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1、手术病人的护理 护理椎管麻醉的病人 Z能力目标 Z1.能对全麻、椎管内麻醉病人进行护 理评估，提出护理问题，制定出护理 目标、措施。 Z2.能对全麻、椎管内麻醉恢复期病人 进行监护、管理和健康教育。 Z知识目标 Z1.了解全麻、椎管内麻醉的分类、用 药和实施。 Z2.熟悉全麻、椎管内麻醉的常用药物 。 Z3.掌握全麻、椎管内麻醉的护理评估 和护理措施。 病例： Z患者，男，26岁。因急诊胆石症收入 院，拟于硬膜外麻醉下行胆囊切除， 总胆管取石术。 你的任务：1 手术前如何进行麻醉前指导？ Z1.麻醉的简单知识，加强麻醉配合。 Z2.麻醉后的适应性训练。 概念 将局麻药选择性地注入椎 管内的某一
2、腔隙，使部分 脊神经的传导功能发生可 逆性阻滞的麻醉方法。 椎管的解剖20大体操经典失误！.flv 椎管内麻醉 将局麻药选择性地注入椎管内的某一腔隙， 阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域失去 痛觉且肌肉松弛，称 定义 蛛网膜下腔阻滞麻醉 （简称腰麻，） 硬膜外阻滞麻醉 （简称硬麻，） 分类 优点 缺点 （一）蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻） 定义 ： 是将局麻药注入蛛网膜下腔， 作用于脊神经根，阻滞部分脊神经 传导的麻醉方法 适应证禁忌证 （1）麻醉配合 安置体位： 腰麻病人的护理措施 体位 要求病人两手 抱膝，大腿贴 近腹壁，头尽 量向胸部屈曲 ，使腰背部向 后弓成弧形， 棘突间隙张开， 便于
3、穿刺。 穿刺点： （1）麻醉配合 一般选择3、4腰椎 （L3L4）或4、5腰椎 （L4L5）间隙作穿刺点 腰麻病人的护理措施 脊椎体表定位 常用药物 l普鲁卡因 效果可靠；维持时间短 l丁卡因 起效慢；维持时间长 腰麻醉.flv 护理 1.麻醉后去枕平卧68小时 。 密切病情观察。 恶心呕吐 （2）麻醉期间并发症的观察及护理 血压下降 心率减慢 呼吸抑制 原因：麻醉区域交感神经阻滞， 迷走神经兴奋，内脏牵拉。 处理：遵医嘱扩容，使用药物 原因：麻醉平面过高，抑制呼吸肌。 表现：胸闷气短，咳嗽、说话无力。 处理：给氧、气管插管人工呼吸 原因：内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、 迷走神经兴奋 处理：放低上身
4、，头偏向一侧，防 误吸 3.麻醉后并发症观察及护理 头痛 多发生在麻醉后13天，亦可发生在穿刺 后612小时。 特点为坐、立及抬头时加剧，平卧时减轻 。 性质多为钝痛或搏动性疼痛。 常位于枕部、顶部或颞部。 尿潴留 较常见并发症。 针灸疗法 Z三阴交：在内踝尖上三寸、胫骨后缘 。 Z中极：在脐下四寸处。 Z关元：在曲骨穴上二寸、脐下三寸处 。 Z足三里：在外膝眼下三寸、胫骨外侧 一横指胫骨前肌上。 病例： Z患者，男，26岁。因急诊胆石症收入 院，拟于硬膜外麻醉下行胆囊切除， 总胆管取石术。 你的任务：2 Z手术中协助麻醉医师做好以下工作 Z1.准备好腰麻或硬麻穿刺包 Z2.摆好病人麻醉体位
5、Z3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救 工作 Z4.执行医嘱,如输液、用药等 （二）硬膜外阻滞麻醉 定义： 是将局麻药注入硬膜外腔，作用于 脊神经根，阻滞部分脊神经的传导 受到的麻醉方法，称 适应证：适用范围比腰麻广；且 不受手术时间限制 禁忌证：与腰麻基本相同 方法：单次法和连续法 常用药物 1.5%2%利多卡因，起效快，时 间短； 0.25%0.33%丁卡因，起效慢 ，时间长； 0.5%0.75%布比卡因，起效快 ，时间长。 硬脊膜外隙置管法麻醉基本操作之硬膜外穿刺 技术(国内).flv 护理 1.麻醉后去枕平卧46小时 2.麻醉期间并发症观察及护 理： 全脊麻 是硬膜外麻醉最危险的并发症
