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1、1.定义：能降低外周血管阻力，使动脉血压 下降，治疗高血压的药物。 2.高血压：以体循环动脉血压增高为主要表 现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压 定义为：在未服抗高血压药时，收缩压 140mmHg或舒张压90mmHg。大约有十分 之一的中国人患有高血压。 第二十三章第二十三章 抗高血压药抗高血压药 高血压分型 舒张压（mmHg） 收缩压（mmHg） 正 常 60收缩压。降压作用快而较强，口服后2030 min 显效。1次给药维持12 h。 【不良反应】 头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力 衰竭； 大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生, 应停药 并用皮质激素
2、治疗。 （亚硝基铁氰化钠） （二） NO供体药物-硝普钠 1. 降压作用：快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌， 减少心脏前后负荷，利于改善心功能。 2. 作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张 因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而 舒张血管。 3. 口服不吸收，需静脉注射。 4.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬 细胞瘤引起的高血压等。 5. 不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。 六、钙通道阻滞药 抑制胞外Ca2的内流，使血管平滑肌细 胞内处于适当缺Ca2状态，导致血管平滑 肌松弛、血管扩张、血压下降。 药物:硝苯地平、尼群地平、氨
3、氯地平、 尼卡地平和维拉帕米等。 1.降压作用特点 降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂； 反射性心率，心输出量，肾素活性。 2. 各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利 尿药、受体阻滞药等合用，以增强疗效，减少不良反应。 3. 不良反应：常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿 。 本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血 症。 硝苯地平硝苯地平 1,4-二氢-2,6-二甲基-4-(2-硝基苯基)-3,5-吡啶二羧酸二甲酯 1.降压作用 特点: 降压作用确切、温和、持久、平稳；使收缩压和舒 张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低，无体位性低 血压；长期用
4、药无耐受性。 2.降压机理 1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)； 2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管 平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。 七、利尿降压压药（基础础降压药压药 ） 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide 6-氯-3,4-二氢-2H-1,2,4-苯并噻二嗪-7-磺酰胺-1,1-二氧化物 3.临床应用 单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压 药合用于各期高血压。 4.不良反应 长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸 及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素 活性。 作用于RAAS
5、的药物主要有:ACEI（血管紧张素转化 酶抑制药）和Ang（血管紧张素）受体拮抗药。 八、肾素-血管紧张素系统抑制药 (一)血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素（Ang）是一个很强的血管收缩剂。 ACEI作用特点 ： 降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响； 可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重 构； 能增加肾血流量，保护肾脏； 能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变； 久用不易产生耐受性。 卡托普利 （巯甲丙脯氨酸、开博通）（巯甲丙脯氨酸、开博通） 1-(3-巯基-2-D-甲基-1-氧丙基)-L-脯氨酸 两种晶形，一种为不稳定的，熔点较低，mp.8788，
