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1、,右膝关节结核 X线与MRI对比,跗骨结核,关节结核的诊断要点 P269 骨质破坏多发生在非承重关节面,对吻性骨质破坏，破坏较晚， 伴有骨质疏松和局部软组织肿胀, 骨质增生硬化及骨膜反应少,死骨较少较小, 关节间隙变窄多为不对称性的关节间隙变窄，且出现时间较晚； 多为纤维性骨性强直(合并感染除外)。,关节结核,滑膜型关节结核的鉴别诊断 化脓性关节炎 起病急，症状体征明显且较严重 病变进展快，关节软骨较早破坏而出现早期关节间隙狭窄，常为匀称性 骨破坏发生在承重面，骨破坏同时多伴有增生硬化，骨质疏松不明显 多形成骨性强直 类风湿性关节炎 骨破坏从关节边缘开始，骨质疏松明显与结核相似 类风湿性关节炎
2、常对称性侵及多个手足小关节，关节间隙变窄出现较早，且为匀称性，然后再侵及骨性关节面,关节结核,课后作业,简述化脓性关节炎和滑膜型关节结核鉴别点？ 病程 症状 软组织肿胀 骨质疏松 关节间隙 关节破坏 关节强直,脊椎结核占骨关节结核的50%.大多数病例累及多个椎体，呈多椎体受累。 按骨质最先破坏的部位分为：,五、脊椎结核 P269,中心型（椎体型） 病灶多发生于椎体中心，表现为椎体中央边界不清的骨质破坏区，其内可有小死骨，椎体全部破坏后导致椎体塌陷楔形变，椎间隙正常。胸椎常见，且一般累及多个椎体。,边缘型（椎间型） 病灶位于椎体上、下边缘，引起椎体边缘破坏的同时伴随椎间盘受侵， 腰椎常见，椎间隙
3、常显示变窄。,韧带下型（骨膜下型） 病灶发生于椎体前缘和前纵韧带间，可使多个椎体前缘破坏，椎间盘很少受累。 附件型结核 少见 各型椎体结核均可产生椎旁脓肿并发生钙化，广泛病变可使椎体融合，产生脊柱后凸畸形。,脊椎结核受累部位示意图 （最易导致椎间隙变窄的是 ） （最容易累及多个椎体的是 ）,骨膜下型,椎体中心型,椎间型,附件型,脊椎结核,主要的X线表现 1，椎体骨质破坏 、骨质疏松 2，椎间隙变窄或消失 3，后突畸形 4，椎旁冷性脓肿 5，死骨（砂粒状）,（主要基本病变）,【X线表现】 骨质破坏 主要为溶骨性骨质破坏，骨质增生硬化少见。 中心型:椎体内圆形或不规则的骨质缺损区，可有死骨，边缘不
4、清；椎体可塌陷变扁或楔形。椎间隙正常，多见于胸椎。 边缘型：破坏开始于椎体的上、下缘，逐步向椎体及椎间盘侵蚀蔓延，使椎体破坏扩大，或直接破坏椎间盘累及相邻椎体，椎间隙变窄。严重时相邻破坏的椎体相互嵌插在一起，宛如一个椎体。多见于腰椎。 韧带下型：病变常开始于前纵韧带下，累及数个椎体，椎体前缘破坏糜烂或凹陷形破坏，椎间盘可保持完整。病变继续发展，向后扩散可同时累及多个椎体和椎间盘。胸椎多见。 附件型：较少见，骨小梁模糊，骨质密度减低，骨皮质模糊中断。累及关节突时常跨越关节。,中心型,边缘型,骨膜下型,脊柱结核根据骨质破坏部位分型,脊椎结核,椎间型,哪一型？,脊椎结核,【X线表现】 椎间隙变窄或消
5、失 由于结核病变多开始累及椎体上下缘，易较早引起相邻两椎体软骨板破坏而侵入椎间盘，使椎间盘血供障碍发生退变而出现椎间隙变窄或消失，相邻椎体互相嵌入融合而难以分辨。 几乎见于所有脊柱结核病例，尤其是边缘型病变可在早期就显示椎间隙狭窄，为诊断脊柱结核（尤其是腰椎结核）的重要依据。 与腰椎其他疾病的鉴别诊断点。,脊柱边缘型结核：椎间隙变窄,椎体互相嵌入,脊椎结核,【X线表现】 椎旁脓肿 脊椎结核易侵入周围软组织形成冷脓肿，其特点是无红、热、痛，所以结核性脓肿又叫寒性脓肿， 颈、胸、腰脓肿形态不同 颈椎形成椎前脓肿（咽后壁脓肿） 胸椎形成椎旁梭形脓肿 向下一般不超过膈肌纵膈胸膜附着处。 腰椎形成腰大肌