6、全脊髓麻醉 穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发 现，将硬膜外阻滞所用的麻醉药全 部或大部分注入蛛网膜下腔。导致 全部脊神经被阻滞，称 表现 护理 穿刺针或导管误入血管 导管折断 硬膜外间隙出血、血肿和截 瘫 Z 入室后常规准备，在胸7、8 间棘突间 隙作硬膜外腔穿刺术。常规操作，穿刺顺 利，向头侧置管4.0cm。病人在静脉穿刺 输液后，经麻醉置管给2%利多卡因5ml， 7min后，继续给利多卡因20ml，3分钟后 ，病人出现说话无力，血压下降，脉搏变 慢，神智不清，心跳停止。 病人怎么了？ Z小组讨论: Z患者怎么了？此时，你应如何处理? Z立即气管插管，人工呼吸， Z心脏按压， Z静脉推注肾上腺
7、素1mg。 Z4min后血压回升，心脏复跳、 心律齐，心率110次/min，自 主呼吸恢复。 麻醉药经呼吸道吸入或静 脉、肌肉注射，产生中枢神 经暂时性抑制，使病人呈现 意识和痛觉消失，反射活动 减弱，肌肉松弛等症状的麻 醉方法。 全 身 麻 醉 吸入麻醉 静脉麻醉 麻醉机的基本结结构 经经口腔明视视气管插管 麻醉药经呼吸道吸入 产生全身麻醉者，称吸 入麻醉。 D:爱酷Youku Filesdownload医学杭州 酒店发生麻醉抢劫案，监控录下了这可 恶的一幕.flv爱酷Youku Filesdownload 医学杭州酒店发生麻醉抢劫案，监控录 下了这可恶的一幕.flv 吸入麻醉常用药物 恩氟
8、烷（安氟醚） 异氟烷（异氟醚） 氧化亚氮（笑气） 氟烷 麻醉药经静脉注入，通过血液循 环作用于中枢神经系统而产生全身 麻醉的方法称静脉麻醉。 常用药 硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚 芬太尼 1.呼吸 中枢选 择性抑 制。 2.激发 喉痉挛 或支气 管痉挛 。 分 离 麻 醉 药 静脉辅佐药 完全采用静脉麻醉药及静脉全麻 辅助药物而满足手术要求的全身麻 醉方法，称静脉复合麻醉。 常用药 静脉麻醉药 安定镇静药 镇痛药 肌松药 全身麻醉常见并发 症的防治护理 全身麻醉的并发症有呼吸 系统并发症、循环系统并 发症、术后恶心呕吐、术 后苏醒延迟和躁动。 呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻 舌后坠 呕吐与
9、窒息 喉痉挛 鼾声 呼吸时 水泡音 鸡鸣声 ，发绀 托起下颌或置入口咽导气管 上身放低，头偏向一侧， 清除口、鼻内呕吐物。 去除诱因，加压给 氧，环甲膜穿刺， 气管插管 吸除分泌物，解痉，气管插管 急性支气 管痉挛 发绀、心率增快及血压下降。 吸氧、气管插管辅助呼吸 。 肺炎、肺不张 咳嗽、咳痰，肺部听 诊可及水泡音或呼吸 音减弱、消失。 清除呼吸道分泌物 ，保持气道通畅， 抗生素治疗。 低血压、心率减慢 调整麻醉深度、补液、止血 、升压药物、暂停手术。 心搏停止 心、肺、脑复苏 最严 重 高血压、心动过速 室性心律失常 Z（1）. 术后恶心呕吐：为最常见的并发症， 发生率自26-70不等（第