6、另一种为稳定型，熔点较高，mp.105.2105.9。 两个手性中心为S，S构型。 卡托普利具有酸性，其羧酸的pKa13.7，其巯基也显示一定 弱酸性。 在25下可溶于水、甲醇、乙醇、异丙醇、氯仿、二氯甲烷， 在乙酸乙酯中略溶 。 【药理作用】 抑制血管紧张素I 转化酶（ACE），使血管紧张素 I 转化为血管紧张素减少，降低外周阻力。 卡托普利 血管紧张素原 肾素 Ang ACE AT（Ang） 收缩血管，促进NA释放，醛固酮分泌。 （-） 【体内过程】 口服F约 70，空腹服用增加其吸收。口 服后1530min开始降压，降压维持续812 h，主要以原 形中尿排出。不易透过血脑屏障。 降压机制
7、：抑制整体及血管局部ACE,减少 Ang形成；抑制ACE，减少缓激肽降解， 增强扩血管效应；减少肾脏组织中Ang的 生成，抑制醛固酮分泌，促进水钠排泄。 缓激肽可激活血管内皮L-精氨酸及NO生成，扩 张血管刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸（AA ），促进前列腺素合成，增强扩血管效应。 ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保 护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心 血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、 肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药 临床用途 1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压 和肾性高血压较好。 2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死： 能降低心肌梗死并发心衰的病死 率，能改善血液动力学和器官灌流
8、。 1. 刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾 （因减少醛固酮分泌 ）等。 2. 久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增 多、味觉及嗅觉改变。 3. 高血钾及妊娠初期禁用(因使胎儿生长迟 缓 ) 。 耐受性良好，但应从小剂量开始使用。 【不良反应】 氯沙坦 为非肽类Ang受体拮抗药。 【作用】 氯沙坦可选择性地与AT1 结合，阻断Ang引起 的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。尚 有增加尿酸排泄。 （二）血管紧张素受体拮抗药 （二） 血管紧张素受体阻断药 2-丁基-4-氯-1-2-(1H- 四唑-5-基)1，1 联苯基4基甲基1H咪唑5甲醇单钾盐。 【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相
9、似， 50mg/次/日，即可有效控制血压。用药3 6 d可达最大降压效果。 【不良反应】与ACEI相似。主要有头晕、高 血钾和体位性低血压，不致咳嗽及血管神经性 水肿。 1. 确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制 在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。 从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。 2. 长期用药 3. 根据高血压程度选用药 轻度选用氢氯噻嗪利尿药。 中度加用或单用其它药如受体阻断药，ACE，钙拮抗药 等。 重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗 效，减少不良反应。 第四节抗高血压药的应用原则 4. 根据合并症选药 合并室性心性过速
10、，宜用受体阻断药。 合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。 合并精神抑郁，不宜用利舍平或甲基多巴。 合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、 ACE等，不宜用受体阻断药。 合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴 。 合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用受体阻断药。 合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类 5剂量个体化 :根据病人的年龄、性别、种属、病情、并 发症等情况，采用个体化治疗方案。 利利 尿尿 药药 和和 脱脱 水水 药药 第二十四章 第一节 利 尿 药 是一类直接作用于肾脏，促进体内 水和电解质的排泄，从而增加尿量 的药物。临床上用于各种原因引起 的水肿和高血压。 分类： p
11、 高效类: 呋喃苯胺酸(速尿) 利尿酸 p 中效类: 噻嗪类 p 低效类: 螺内酯 氨苯喋啶 二、常用利尿药 ( (一一) )高效利尿药高效利尿药 特点：特点： 1 1 利尿作用迅速而强大；利尿作用迅速而强大； 2 2 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改 变的影响；变的影响； 3 3 口服注射均有效口服注射均有效。 呋塞米 (呋喃苯胺酸,速尿) 2-（2-呋喃甲基）氨基 -5-（氨磺酰基）-4-氯苯甲酸 p促NaCl排泄作用为噻嗪类利尿药的8到10倍。 作用时间较短（68h)， p不但有排泄Na+和Cl-的作用而且还有排泄K+、Ca2+、 Mg
