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1、第一节 化脓性骨髓炎 概述 1、概念： 骨组织的化脓性炎，全骨炎 2、致病菌： 溶血性金葡菌、乙型链球菌,3、感染途径： 血源性感染：全身其他部位疖、 痈、扁桃体炎最常见 外源性感染：外伤、战伤、医源性 （术后） 直接蔓延：邻近软组织病变,4、发病情况： 多见于儿童、青少年，10岁以下最多见。好发于四肢长骨，且多原发于干骺端，而后向骨干及周围蔓延。,5、分类： 据病程和病理改变分为： 急性化脓性骨髓炎：以骨质破坏为主慢性化脓性骨髓炎：以骨质增生为主， 即以骨骼的修复反应为主。,一、急性化脓性骨髓炎 （一）临床表现：起病急，多由外伤 诱发 1、全身反应：高热、寒战、全身酸 痛乏力等全身中毒表现
2、2、局部表现：红、肿、热、痛，功 能障碍 3、实验室检查：WBC增多和N比例增高,（二）病理改变 1、解剖： 生长发育期骨骼血供有：骨骺动脉、干骺端动脉、滋养动脉和骨膜动脉。 干骺端生长快，有丰富血管网，且弯曲呈发卡状，血流缓慢，细菌易停留生长。,2、病理：致病菌多由滋养动脉进入骨内 （1） 细菌入血-滋养动脉干骺端（停留增殖）-阻塞小血管-营养区骨组织缺血坏死、炎症反应-小脓肿（WBC吞噬细菌，细菌蛋白酶破坏WBC，坏死骨组织）-髓内压增高-更多血管受压-大脓肿,（2）扩散： 髓内压增高-脓液-骨膜下脓肿-刺 激骨外膜内层成骨细胞-骨膜反应 骨膜下脓肿-软组织脓肿-皮肤窦道 骨膜下脓肿-经哈
3、佛氏管渥氏管-骨 髓腔 脓液-沿松质骨静脉、淋巴管-骨干,儿童：脓液-干骺部骨膜（位于关 节囊内）-急性化脓性关节炎 成人：脓液-穿破骨端-急性化脓 性关节炎 骨质血供破坏-骨质坏死,（三）X线表现 1、软组织肿胀：出现在临床症状前两 周内 （1）肌肉间隙模糊或消失 （2）皮下组织与肌肉间的分界变模糊 （3）皮下脂肪层内出现致密的条纹影 或网格状影,2、骨质破坏： （1）早期：干骺端松质骨内出现局 限性骨质疏松 （2）干骺端多发散在小片状低密度 影区，边缘模糊 （3）骨质破坏累及骨干2/3或全骨 干，可合并病理性骨折,3、骨膜反应： 线状或带状密度不高的新生骨，与骨干平行。 4、死骨： 沿骨长
4、轴的条形骨块密度较高，与周围骨质分界清楚。,二、慢性化脓性骨髓炎 多由急性化脓性骨髓炎发展而来，病理以骨质和骨膜增生为主，可有残存的局限性骨质破坏和死骨。,（一）临床表现： 局部疼痛，劳累后加重，可有经久不愈的瘘管,（二）X线表现： 1、明显广泛的骨质和骨膜增生：骨小梁增多、粗，骨皮质增厚，髓腔变窄或消失，骨干增粗，边缘不规则。 2、骨质破坏：较局限，多呈圆形或椭圆形，边界清。 3、死骨：密度较高的游离骨块，外包以脓液。,（二）X线表现： 1、明显广泛的骨质和骨膜增生：骨 小梁增多、粗，骨皮质增厚，髓 腔变窄或消失，骨干增粗，边缘 不规则。 2、骨质破坏：较局限，多呈圆形或 椭圆形，边界清。
5、3、死骨：密度较高的游离骨块，外 包以脓液。,术前,术后,三、特殊类型的化脓性骨髓炎 （一）慢性骨脓肿（Brodie氏脓肿）： 1、概述： 发生于身体抵抗力特别强的病人，局限于长骨骨干、干骺端，以胫骨 上下端，桡骨下端常见。,2、X线表现： 常见于四肢长管状骨（股骨、桡骨、 肱骨、胫骨）的骨干或干骺端； 圆形或椭圆形透亮区，长轴与骨长 径一致，周边有骨硬化围绕，边清 整齐； 脓肿内偶有小死骨； 多无骨膜增生。,（二）硬化性骨髓炎（Garre氏硬化 性骨髓炎）： 1、低毒力感染，致病菌毒力较弱，故引起的骨质破坏范围较小，但周围骨质及内外骨膜长时间刺激明显增生硬化。,2、好发于长管状骨的骨干或干骺
