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1、骨与周围组织、骨松质与骨皮质在线胶片上形成天然的不同密度（不同黑白）的对比，为骨骼系统疾病线诊断创造了极为有利条件，故而线平片对骨骼系统疾病的检查有重要的价值。,骨关节系统与其他系统检查一样，需要有一个周密的分析步骤，旨在于不遗漏任何一个哪怕是微小的改变，以期达到正确诊断的目的，具体步骤如下：,一、区分正常或病变,此系非常重要而关键的诊断第一关。区分正常或病理看来容易，其实并不简单，有时是非常困难的。因为正常和正常变异范围极其宽广。,二分髌骨,喙锁韧带籽骨,勾状枕骨粗隆,软骨岛,生长障碍线,透亮桡骨结节,肱骨髁上突，与骨软骨瘤鉴别,跟骨窦（先天骨小梁稀少，内含骨髓）,二、病灶分析,进一步区分肿
2、瘤抑或是炎症？还是别的疾患？分析时要注意病变是局部原发？或继发？还是全身系统性疾病的局部表现？,1、全身系统性疾病的局部表现,1、 全身性发病，范围广泛。 2、 多骨发病，可呈对称性、偏心性或双侧发病而具有单侧为主的倾向。,单发性骨软骨瘤,多发性骨软骨瘤,类风湿关节病,多发性内生性骨软骨瘤,多发性骨髓瘤,2、 区分感染与肿瘤,有的骨感染与早期恶性肿瘤的X线表现极为近似，难以区分，若将炎症误为恶性肿瘤，就会因截肢而致残；反之，恶性肿瘤误诊为炎症则会误失治疗时机，将造成不可挽回的后果，,以下几项有助于区分。,1、 病变范围：炎症病变一般范围较为广泛；肿瘤大都比较局限，好向旁侧或横向发展。,慢性骨髓
3、炎 骨巨细胞瘤,2、 病变发展过程：一般骨感染破坏大多数随病程进展而逐渐趋向修复；骨肿瘤破坏则常为越来越趋向明显。,3.骨破坏与增生的联系：骨感染的破坏 和增生常相互联系而并存，破坏周围常有修复改变，二者联系密切；而肿瘤的破坏和增生多互不联系，破坏周围少有修复改变。,骨髓炎 骨结核 骨肉瘤,4、 骨膜反应：炎症的骨膜反应开始常不规则，以后逐渐趋向成熟，由不整到光滑而规则。骨肿瘤开始常较光滑，随后变为模糊、残缺中断或破坏消失。,5、 软组织改变：骨感染多为软组织肿胀，边界不清。肿瘤多为软组织肿块，恶性肿瘤在骨破坏周围形成软组织肿块，其中又有瘤骨，则是骨肉瘤X线诊断的重要依据,骨髓炎 与对侧相比见
4、软组织肿胀,股骨下端骨质破坏，骨内及软组织内大量絮状、团块状、放射状肿瘤骨形成,股骨骨肉瘤,6、 动态观察：在炎性病变的进展中，大多是破坏与修复相间进行，而骨恶性瘤往往是持续性进展。但若病变进展得太快，2-3周内就出现较大范围的破坏，临床上又有急性感染病史，很可能是急性化脓性炎症。所以破坏过于迅速常常是感染，而不是肿瘤。,三、 骨肿瘤分析,（一） 原发或继发？良性或恶性？ 对良、恶性肿瘤鉴别需注意以下几项： 1、 生长情况：良性肿瘤生长缓慢，无转移，亦不侵及邻近组织，但可因压迫而变形、移位；恶性肿瘤生长快，常发生转移，易侵犯临近组织。,2、 病变形态：良性肿瘤多为囊状扩张，边缘清楚，一般无骨膜
5、反应（少数或有单层骨膜反应）,通常不侵及骨骺及关节。恶性的多为弥漫性浸润，边缘模糊，常有层状、放射状或袖口状骨膜反应，并可破坏骺板软骨或关节软骨。,骨肉瘤 尤文肉瘤 骨囊肿,骨膜反应类型,单层骨膜反应,肥厚性骨关节病,骨样骨瘤,多层（葱皮样）骨膜反应,股骨近端骨肉瘤,Codman 三角,放射状骨膜反应,拱壁样骨膜反应,骨膜软骨肉瘤,3、 骨源性或非骨源性 骨源性肿瘤：骨破坏开始于骨组织，并直接向骨内外发展。 非骨源性肿瘤：骨破坏来自骨外，范围较小，病损轻微，可使骨受压、凹陷或变形。,4、 皮质 良性肿瘤生长缓慢，常膨胀性的向外生长，骨皮质凹陷变薄；恶性肿瘤的骨皮质常在病变局部呈侵蚀或虫蚀样破坏