12、2+和CO32-的作用 【药代学】 吸收: 口服迅速,生物利用度为50-70%,2030min起效 ,11.5h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。 30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。 分布: 血浆蛋白结合率95%99% 。 消除: 原型肾排(主), (滤过,分泌) 胆道排 1/3 不易蓄积。 【药理作用】 1 利尿作用 （1）强大,迅速。对肾小球滤过低下和其它药 无效的病人有效。 （2）尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、 Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。 Cl-,Na+排出低氯碱中毒。 K+排出低血钾。 Ca2+,Mg2+排出低血钙、低血镁。 （
13、3）原理: 特异性地与Cl-竞争可与髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl- 共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使尿中K+、Na+、 Cl-浓度增高,因而降低了肾脏的稀释功能,同时使髓 质间隙渗透压降低,也降低了肾脏的浓缩功能,从而 产生迅速而强大的利尿作用,排出大量等渗尿。 2 扩张血管,增加肾血流量 扩张 容量血管 肾 血 管 肾血流量滤过率 原尿,对急性肾功衰有利对急性肾功衰有利。 扩张肺血管肺动脉压通过利尿血容 量降低左室充盈压与前负荷左心衰引起 的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰 。 【临床应用】 1 严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人 心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能静脉系
14、统淤血回 心血量水肿；（首先出现于下垂部位） 肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水钠潴留； 营养不良血浆蛋白合成血浆胶体渗透压水肿（多 以腹水为显著）； 肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿血浆 胶体渗透压水肿；(首先出现于眼睑部及面部） 对一般水肿病人， 不宜常规使用。 2 急性肺水肿(首选): 急性左心衰引起 利尿血容量回心血量前负荷 扩张A阻力后负荷 心功改善,缓解肺水肿。 3 脑水肿: 利尿作用血液浓缩血浆渗透压 消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。 4 防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管坏死;增加 血流量,改善缺氧,对甘露醇无效者有效。无尿者不 用。 5 高钙血症 抑制C
15、a2+的重吸收,血钙。 排毒(结合输液) 巴必妥,水杨酸中毒, 强迫利 尿排毒。 【不良反应】 1 水电解质紊乱,过剧利尿引起: 低血容量, 低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血镁,低血氯性碱中 毒。 2 高尿酸血症: 与尿酸竞争排泄; 利尿血容 量胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再吸收 。 3 耳毒性: 大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电 解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌 与氨基甙类抗生素合用。 4 其它:恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。 粒细胞减少,血小板减少,溶血性贫血致畸。 布美他尼布美他尼( (丁苯氧酸丁苯氧酸) ) 1 利尿作用最强。 2 作用方式、部位同呋塞米。 3
16、用于顽固性水肿及呋塞米无效者。 4 耳毒性极小。 ( (二二) )中效利尿药中效利尿药 噻嗪类应用广泛, 含苯噻嗪核和磺酰基, 效能 相似, 效价不同, 从弱到强： 氢噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊甲 噻嗪(最强)。 氢氯噻嗪 【药理作用】 1 利尿作用: 温和持久,有Na+, Cl-, K+, HCO3- 排出。 作用部位：髓袢升粗段皮质部（远曲小管开始部 位）。 机 制：抑制Na+、Cl共转运子，抑制NaCl的 重吸收肾稀释功能 。 2 降压作用: 基础降压药,广泛用于高血压。 1）单用治疗轻度高血压 。 2）与其它降压药联合应用血管舒张药引 起的水钠潴留。 机制：初期：排Na+利尿细胞
17、外液, 血 容量; 长期（3-4周后）:（1）排Na+动脉壁细 胞内Na+含量Na+-Ca2+双向交换细胞内 Ca2+;（2）降低血管平滑肌对NA的敏感性。 3 抗利尿作用: 尿崩症尿量减少50%。 机 制：抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内 cAMP水通透性水吸收 排Na+ 降低血钠浓度血浆渗透压 尿崩症患者口渴感饮水、尿量。 【临床应用】 1 各种水肿 用于各种原因引起的水肿. 1）轻，中度心脏性水肿疗效较好: 注意补K+和 调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中 毒。 2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重 者效差。 3）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+过低 诱发肝昏迷。 2