6、脓肿 向下可注入髂窝形成髂窝脓肿。 一般认为脓肿的发生与椎体破坏程度成正比。椎体破坏愈严重，脓肿范围越广泛。,颈前脓肿,颈椎结核形成椎前脓肿（咽后壁脓肿）表现咽后壁软组织影增宽，气管受压并呈弧形前突，,椎体互相嵌入,颈椎结核咽后壁脓肿CT表现,胸椎两旁梭形软组织肿胀影,胸椎结核特点： 胸椎骨质破坏，椎间隙不窄 ，椎旁梭形脓肿,腰椎结核（边缘型）导致腰大肌脓肿,表现腰大肌轮廓不清或呈弧形突出，椎间隙变窄,腰大肌脓肿,脊椎结核,【X线表现】 后突畸形 P270 边缘型结核椎体受压变形不多；中心型腰椎结核病灶出现椎体中心容易受压成楔形变。椎体互相嵌入多见于破坏比较严重的胸腰椎结核。 较常见，可伴有侧
7、弯；通常见于少儿胸椎结核,后突畸形，冷脓肿,椎体互相嵌入,胸椎结核,脊椎结核,【X线表现】 死骨 脊椎结核的病灶中心有时可见“沙粒”状死骨； 合并病理性、压缩性骨折后的碎骨片多见于椎体前方 碎骨片可引起骨内小动脉栓塞或骨膜下脓肿广泛破坏骨膜血管，可造成椎体大部分缺血坏死，表现为病变椎体相对密度增高。 CT显示较X线好。如图,脊椎结核,【CT表现】 P270 显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片，特别是较隐蔽和较小的破坏 ，对早期轻微的骨质破坏显示好，有利于早期诊断。 了解脓肿位置及大小，与周围血管、组织器官的关系 还可发现椎管内硬膜外脓肿，较好的显示椎管狭窄及其内受压情况，脓肿区内
8、有无钙化。增强扫描其内有明显环状强化。,显示椎体及附件的骨质破坏、 死骨和椎旁脓肿优于平片， 特别是较隐蔽和较小的破坏 ， 对早期轻微的骨质破坏显示好,脊柱结核骨质破坏、死骨， 椎管内脓肿,脊椎结核,【MRI表现】 略 可早期发现脊椎结核的炎性水肿，T1WI呈均匀或混杂低信号；T2WI呈混杂的高信号或部分均匀的高信号，增强扫描多呈不均匀强化 椎体终板附近可见米粒状低信号影，为死骨的信号 可清楚地显示脊椎结核沿前纵韧带下蔓延的特点；椎旁脓肿和肉芽组织在T1WI上呈低信号或等信号，T2WI多呈混杂高信号或均匀高信号；增强扫描可有不均匀强化、均匀强化及环形强化三种形式，脓肿壁薄且均匀强化 附件结核灶
9、灶T1WI和T2WI采用脂肪抑制序列可清楚显示破坏灶，T2WI呈明显的高信号,腰椎结核（图）,脊椎结核,脊椎结核诊断要点 临床症状不明显，病程较长. 常为相邻两个椎体的溶骨性破坏，若有死骨则呈沙粒样. 椎间盘变窄或消失常见，椎体塌陷，脊柱后突畸形. 椎旁脓肿形成. CT可确定隐蔽的骨质破坏，椎体周围脓肿的位置和范围. MRI最易显示早期椎体结核的炎性水肿及病变沿前纵韧带下的蔓延.,脊椎结核,【鉴别诊断】 化脓性脊椎炎 多单节或双节椎体发病，发病急破坏进展快，骨质增生硬化明显且出现较早，骨赘或骨桥形成明显，椎体和椎间隙改变发展快。 脊柱转移瘤 椎弓根常破坏而很少累及椎间盘和沿前纵韧带下蔓延是脊柱转移瘤明显的平片征象，而脊柱结核极少单独累及椎体后部及椎弓根，多为椎体广泛破坏后累及之。 椎体压缩性骨折 多有外伤史，大多累及一个椎体，多为椎体上缘的前中部压缩，致椎体呈楔形，椎体前缘可有碎骨片，一般无椎间隙狭窄。可见椎旁软组织影，但局限、弧度小、密度低，与病变部位完全一致,化脓性脊椎炎,与脊椎结核的鉴别点 ？,脊柱结核 与 化脓性脊椎炎 鉴别,