6、。,软骨粘液样纤维瘤,巨细胞瘤,骨肉瘤,尤文肉瘤,5、 髓腔 A、 膨胀型增宽：表明病变进行缓慢，病程较长。 B、 闭塞：多见于泛发性骨皮质增厚征、石骨症和蜡油样骨病等症。 C、 溶骨性破坏：多见于转移瘤、骨髓瘤、勒雪氏病。,骨囊肿,蜡油样骨病,骨转移瘤,6、病灶密度 软骨性来源：钙化 骨性来源：骨化、瘤骨形成,软骨基质钙化：斑点状 棉絮样 环状、弓状,内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化,CT或MRI进一步判断肿瘤基质,动脉瘤样骨囊肿,软骨粘液样纤维瘤,软骨基质钙化,内生软骨瘤 软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤） 肋骨软骨肉瘤,骨样基质的骨化,斑片致密骨化 云层状骨化 象牙样骨化,骨样基质的骨化,骨肉瘤 骨
7、样骨瘤,7、 软组织：良性肿瘤一般不侵犯软组织或形成肿块，如形成，边缘亦较清楚；而恶性肿瘤常累及软组织并产生肿块，其中可见有瘤骨。,骨肉瘤,动脉瘤样骨囊肿,8、 血管造影（较少用）：根据肿瘤血管的出现、畸形、动静脉瘘和肿瘤染色等征象，对鉴别良恶性具有重要价值。,（四） 组织类型的推断,一般来说，骨肿瘤的组织类型，根据X线特征，参考年龄、性别、发病部位亦及其临床表现，相当一部分是可以做到组织类型的判断。,按肿瘤发病率,1.骨的原发肿瘤，良性多于恶性，约3：1 2.在良性肿瘤中，骨软骨瘤占首位，次为巨细胞瘤。恶性肿瘤（占全身所有恶性肿瘤的1.5%）中，骨肉瘤居首位，占原发骨恶性肿瘤的30%，其次是
8、软骨肉瘤和纤维肉瘤。通常骨肉瘤为软骨肉瘤的12倍，纤维肉瘤的3-4倍。,按年龄因素,年龄对X线诊断极为重要。诊断时不知道年龄，会给诊断增加许多困难。因为不同的年龄组各有其好发的肿瘤。,1.若婴儿发生多发性溶骨性破坏，应首先考虑急性白血病或神经母细胞瘤，在儿童或少年，尤文氏瘤发病占首位。 2.青年最好发生骨肉瘤、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤。巨细胞瘤多见于成年人，20岁以前少见，但亦有个别例外。,3、网状细胞肉瘤与尤文氏瘤：早期X线表现基本相同，很难区分，但其发病年龄迥异。网状细胞肉瘤多在中年发病（40岁左右）而尤文氏瘤则大多发病于青少年。,4、 老年人出现单发或多发的溶骨性病变，首先考虑转移瘤和骨髓
9、瘤，其次是纤维肉瘤，一般较少或不考虑骨肉瘤。,按性别,1.性别诊断的重要性仅次于年龄。 2.有许多骨病仅男性患病，女性仅起遗传作用，如血友病和晚发型脊椎骨骺发育不全等。有材料统计，在全部肿瘤中，男性仅比女性多1.5%。骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤等，男性均多于女性。,按部位,1.骨肿瘤好发于同类细胞最活跃的部位，因此，发病部位亦具有重要诊断价值。2.干骺端是最好发病的区域。这是因为干骺区的细胞生长最为活跃。除肿瘤以外，许多其它病变，如骨感染、骨结核、代谢、内分泌和粘多糖等疾患亦常先在这里发病，应当特别注意分析。,骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位,造釉细胞瘤 骨纤维发育异常,骨样骨瘤，应力骨
