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1、快速康复外科的概念 ERAS-Enhanced Recovery After Surgery,定义：为促使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者术后心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低患者再入院风险，同时降低住院费用。,欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复 外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善 了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗 模式发生了很大的改变。 加速康复外科和微创外科是21世纪正在引领现 代外科快速发展的两个重要方向,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，
2、并积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。 其本人被誉为“快速康复外科”之父。,ERSA的由来,ERAS在中国,在我国，南京军区总院的黎介寿 院士等2006年率先将此概念引入 并在临床加以应用，取得显著效果,黎介寿. 中华医学杂志 (2007) 黎介寿. 肠外与肠内营养杂志 (2007) 江志伟. 中国实用外科杂志 (2007) 快速康复外科的概念及意义,2015年7月，在南京召开了中国第一届的加速康复外科的大会；成立了中国第一个加速康复外科协作组；并且发布了第一个结直肠手术应用加速康复外科的中国专家共识（江志伟，李宁执笔），以此为标志，中国加速康复外科进入一个快速发展的新通道。,20
3、16年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研 讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科 发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家 医疗工作战略层面！,CONTENTS,哪些因素影响着患者术后康复？,外科手术,康复延迟,疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 营养不良、睡眠障碍 疲乏 运动受限、半饥饿 引流管/鼻饲管、束带,减少创伤及应激ERAS理念的核心,1,更全面地重视 微创理念,合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）,减轻应激反应的干预措施,ERAS 应用现状,目 录,CONTENTS,ERAS
4、在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、妇产科等各个领域，几乎适用于所有的择期手术,门诊/24小时内手术 肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜） 住院较短的手术-1-4天 结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建,如 何 实 施 E R A S,ERAS 的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 液
5、体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主 围术期疼痛治疗 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗,ERAS在普外科围术期的应用,02,03,术前项目,术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估,麻醉 切口及术式 体温控制 引流管鼻胃管放置 体液管理,术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗预防性镇痛,预防性抗生素治疗,术中项目,术后项目,ERAS要求对患者进行术前
6、宣教,ERAS关于术前禁食的要求,术前6h禁食固体食物 术前2h禁饮，之前可口服流质碳水化合物,传统方案,新理念,术前禁食12h，禁饮6h,胰岛素抵抗和术后不适,未增加相关并发症减减少术前不适,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐,ERAS建议术前抗血栓治疗,胰十二指肠手术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,推荐： 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者,推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。,推荐：
7、患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在 切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和 持续作用时间来决定,结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备 ERAS 提倡避免严格的机械性肠道准备,传统机械性 肠道准备,病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多,增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘,合 理 放 置 导 管,传 统: 常规放置鼻胃管 F T: 不常规放置鼻胃管 研究
8、表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发症的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐等不适,影响术后早期下床活动. FT建议: 假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率.,对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主张立即手术，应通过10-14天的营养支持，改善营养状况后再手术，以减少手术的风险,营养支持,术中预防低体温(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐) 多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明:避免 术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输 血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学,影
9、响麻醉复苏。 推荐： 术中应积极预防低体温:每30min监测并记录体温;采取 必要措施维持体温36,麻 醉 的 选 择 胸段硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉（周围神经阻断、硬膜外止痛法）全麻 加硬膜外/区域麻醉,以及术后采取硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的 传导，术后继续应用24-72h 有利于减少手术应激反应，改善预后， 从而缩短住院时间。,优 点,改善肺功能,减少心血管需求,减少肠梗阻,更好的止痛,减少创伤应激,8成患者术后经历中-重度疼痛,镇痛,镇痛,镇痛,术 后 镇 痛 不 足 危 害 疼痛所致的免疫抑制及其不良后果： 如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等; 影响心理健康,如增加
10、焦虑和抑郁风险;影响早期活动,延迟下床时间; 影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险； 镇痛不足,10%的患者可能会出现慢性疼痛,术后镇痛是ERAS的重要环节, 而“手术无痛”被视作ERAS 的终极目标之一！,具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射57d和NSAIDs续贯镇痛。,E R A S 推荐普外科术后采取 多 模 式 镇 痛,传统: 术后当天输注3500-5000ml/d 术后3-4天2500ml/d F T : 在围手术期
11、不应给予过多的静脉输液 术后3天2000ml/d(包括术后当天) 研究表明:过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后 并发症和住院时间,因此要严格控制术中输液量和盐的输入量.,围手术期输注液体的控制,具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射57d和NSAIDs续贯镇痛。,E R A S 推荐普外科术后采取 多 模 式 镇 痛,具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面
12、阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射57d和NSAIDs续贯镇痛。,E R A S 推荐普外科术后采取 多 模 式 镇 痛,具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射57d和NSAIDs续贯镇痛。,E R A S 推荐普外科术后采取 多 模 式 镇 痛,超前镇痛 多药物联合使用 个体化镇痛 多模式镇痛,质子泵抑制剂可有效预防SRMD,1,精细操作,2,采用微创技术,3,缩短手术时间,4,药物干预，抑制炎症反应,5,减 少 手 术 应 激,CONTENTS,术后相关问题处理原则,02,03,04,切 口 管 理,促进 肠功 能恢 复,早期 下床 活动,术后不推荐常规使用鼻胃管,应避免使用导尿管或尽早拔除,不推荐常规留置引流管,营 养 支 持,E R A S 团 队,外 科 医 师,九、出院标准及随访,无并发症，器官功能状态良好 无需液体治疗 可进非流质食物 可自由活动 伤口愈合佳，无感染迹象 经口服镇痛药物可良好止痛； 病人24h能够联系医生 家距医院100km以上者，就近观察至少24h 术后8d门诊复查,E R A S 能 为 我 们 带 来 什 么？,