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1、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis RA)是一种多系统性炎症性的自身免疫性疾病。,一、definition,主要特征：侵及关节以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主。 关节功能破坏性最强的疾病之一。,一、definition,我国患病率0.32%-0.36%。 35-50岁为发病高峰,男女比例1:3 是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。,二、流行病学,三、病因和发病机制,感染因子 一些细菌、支原体病毒等的感染。,遗传因素 RA家族及同卵双胞胎中发病率约15%。,病因,机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌R
2、F和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制 抗原被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬，与细胞膜上的HLA-DR分子结合成复合物，活化T辅助淋巴细胞,通过各种因子和介质，使B淋巴细胞激活分化成浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，同时有类风湿因子（RF）和其他抗体，同时使关节出现炎症反应和破坏。,免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可诱发炎症,RA滑膜组织中有大量CD4+T细胞浸润,在RA的发病中起重要作用。 滑膜的巨噬细胞产生的慢性因子如
3、TNF-等使滑膜处于慢性炎症状态。 进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。,IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多而造成的C反应蛋白和血沉增高的主要因素。,类风湿关节炎的基本病理改变是,滑膜炎,急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张,内皮细胞肿胀、细胞间隙的增大,间隙有水肿和中性粒细胞浸润。,慢性期滑膜变的肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨或软骨下的骨质，造成关节破坏、关节畸形和功能障碍。,血管炎可发生在RA病人关节外的任何组织。 它累及中、小动脉和（或）静脉，伴随内膜增生。 类风湿结节是血管炎的一种表现。,乏力、全身不适、发热、纳差,关
4、节表现,近端指间关节 掌指关节 腕 肘 肩 踝 髋关节 晨僵(morning stiffness):95%以上,胶粘着样.晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比,是观察本病活动的指标之一 多1小时 疼痛 痛、压痛 关节肿胀 梭形肿胀，“面团”感,关节表现,疼痛(pain)与压痛(tenderness): 最早 对称性、持续性疼痛,关节表现,关节肿胀(swelling):由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致 呈对称性，关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。,梭形肿胀,关节表现,关节畸形(joint deformity):由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致 尺侧偏斜 天鹅颈
5、样畸形,天鹅颈畸形,尺侧偏斜畸形,关节表现,功能障碍(dysfunction)-关节功能状态分级（美国风湿病学院） 级:能进行日常生活和各项工作； 级:可进行一般日常生活和某种职业工作，但对参与其他项目活动受限； 级:可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限； 级:日常生活自理和参与工作的能力受限。,关节表现,特殊关节受累 颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,关节外表现,类风湿结节(Rheumatoid Nodule) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，呈对称性，提示RA病情。
6、,关节外表现,Rheumatoid Nodule,关节外表现,类风湿血管炎 关节外损害的基础 甲床指端瘀点 巩膜炎、虹膜睫状体炎 指趾坏疽 多有严重的关节外表现,关节外表现,类风湿血管炎,关节外表现,胸膜和肺损害 可出现间质性肺炎，也可出现肺内类风湿结节.,关节外表现,心脏：最常见的是-心包炎 神经系统：脊髓受压、周围神经炎 血液系统：贫血（小细胞低色素） 弗尔他（Felty）综合症,关节外表现,干燥综合征 30%40%，以中年妇女多见,关节外表现,干燥综合征 30%40%，以中年妇女多见,关节外表现,肾和胃肠道：很少累及.,1、 晨僵,95%以上，胶粘着样。晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比，
7、是观察本病活动的指标之一，主观性强。,（一）关节表现,2、痛 与压痛,（一）关节表现,关节痛是最早的关节症状。对称性、持续性疼痛，时轻时重并伴压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。,3、关 节肿,呈对称性，关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。,（一）关节表现,4、关 节畸形,（一）关节表现,关节纤维性或骨性强直，出现手指关节半脱位如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛是畸形更严重。,5、 功能 障碍,级:能进行日常生活和各项工作； 级:可进行一般日常生活和某种职业工作，但对参与其他项目活动受限； 级:可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限；
