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1、术后化疗时间,术后排气标志着胃肠功能的恢复，即可以开始化疗 一般在术后一周 个别情况如肠道手术，应在恢复饮食后开始化疗,化疗前检查,血常规 白细胞4.0，中性2.0，血小板8万 尿常规 肝功能 肾功能 血肌酐 24小时肌酐清除率,化疗前检查,胸片 肺功能（包括弥散） 心电图 超声心动图 心肌酶（必要时） 蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终身剂量时每疗程都要检查一次 影象学 肿瘤标记物,化疗后出院须交待的内容,每2-3天查一次血象,若Hb8,WBC3000,Gran1000,Plt80时须就诊,骨髓抑制的分度,正常 白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.
2、9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5,骨髓抑制的处理,白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复,III-IV度白细胞抑制需要积极处理 G-csf 少量多次输新鲜血,G-csf的用法,治疗性用药: 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用 剂量:5-7ug/kg 时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到
3、10000时方可停药,G-csf的用法,预防性用药: 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用 剂量: 3-5ug/kg 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,G-csf的用法,应用误区 应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰 释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复 应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险,少量多次输新鲜血,对于III度和IV度的白细胞抑制有效 一般输新鲜血200ml,隔日一次 建议成分输血,抗生素的应用原则,III度时,若无发热,不需要应
4、用抗生素 III度时,若有发热,应该预防应用抗生素 IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素,寻找隐匿的感染灶 阴道拭子 咽拭子 血、尿、痰培养 胸片 B超,血小板抑制,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快 目前没有非常好的药物治疗（迈格尔IL-11） I度和II度的血小板抑制不需处理 III度和IV度需积极处理,III度血小板抑制的处理,卧床,可入厕，防治便秘 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 如果没有出血倾向不需要输血小板 如果有出血倾向,需要输血小板,IV度血小板抑制的处理,绝对卧床 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食固体水果 停止食用较硬的食物
5、 停止为患者洗头 不许抠鼻子 无论有无出血倾向均需要输血小板,输血小板的方法,首次输2单位 以后隔日1单位 直至血小板回升到25000以上,注意事项,血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血 血小板回升到25000-50000时,易发生出血,恶心、呕吐的处理,恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一 控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻,恶心、呕吐的控制方法,灭吐灵/安定:灭吐灵10-20mg+安定10mg+200mlNS静脉滴注最佳. 5-HT3受体拮抗剂 主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受
6、体 常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等（升白能，立升素，瑞白，金磊赛强，惠尔血，欣粒生）,5-HT3受体拮抗剂,用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药 合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙,冬 眠,以上效果不佳,可以1/3冬眠I号, IM，6-8小时重复 止吐过程中，以上各种方法可交替使用 严格计算出入量，注意水电解质平衡,口腔溃疡,标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡 用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合 严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及阴道口及尿道 常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之,口腔溃疡的处理,口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除
7、表面分泌物和坏死组织，局部上药 多讲话有利于溃疡的痊愈 注意体温变化 注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础 及时应用抗生素，尤其针对厌氧菌的抗生素,腹 泻,化疗当中不常见 可引起腹泻的药物 5-FU 紫杉醇 广谱抗生素,5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌 广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎,发生腹泻的处理,诊断： 急查大便涂片 正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主 异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多 急查大便的普通培养和厌氧培养 留取厌氧培
8、养方法,发生腹泻的处理,治疗 给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量 整肠生 酸奶2-3杯/日,发生腹泻的处理,千万不能给予止泻药，以免加重肠道的中毒症状 万古霉素0.25克，每日3次口服 灭滴灵口服 注意维持水电解质平衡,药物外渗,外渗易引起皮肤损害的药物 各种植物类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan 抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D 抗代谢类药物，5-FU、MTX 最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的 诺维本（盖诺）,药物外渗的预防,尽量选择较好的血管 尽量避开关节部位 尽量避开组织少的部位 用药前首先检查血管的通畅
9、性，即将开关完全放开一段时间，了解有无外渗 用完该化疗药时也应该进行冲管,药物外渗的处理,即刻停止应用该化疗药物 局部封闭 普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭 冰袋冷敷局部 激素药膏 密切观察局部皮肤的变化 严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理,脱发,化疗期间最常见的副反应 目前没有更好的处理脱发的方法 更重要的是心理治疗 化疗开始前最好让患者剪短发 化疗期间尽量减少梳头次数 有人发现化疗期间头部降温会减少脱发,最容易发生脱发的药物 抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素 抗代谢类药物 植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等,末梢神经炎,易引起末梢神经
10、炎的药物：VCR、DDP、紫杉醇、VP-16 目前没有非常好的有针对性的治疗 有报道化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生,化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻 严重的末梢神经炎是停化疗的指征 停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失,心脏毒性,蒽环类药物 阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应 主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭,本类药物具有终身剂量： 阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400 mg。 表阿
11、霉素：国际上认为终身剂量为900-1000mg/m2,我国采取和国际上相同的标准,心脏毒性的预防,心脏检测方法：超声心动图 左室射血分数不应低于60%-绝对标准 和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准 自我检测：非常重要,心脏毒性的预防,紫杉醇类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常 检测手段：心电图检查 化疗期间一定要心电监护,肾功能损害,DDP： 肾损害最大，主要是损伤肾小管 目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度 常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐,肾功能损害的预防,最有效的药物是阿米福丁，但价
12、格昂贵 目前应用较多的措施是水化、高张盐水 每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。 GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重,24小时肌酐清除率计算方法,Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(ml) 血肌酐(Mg/dl)*1440ml 正常值:10010ml/min,24小时肌酐清除率计算方法,简化算法: Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(L)*0.7 血肌酐(Mg/dl),出血性膀胱炎,异环磷酰胺： 发生血尿是停止化疗的指征 患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加 化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）,出血性膀胱炎的预防,Mesna（美安）对于防
13、止发生出血性膀胱炎非常有效 Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV DRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。,肝损害,急性肝损害（轻微） 通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重 治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复） 保肝药物（肝太乐等） 降酶药物（联苯双酯） 极化液（对黄疸有利） 治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗,慢性肝损害 通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高 B超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断 需要长期给予保肝治疗，消化内科协助 随诊中通常会发现伴有脂肪肝,听神经损伤,最容易引起听
14、神经损伤的药物是DDP 出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征 若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊 顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤,在下列情况下才可用速尿： 大量液体进入循环，但尿量明显不够 出现钠水潴留现象，如面部水肿 化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快,听神经损害的治疗,神经营养药对恢复有一定帮助 中药、针灸有一定帮助,肺纤维化,容易引起肺纤维化的药物 博莱霉素 平阳霉素 MTX（大剂量） CTX（大剂量） 博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化,肺纤维化是剂量限制性毒性 终身剂量国际规定为360-400mg/m2,我国目前暂时规定为360mg（总量），或250mg/m2,肺纤维化的诊断,检测手段： 肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。 胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降2个月以上才能表现出来。 自我检测：化疗间歇有无活动后憋气和发绀，如果有应该立即停药，检测肺功能。,肺纤维化的治疗,很多研究发现激素对于BLM引起的肺纤维化无效 研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害,谢 谢！,