10、四大并发症）。多见于 上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以 吗啡为主要镇痛药物的病人。 Z 预防：术前（中）经肌肉或静脉注射阿扎斯 司琼、欧贝、枢复宁等均有良好效果。 Z 处置：可用阿扎斯司琼、欧贝、枢复宁等治 疗。 并发症的观察、预防与处 理 Z（2）. 窒息：插管失败、极度肥胖、未 插管静脉麻醉，全麻未清醒，吞咽与咳 嗽反射未恢复，胃内容物误吸及喉痉挛 者。 Z 表现：自主呼吸时出现三凹症，人工呼吸时阻力大， 胸廓无起伏，可窒息死亡。务必预防在先。 Z 紧急处理：置入口咽或鼻咽通气管，必要时行紧急环 甲膜穿刺，立即人工呼吸。舌下坠者托起下颌，头偏 向一侧；喉痉挛或返流物所致者，注射肌松
11、药行气管 内插管。必要时气道冲洗。 并发症的观察、预防与处 理 Z预防： Z术前严格禁食、禁水制度； Z体位：全麻未清醒者取头后仰并偏 于一侧； Z清理口腔：立即清除口腔内呕吐物 与分泌物或异物； 并发症的观察、预防与处 理 Z（3 ）. 麻醉意外：麻醉过程中，因各 种因素可致难以预料的严重问题发生 ，要做好预防和急救准备工作。 Z抢救器材与药品准备：麻醉护士按 常规要求麻醉前备好； Z密切观察生命体征，及时处理异常 情况。 并发症的观察、预防与处 理 Z（4 ） 呼吸道梗阻：声门为界 Z上呼吸道梗阻：原因：舌后坠、分泌物、异物 、喉头水肿等；表现：出现三凹症，鼻翼煽动 ，鼾声。人工呼吸时阻力
12、大，胸廓无起伏，可 窒息死亡。务必预防在先。 Z护理与紧急处理：舌下坠者托起下颌，头偏向 一侧；置入口咽或鼻咽通气管；起床分泌物、 异物；喉水肿者静注皮质激素；必要时行紧急 环甲膜穿刺（注：吃苹果与笔帽）或气切；立 即人工呼吸。喉痉挛或返流物所致者，注射肌 松药行气管内插管。必要时气道冲洗。 上呼吸道不畅口咽通气 管 人工简易呼吸器 并发症的观察、预防与处理 Z下呼吸道梗阻：导管扭曲、斜面贴壁、气管壁 塌陷，分泌物或异物阻塞气管或支气管等。 Z表现：三凹症现象，鼻翼煽动，胸廓无起伏， 人工呼吸高阻力，SpO2，紫绀，HR，BP 等。 Z护理措施：加强观察，发现异常；清除分 泌物或异物；加强监察
13、与与听诊；变换体 位防止导管扭曲；异常情况及时报告医生。 并发症的观察、预防与处理 （5）. 低血压：麻醉中患者收缩压低于基 础值的30或绝对值 100 mmHg时应予处理。含 加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物（如 受体阻滞剂；冠状血管扩张药等）。防止 发生高血压危象。 并发症的观察、预防与处理 （7）心律失常：常见心动过速、过缓、室早、房 颤与室颤等，可因贫血、麻醉过浅应激反应或药 物对心脏起搏系统的抑制、急性失血、术中造成 的缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对 频发室性早搏以及室颤者，应予药物治疗或电击 除颤。 护理与预防：术前纠正水与电解质紊乱、严重贫 血、，特别是严重低钾者；
14、麻醉诱导气管插管过 程中，对术前有偶发或频发室性早搏者，可于诱 导同时静脉注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免浅 麻醉、缺氧、过度通气或通气不足。 并发症的观察、预防与处 理 （8）.心搏停止：是全身麻醉中最严重的 并发症。前述呼吸、循环系统的各项并 发症，若如未及时发现和处理，均可导 致心搏停止。需立即施行心肺复苏。 护理与预防：严格遵守操作流程，杜绝 因差错而引起的意外；严密监测，建立 预警概念。 并发症的观察、预防与处 理 Z预防、观测与护理措施： 保持呼吸道通畅，预防呕吐、反流误 吸 加强雾化吸入，稀释清除痰液； 加强术后镇痛，翻身叩背，鼓励咳嗽 ； 密切观察，及时正确判断病情； 及时