8、级:日常生活自理和参与工作的能力受限。,（一）关节表现,6、特 殊关节 受累,颈椎的可出现颈痛,活动受限 肩关节局部痛和活动受限 髋关节肿胀,臀部下腰部疼痛 颞颌关节受累,早期讲话咀嚼时疼痛加重,严重者张口受限,（一）关节表现,1.类风 湿结节,皮肤表现，20%-30%的病人。呈对称性,质硬无压痛,大小不一,出现提示病情活动。 浅表:肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部位及受压部位的皮下 深部结节:肺心肠、硬脑膜，肺部结节可出现液化，后形成空洞。,（二）关节外表现,2,类风 湿血 管炎,（二）关节外表现,关节外损害的基础，主要累及病变组织的动脉、可出现在病人的任何脏器，皮肤肌肉等器官组织。,3,
9、其他,（二）关节外表现,肺：侵犯肺部可出现胸膜炎、肺间质病变、结节样改变。 心：心脏受累常见的是心包炎，冠状动脉炎可引起心肌梗死。,3, 其他,（二）关节外表现,神经系统：受损可出现脊髓受压、周围神经炎。,3, 其他,（二）关节外表现,血液系统：部分病人出现血小板低色素贫血。 弗尔他（Felty）综合症是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至贫血和血小板减少。,3, 其他,（二）关节外表现,干燥综合征：30%-40%的病人，口干、眼干的症状多不明显，必须通过各项检验方证实有干燥性角结膜炎和口干燥症。,3, 其他,（二）关节外表现,肾:很少累及肾,长期类风湿关节炎可并发肾淀粉样变性。
10、抗风湿药物也可引起肾损害。胃肠道:很少,出现与服用抗风湿药物有关。,（三） 关节X 线检查,（二） 关节 滑液 检查,(一） 血液 检查,治疗目的：减轻关节肿痛和关节外的症状。控制关节炎的发展，防治和减少关节的破坏，保持受累关节的功能。促进已破坏的关节骨的修复。,七、处理要点,（一）药物治疗 1、非甾体抗炎药（NSAID） 与抗风湿药同服,通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛、晨僵和发热的目的。（布洛芬、萘普生）,七、处理要点,（一）药物治疗 2、改变病情抗风湿药（DMARD） 起效时间长，可作用于病程中的不同免疫成分，控制病情进展，又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合
11、使用。（甲氨蝶呤、氯喹）,七、处理要点,（一）药物治疗 3、糖皮质激素 抗炎作用强、快速缓解症状，不能控制本病，仅限于活动期有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。,七、处理要点,（二）外科手术治疗 关节置换和滑膜切除术。,七、处理要点,1、疼痛 与关节炎性反应有关 2、自理缺陷 与关节疼痛、僵直、功能障碍有关 3、预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关,4、有废用综合症的危险 与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关 5、个人应对无效 与自理能力缺陷慢性疾病过程，角色改变有关,（一）一般护理 1、休息、体位、及冷热疗法 充足的休息、适合的体位、合理使用 冷热疗法等对疼痛的
12、治疗至关重要。,2、饮食治疗 平衡膳食。 足量蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食 宜清淡、易消化、忌辛辣、刺激性食物。 类风湿关节炎病人可补充:Omega脂肪酸（鲑 鱼、金枪鱼）鱼油胶囊及抗氧化维生素ACE等,（二）病情观察 观察关节症状的变化，如疼痛、肿胀、晨僵发作、急性、功能障碍的程度和发作的时间。 注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛发热等。提示病情严重，及时给与处理,（三）症状护理 1、自理缺陷的护理 评估病人的自理能力， 以了解病人哪些日常活动能够独立完成，哪 些需要他人完成。 鼓励病人用大肌群及大关节，以替代小关节 的功能。教会病人在活动期间进行适当的休 息。,（三）症状护理 2、晨僵
13、护理 鼓励病人晨起后行温水浴， 或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节； 或起床前先活动关节再下床活动。夜间睡 眠戴弹力手套、保暖，可减轻晨僵程度。,（三）症状护理 3、干燥综合征护理 （1）口腔护理 （2）眼部护理 （3）皮肤护理,（四）用药护理 1、使用非甾体抗炎药及肾上腺皮质激素 的护理措施。 2、甲氨蝶呤、雷公藤、金制剂、青霉胺等 不良反应有:胃肠道反应,脱发,肝损害,骨髓 抑制等,严密观察,鼓励病人多饮水，饭后 服用；脱发者。,（五）心理护理 护理人员与病人接触中用和蔼态度，采用 心理疏导、解释、安慰、鼓励等方法做好心 理护理。帮助病人改变依赖性模式，充分调 动病人的潜力，训练独立生活的能力，体现 生存的价值。,帮助病人及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案 进行病情观察 避免感染、寒冷等各种诱因，注意保暖,足量蛋白质、高维生素、营养丰富饮食，饮食宜清淡、易消化、忌辛辣、刺激性食物。,每天有计划的进行锻炼。 急性活动期，卧床休息，保护关节功能 早期下床活动 渐进，活动程度应以病人能承受为限,晨僵护理及预防关节废用 早晨行温水浴，或用热水浸，夜间睡眠戴弹力手套保暖。,Thank You !,