6、 端，易累及胫骨、股骨，多见 于青少年 3、低毒性感染：低毒性葡萄球菌 为常见的致病菌。 4、临床表现为患骨局部疼痛和压痛。,5、X线表现： 较大范围内骨密度增高，皮质增厚， 髓腔变窄或闭锁； 骨外缘不规则，骨干变粗； 无/轻微骨破坏； 无死骨存在。,休 息 一 下,第二节 骨关节结核 概述： 骨关节结核是一种较常见的慢性病变，在病理上以骨质破坏和骨质疏松为主。是一种继发性病变，原发灶多在肺内，TB经血液到达骨关节后，易停留在血供丰富及血流缓慢的关节滑膜及松质骨内（长骨的干骺端和脊椎骨的椎体内等）。临床上骨关节结核以脊椎TB最多见，其次是关节TB。发生于长骨的TB多位于干骺端近骺线处。,临床表
7、现： 全身表现：低热、盗汗、乏力、 消瘦、食欲减退。 局部表现：肿胀、疼痛、功能 障碍 实验室检查：ESR增高,一、骨骺、干骺端结核： 青少年多见 发育期长骨结核病变多发生于干骺端近骺线处或同时累及骨骼，故名。原因是由于干骺端血流缓慢，TB菌易停留于此处引起。TB性病变对软骨的侵蚀破坏能力较强，故易破坏骺板累及骨骺。,X线表现： 1、骨质破坏：干骺端近骺线处或 骑跨于骺线之上的圆形或椭圆 形骨缺损区，边缘清楚，无或 仅有轻度硬化。 2、骨质疏松 3、死骨：较小，密度较低，边缘 模糊，呈泥沙状。 4、软组织改变：肿胀，脓肿形成， 窦道-局部皮肤内陷象。,二、骨干结核： 可发生于短骨、长骨 1、短
8、骨骨干结核： 常多发，5岁，手足诸骨，以 第三指近中节指骨好发。,X线表现： （1）骨内囊状破坏区，皮质变薄，骨 干膨胀 （2）见多层状平行骨膜反应包绕骨干， 使骨干变粗，变形。 2、长骨骨干结核：少见，与短骨相似。,三、关节结核 (一)骨型关节结核 较少见，多由骨骺干骺端结核向 关节方向发展累及关节所致。 X线表现： 1、骨骺干骺端结核的表现； 2、关节骨质破坏； 3、关节间隙不规则性变窄； 4、关节周围软组织肿胀。,（二）滑膜型关节结核 较常见，多见于青年及成年。以负重的大关节（髋、膝关节）常见，TB由血液循环首先到达滑膜而发病。,X线表现： 1、早期，关节囊和关节软组织肿胀， 关节间隙正
9、常或增宽。 2、关节骨端骨质疏松。 以上改变可持续半年或一年以上。 3、关节间隙慢性进行性变窄（关节软骨破坏）；,4、骨质破坏：关节边缘部位向内发展的虫蚀状骨质缺损，关节对应部位同时受累。 5、关节半脱位，出现关节内翻或外翻畸形。 6、关节纤维性强直； 7、关节周围软组织萎缩； 8、病理性钙化。,四、脊柱结核 是骨关节结核的最常见者，好发于儿童青年，以腰椎最多见，其次是胸椎、颈椎，骶、尾椎少见。 1、病理： 脊柱结核多发于椎体，很少累及椎弓。病变多开始于相邻两个椎体前部上下缘的骨松质内（该部位血流缓慢，椎体活动时前部易于受损伤），进而破坏椎体缘、间盘。,2、X线表现： （1）骨质破坏：相邻两个
10、椎体的相邻部位的骨质疏松，也可以是多个椎体，以前缘破坏最重。 （2）椎间隙变窄或消失：前部出现较早较重。 （3）变形：椎体正位变扁或楔形变、侧位前窄后宽楔形变脊柱正位侧弯，侧位后突畸形。,（4）椎旁脓肿形成： 腰大肌脓肿：腰大肌轮廓不请或 弧形突出。 胸椎：以病变椎体为中心局限性 梭形软组织肿胀边缘清楚。 颈椎：侧位咽后壁软组织增厚， 弧形前突,看会夕阳,第三节 骨肿瘤 概述： 骨肿瘤是骨骼的常见病，分为原发性和转移性两大类，原发性又分为良恶性两类。X线检查不仅可以显示有无肿瘤，而且在多数情况下可判断良恶性及肿瘤侵犯的范围。 在骨肿瘤中，原发性转移性，良性恶性，在良性骨肿瘤中，以骨软骨瘤最多见