10、折 慢性骨髓炎,纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤,骨软骨瘤,骨肉瘤,关节骨软骨瘤 （半肢骨骺发育异常）,骨纤维异常增殖症,骨纤维肉瘤,尤文肉瘤， 朗格罕细胞组织细胞增生症,软骨粘液样纤维瘤， 动脉瘤样骨囊肿,内生软骨瘤，软骨肉瘤 单纯骨囊肿、骨纤 化脓性骨髓炎,软骨母细胞瘤（儿童） 骨巨细胞瘤（成人） 骨髓炎（真菌、结核） 动脉瘤样骨囊肿,骨 干,干 骺 端,骨 骺,骨 干,干 骺 端,骨 骺,横向,年龄与部位相结合,尤文氏瘤，1-10岁多发生于长骨，10-30岁多发生于扁骨。 青少年骨骺病灶软骨母细胞瘤 青壮年骨骺病灶骨巨细胞瘤,17岁,软骨母细胞瘤,按病变数目,良恶性骨肿瘤大多为原发，常单
11、一骨骼受累。 多发性的骨肿瘤有： 良性：骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症、软骨瘤、巨细胞瘤、血管瘤 恶性：骨髓瘤、转移瘤,1、 同一种肿瘤，因其所在部位不同而可有不同的生物学特性。如在四肢远端的软骨瘤，大多为良性；而发生在躯干骨（如骨盆、脊椎、肋骨）者则常具有潜在恶性，即肿瘤愈靠近躯干，恶性的趋势越大。 2、 胸骨肿瘤，一般不论年龄和表现如何，恶性者远多于良性。,（五） 良恶性肿瘤与发病部位的关系,单发性骨软骨瘤仅有1%的恶变，而多发性的恶变率则高达1125%，尤多见于宽基底和位于骨盆、脊柱、肩胛骨、肋骨等处者。因此这些部位的骨软骨瘤需特别注意。当发现疼痛症状加重，生长迅速增快，肿瘤增大显著，则常提
12、示有恶变的可能。,（六）良性肿瘤恶变与单发、多发以及合并症的关系,有的肿瘤的生物学特性与其组织学、X线表现常不一致。如巨细胞瘤，有时X线检查和病理检查均属良性，但却发生了转移。因为巨细胞瘤是一种特殊属性的肿瘤，良恶性决定于肿瘤细胞（IIII级）的多少和比例。,（七） 肿瘤生物学特性与组织学、 X线表现的矛盾,分析骨肿瘤是应注意的几个问题,（一） 肿瘤的X线表现具有多样性和可变性 肿瘤的X线表现是多种多样的，在发病过程中的不同阶段表现亦各异。例如：青少年患骨肉瘤多为成骨性，40岁以后则溶骨性多见。,（二） 病理组织细胞间的相互转变（即组织化生） 肿瘤成分包括主要细胞和混杂细胞。如骨肉瘤在其发展过
13、程中，可有多种组织成分存在，分主要和非主要细胞，二者可以互相转化。原来以成骨为主的可以向纤维或软骨转化，反之亦可。,因此一例X线典型的骨肉瘤，若病理活检诊断为软骨肉瘤或纤维肉瘤时， 这是完全可以理解的（因为活检的组织可能分别取自这两个细胞）.,小结,X线诊断骨肿瘤有相当的可靠性。但X线征象仅是疾病的一种表现形式或全身性疾病的一种局部表现。因此，在分析X线征象时，必须从整体上辩证的看待病变的局部改变。,X线检查的目的为排出临床可疑疾患，或由于临床诊断不明而期望通过X线检查找出病因，协助确定病变范围和程度，确立相应的治疗方案。因此，X线诊断应力求具体。若不能肯定，应考虑几种可能性，并提出何者可能性最大。,谢谢大家！,