内进行无需静脉给药，末次给药超过8小时0.3mg/kg 静脉推注,研究设计,SYNERGY研究的事后分析提示：交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险,SYNERGY (连贯治疗组),S
6、YNERGY研究中连贯治疗组获益显著,连贯治疗组30天死亡和心梗二联复合终点发生风险较UFH组降低了17.9%，且具有显著统计学意义（P=0.0029),提示NSTEACS患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和不交替使用抗凝药物的患者接受依诺肝素治疗获益尤为显著,不论病人介入与否，依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%,Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292:89-96.,20,000例患有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者2/3：年龄大于60岁，ST ，心肌标志物阳性,磺达肝癸钠组 2.5 mg OD,米开朗基罗: OASIS-5,阿司匹林，氯吡格雷，
7、静脉注射GPIIb/IIIa,随机分组,依诺肝素组 1 mg/kg BID,主要终点: 疗效：9天时死亡、心梗、难治性缺血 安全性：严重出血 危险收益：死亡、心梗、难治性缺血、严重出血 次要终点：30天及180天时上述各项指标（特别是死亡） 预期：首先检验非劣效性，然后检验其优效性,第30天时的疗效终点,P=0.022,P=0.077,0.8,1,1.2,P=0.031,6个月时的疗效结果,0.8,1,1.2,P=0.055,P=0.036,P=0.037,P=0.33,P=0.029,P=0.005,严重出血,天数,累计风险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.0
8、6,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,风险比 0.72 95% CI 0.63-0.82 p0.00001,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS-5 结 论,1. 与依诺肝素相比，第9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且严重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益-危险净效益优于依诺肝素 2. 出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关 3. 在第1月和第6月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低 4. 磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降,提 示,前面讲述了抗凝治疗中的皮下注射依诺肝素对非ST
9、段抬高心梗的有效性和安全性的研究以及SYNERGY研究 SYNERGY研究的事后分析提示：交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险,二、抗凝治疗建议 (1),除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A) 应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物 (I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定 。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗 ( I-B ) （见“处理策略”部分） 采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH ( I-C )或依诺肝素( IIa-B )或比伐卢定( I-B ),抗凝治疗建议(2),非紧急情况下，
10、只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略：,基于其最有利的疗效安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 ( I-A) 依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用 (IIa-B) LMWH(依诺肝素除外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用 ( IIa-B),抗凝治疗建议(3),行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH ( I-C)、依诺肝素( IIa-B)或比伐卢定( I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠 ，必须加用标准剂量的UFH( 50100IU/kg，单次注射)( IIa-C) 侵入性治疗后24小时内可以停用
11、抗凝药物( IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时( I-B),新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险,NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高,预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死亡心肌梗死和卒中的风险,出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,出血事件显著增加患者30天死亡风险 (OASIS 注册/OASIS-2及CURE),风险 5倍 P0.0001,出血患者,未出血患者,30天死亡率( % ),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430
12、,420,410,408,(天),患者例数 未出血 出血,N=34146,ESC指南中出血分级标准,TIMI出血分级标准,ESC指南中出血分级标准,GUSTO出血分级标准,ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS,GRACE：大出血事件显著增加ACS患者死亡率,院内死亡患者比例 (%),*p0.001,全部ACS,不稳定性心绞痛,NSTEMI,STEMI,院内死亡率(%),Aspirin*,THN* (噻吩并吡啶类药物),LMWH,UFH*,GPIIb/IIIa,停止抗凝治疗可导致死亡率明显增加,* p0.001,* *p0.05,输血ACS患者
13、30天累积死亡率显著增加,时序检验 P0.001,输血 2398 2356 2317 2274 2237 2221 2189 未输血 21684 21408 21248 21162 21102 21062 20884,30天累积死亡率,输血,未输血,患者数,出血风险的评估是决策过程的重要组成部分。(I-B) 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) (I-B) 严重出血时，需要停用和/或中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制(I-C) 输血对预后有不良的影响，因此应该根据个体情况作出决定，(
14、I-C),ESC关于出血并发症的建议,关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议,应该对每位NSTE-ACS住院患者计算GFR(I-B)。 需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的CrCl和GFR水平(I-B) 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B) 对于CrCl30 ml/min或GFR 30ml/min/1.73m的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用(I-C),思 考,慢性肾脏疾病(CKD)患者行抗凝治疗有何特点?,小 结,出血风险的评估是决策过程的重要组成部分 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗 对于CrCl30 ml/min或GFR 30ml/min/1.73m的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用,感谢聆听 欢迎交流！,您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！,