11、。,一、骨软骨瘤（外生性骨疣） 有单发和多发两种。 单发者较小，无遗传性，不影响骨骼的发育； 多发者有遗传性，可长的较大，影响骨骼的发育，而造成骨骼畸形。,（一）发生： 一般认为是骺板软骨细胞的横向移位或异常增殖所致，故有以下特点： 1、只发生于软骨化骨的骨骼； 2、只发生于生长发育期的骨骼； 3、骨发育完成，肿瘤也停止生长。,（二）组成： 骨组织构成瘤体基底； 软骨位于肿瘤的顶端，呈球面 状，称软骨帽； 纤维包膜： 位于肿瘤的四周，深层含成软骨细胞，可不断形成软骨，软骨成分钙化骨化，故肿瘤不断长大。,（三）X线表现： 1、干骺端骨性突起： 背向关节生长，悬垂状、柄状、 菜花状； 其皮质与小梁
12、分别于母骨之相应 结构相连。 2、软骨帽钙化： 呈环状、半环状、颗粒状或斑片状致密影，边缘清楚、锐利。,3、邻近骨骼受压变形移位，或压迫 性骨缺损。 4、发生于扁骨者多表现为较扁平的 骨性突起。 5、多发性：干骺端多个骨性突起， 干骺端粗短，扭曲变形。 6、骨软骨瘤的恶性征象：软骨帽棉 絮状钙化或骨化，瘤体骨质破坏， 软组织肿块。,术前,术后,二、骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤亦是一种常见的骨肿瘤，约3/4病例发生于2040岁的成年人，好发于四肢长骨的骨端，以股骨下端最多见，其次是胫骨上端及桡骨远端，此三处约占全部病例的6070%。,（一）病理 1、组成：多核巨细胞、基质细胞。 2、分级： 级：细胞分
13、化基本正常-良性 级：细胞分化较差-生长活跃 级：细胞分化极差-属恶性,注：骨巨细胞瘤的组织学特性与生物学特性并不完全相符，如有的病例显微镜下检查细胞分化正常，但临床上有恶性表现：如局部疼痛明显甚至可有远处转移。因此说骨巨细胞瘤是一种属性特殊的骨肿瘤，其诊断需要依据临床、病理及X线相结合。,（二）X线表现 骨端局限性破坏区，有以下特点： 偏心； 到边； 横向生长； 边缘毛糙：与周围健康骨界限不清楚；,膨胀与泡沫： 良性者明显，恶性者不明显或无膨胀与泡沫，同时还可见骨质破坏区及软组织肿块； 恶性征象： 肿瘤迅速增大，与邻近骨皮质出现虫蚀状破坏或钙化的瘤体及骨化部分又出现吸收。,三、骨肉瘤 骨肉瘤
14、是一种最常见的原发性恶性骨肿瘤。多发生于1025岁的青少年，大约3/4的病例发生于20岁以下，好发于四肢长骨干骺端，以股骨下端、胫骨上端最多见（约占全部病例的70%80%），其特点是恶性程度高，发展快，转移早（多向肺内转移），死亡率高。,（一）临床表现 1、症状：主要是疼痛，早期为间歇性隐痛，以后渐变为持续性剧痛。 2、体征： 肿胀或肿块，表浅静脉怒张，局部皮温升高； 压痛，多很明显； 功能障碍。 3、实验室检查：血碱性磷酸酶升高,（二）病理改变 1、组成： 肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组 织及肿瘤骨（或称瘤骨）。 2、分型： 成骨型、溶骨型、混合型,（三）X线表现 1、基本X线征象： （1）骨
15、质破坏 （2）骨膜增生破坏 （3）肿瘤骨 （4）软组织肿块,2、各型骨肉瘤的X线表现 （1）成骨型：以瘤骨为主，轻微。 早期：骨内瘤骨呈高密度的象牙质样 或低密度的棉絮状。 发展：骨内瘤骨范围加大，密度增高 骨外软组织肿块，其内可见针 样瘤骨 骨膜反应明显,（2）溶骨型： 以溶骨性破坏为主，肿瘤骨少见。 早期： 骨质改变：小范围的骨质缺损区，不 规则斑片状，边缘模糊； 骨膜改变：线状或带状骨膜反应,发展： 骨质改变：大片溶骨性骨质破坏，骨 皮质虫蚀状破坏消失，边缘模糊。 骨膜改变：骨膜增生破坏，形成骨膜 三角； 软组织改变：出现骨外软组织肿块， 大多无新骨形成。,（3）混合型： 溶骨性骨质破坏和瘤骨 骨质改变：溶骨性骨质破坏和瘤骨 骨膜改变：骨膜增生破坏，形成骨膜 三角； 软组织改变：出现骨外软组织肿块， 其内可见针样瘤骨。,THE END !,