15、抗感染与对症处理，必要时予以 物理治疗。 并发症的观察、预防与处 理 Z防止意外损伤：麻醉后苏醒期由于各 种因素病人可以发生幻觉、精神障碍 与躁动，要防止坠床、碰伤、拔除引 流与输液管等发生。加强护理，做好 防护。 病例： Z患者，男，26岁。因急诊胆石症收入 院，拟于硬膜外麻醉下行胆囊切除， 总胆管取石术。 你的任务：3 Z手术后关于麻醉后的护理措施： Z1.体位 Z2.生命体征的观察 Z3.麻醉并发症的观察 6.术后镇痛管理与护理措 施 Z 术后疼痛属于急性疼痛，是机体对 疾病本身和手术造成的组织损伤的一 种复杂的生理反应，表现为心理和行 为方面的一系列反应以及情感的一种 不愉快经历。 术
16、后镇痛管理与护理措施 Z 术后镇痛的目的：减轻病人术后痛苦 ，降低能耗，提高病人防止围术期并 发症的能力。根据病人年龄、体重、 精神状态、体质、各脏器功能(尤其是 肝肾功能)、手术部位和大小等，因人 而异的选择镇痛方法和配制镇痛药液 ，力求最小剂量达到有效镇痛、镇静 。 术后镇痛管理与护理措施 传统方法： Z按处方让病人在需要时肌注阿片类药镇 痛（吗啡或哌替啶） Z缺点：给药有效剂量难掌握，追加不及 时，镇痛不完善，反复肌注增加痛苦与 感染。 术后镇痛与护理管理 现代方法 1.持续镇痛（continuous analgesia,CA） 以镇痛泵（ 机械装置）持续输入小剂量 镇痛药。 2.病人自
17、控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）:在持续输注基础上， 允许病人根据自身对疼痛的感受，触发 （电子泵）或按压（机械泵）镇痛装置 ，释放一定量的药物。 术后镇痛与护理管理 ZPCA包括： Z1.病人自控静脉镇痛(PCIA)：以阿片 类（芬太尼、吗啡）为主；另非甾体 、曲马多等 Z2.病人自控硬膜外镇痛(PCEA)；局麻 药阿片类； Z3.皮下PCA(PCSA)：药物注入皮下阿 片类； Z4.神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主 。 Z术后镇痛的并发症及防治 Z1.恶心、呕吐 ：主要原因-用药、手术 操作、术中与术后镇痛用药、环境与体 位、空腹与否等等。 Z减少恶
18、心呕吐的方法： Z避免长时间禁食、缺氧、容量不足； 使用止吐药。 术后镇痛与护 理管理 Z 2.呼吸抑制 阿片类药物能降低 正常人的呼吸频率和幅 度。防治方法是加强生 命体征监测，尤其是 SPO2的监测。一旦疑有 呼吸抑制，应立即检查 病人的意识状态和皮肤 颜色，气道是否通畅。 紧急时行人工呼吸，以 纳洛酮0.20.4mg静注 。 术后镇痛与护理管理 Z3.皮肤瘙痒： 严重者可以用纳洛酮 对抗 Z4.内脏运动减弱： 消化道排气延迟 灭吐灵促进胃肠运动，减轻恶心呕吐 与胃潴留；尿潴留留置导尿； 预防：术后早期起（下）床活动。 疼痛治疗护理 要点 Z监察与记录术后病人生 命体征变化 Z评价镇痛效果。 Z镇痛不全或病人有需求 时，与麻醉科人员联系 。 Z发现异常情况应立即停 用镇痛泵，同时请麻醉 科会诊。 Z遇呼吸抑制、心跳骤停 紧急情况，应立即就地 抢救，同时请麻醉科参 与抢救。 护理评价与健康教育 Z1.病人焦虑或恐惧是否缓解，心理状况改善的 程度。 Z2.病人术后是否发生头痛，经治疗后有否缓解 。 Z3.麻醉并发症是否得到预防或早期发现、正确 处理。 Z4.术前向病人详尽解释麻醉方法和手术室进程 ，减轻病人的陌生和恐惧感。 Z5.讲述麻醉操作中的配合要点及麻醉后注意事 项，争取病人的合作。 谢谢