18、 高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多 与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效 ，减少不良反应。 3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢 性尿崩症有效。 【不良反应】噻嗪类毒性较低,但长期应用时可引 起下列反应： 1 电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血Na+; 注意: (1)心衰时; (2)肝硬化,肾病综合征,恶性高 血压。 2 高尿酸血症：利尿细胞外液血容量近曲 小管对尿酸再吸收诱发或加重痛风发作,停药可 恢复,痛风病人慎用。 3 代谢性障碍 与剂量有关 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用 糖尿病人慎用。 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固 醇,高密度脂蛋白
19、高血脂症者慎用。 4 其它：胃肠道症状, 过敏反应,溶血性贫血,血小 板减少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。 ( (三三) ) 低效利尿药低效利尿药 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。 螺内酯（体舒通） 螺内酯 (排钠留钾) 醛固酮 17-羟基-3-氧-7-(乙酰硫基)-17- 孕甾-4-烯-21-羧酸-内酯 1 人工合成醛固酮对抗剂, 弱, 慢, 久。 2 尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出减少,故又称留钾利 尿药。 3 作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交 换。 4 用于醛固酮增多的水肿和醛固酮增多症。 5 高血钾,性激素样副作用,胃肠道反应,中枢神经
20、系统 反应等。 氨苯喋啶（triamterene） 和阿米洛利（amiloride） 阿米洛利氨苯蝶啶 2，4，7-三氨基-6-苯基-蝶啶3,5-二氨基-N-(氨基亚氨甲基)-6-氯哌嗪甲酰胺 1 性质似螺内酯而持久,留钾利尿。 2 直接作用远曲集合管, 抑制K+-Na+交换。 3 用于顽固性水肿。 4 与中效、强效合用减少排K+。 5 禁用于高血钾。 6 氨苯喋啶抑制二氢叶酸还原酶，致叶酸缺乏。 三 利尿药的临床应用三 利尿药的临床应用 1消除水肿 这是利尿药的主要适应证 对基本疾病作病因治疗. 动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液循环. 用低盐饮食以减少体内Na+量. 注意治疗失败的可能.
21、 （1）心性水肿 消除水肿而降低心负荷、改善心功能。 （2）肾性水肿 急性肾炎时,一般不用利尿药， 肾病综合征时,限水限NaCl,并给予白蛋白以提高胶体 渗透压。 高度水肿者可用噻嗪类或高效利尿药加留钾利尿药 （3）肝性水肿 一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药 加噻嗪类利尿药。 （4）急、慢性肾功能衰竭 能增加尿量及尿流速度,防止 肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。 （5）急性肺水肿及脑水肿 降低回心血量,减少左室充盈 压及降低肺楔压；降低左室舒张末压而消除肺水肿。 2.慢性心功能不全的治疗 3.高血压的治疗 通过排Na+利尿,产生轻度降压 4.尿崩症 肾性尿崩症,最常用噻嗪类利尿药。 垂体
22、性尿崩症,可作为辅助治疗。 5.特发性高尿钙血症和钙结石 噻嗪类利尿药 6高血钙症 强效利尿药抑制髓袢升枝粗段对钙的 再吸收。 7加速某些毒物的排泄 8青光眼 乙酰唑胺,可使眼房水生成减少而降低眼 内压。 第二节 脱水药 渗透性利尿药 特点特点: : 1. 1.不易从不易从毛细毛细血管透入组织液血管透入组织液。 2. 2.不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收。 3. 3.易易经肾小球滤过经肾小球滤过, ,不易不易被代谢被代谢。 作用：脱水、利尿作用：脱水、利尿。 甘露醇（mannitol） 一 药理作用： 1 脱水作用,口服不吸收。静脉注射不易通 过毛细血管壁,血浆渗透压,组织水向血浆转移, 颅内压,眼内压。 2 利尿作用 循环血量 肾血流量滤过不吸收尿量。 抗利尿素,醛固酮尿量。 二 临床应用 1 脑水肿,青光眼 。 2 预防急性肾功衰竭。通过脱水可减轻肾间质水肿 。 三 不良反应 1 静脉注射过快, 出现眩晕,头痛,视力模糊。 2 心功不全,活动性颅内出血,尿闭禁用。 山梨醇(sorbitol) 1 为甘露醇的同分异构体。 2 作用,应用,不良反应与甘露醇相似。 3 部分经肝代谢,疗效较差。 葡萄糖(glucose) 1 静脉注射50%葡萄糖,脱水,利尿。 2 易代谢,作用弱,短。 3 易出现反跳现象,与甘露醇交替用。