合理用药20140523-文档资料.ppt

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1、合理用药合理用药 概述1 合理用药概念的特征 2 合理用药应考虑的因素3 不合理用药的因素、表现、后果4 合理用药的合理用药的概述 合理用药是医院医疗的一个重要方面 ，是临床用药的理想境界，过去一提到合 理用药，主要涉及两方面：一是安全，二 是有效。在长期的合法的用药过程中，医 务工作者一直在追求最佳、最理想的用药 境界，哪什么样的用药境界才是最佳、最 理想的用药境界呢？有没有具体的标准来 界定呢？下面我将从以下几个方面对合理 用药进行介绍。 概述 合理用药的概念，从词义上讲，合理是一 种以客观实际和科学知识为基础的、与经验 论相对的更高层次的思维过程。用药的含 义十分丰富，可以具体到个人使用

2、药物防治 疾病、维护健康，也可以宏观到一个国家整 体意义上的药物利用情况。 概述-使用药物的前提条件和目的 用药首先必须合法，人类的合法用药主 要为达到广定的医学目的，包括：预 防、诊断和治疗疾病。调节机体生理 机能。增强体质，增进身体和心理健 康。有计划地繁衍后代。药物还在非 医学的领域得到广泛应用，有些国家甚 至用药物作为执行死刑的合法工具。 概述国际上对合理用药的界定 内罗毕国际合理用药专家研讨会曾提出，“合 理用药”要求：对症开药，供药适时，价格低 廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间 均正确无误，药品必须有效，质量合格，安 全无害 。二十世纪90年代以来，国际上药学 届的同仁已就合

3、理用药这个概念达成共识， 给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理 用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理 论为基础，安全、有效、经济、适当地使用 药物 。这就是合理用药。 合理用药观念的发展过程 合理用药观念的发展过程 合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，为 控制自己创制的“魔鬼“的正确反应，体现了人类新的医学和药 学观念。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了3个 发展阶段。 临床用药管理阶段 自20世纪60年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆 发，药师开始认识到，仅仅调配制备出质量合格的药品，并不 能保证发挥预期的药物作用，药师必须将临床用药管理作为药 房业务工作的主

4、流。用药管理是一个集知识、理解、判断、过 程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有 理想的安全性。药师主要通过对药品的获得(采购、制备)、开 方、配发和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理4。 在临床用药管理阶段，药师开始突破单纯供应药品制剂的 传统职能的限制，积极参与到临床用药过程之中，药师关注的 焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是安 全、有效，而且明确了安全性是首要的。 合理用药观念的发展过程 临床药学阶段 药师固守自身的职责，在用药过程之外开展合理用药，所能 发挥的作用极其有限。即便药师对医护人员用药进行监测，第 三方的位置也不利于药师实施必要的干预。

5、 到了70年代，随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临 床用药的领域。临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对 病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物 监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药 学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提 高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物 相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。 临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程 和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法 和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评 价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这

6、一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。 5.3 药学保健阶段 合理用药观念的发展过程 “药学保健 80年代末萌芽，90年代开始崭露头角的“药学保健 “(pharmaceutical.care)将使药师的工作模式发生根本性的转变 ，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变完全以患者为 中心的模式。 药师向患者提供药学保健的主要任务是发现、防止和解决用 药过程中出现的问题5。药品供应工作作为药学保健的组成部 分，向患者提供药学保健的物质基础，逐渐转移给药士之类的 药学技术人员完成。这种新型的药学服务模式，把药师从繁琐 的事务性工作中解放出来，强化了药师在临床医疗实践和用药 中的地位和作

7、用。药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要 对药品使用的结果负责。无论医院药师，还是社区药房药师， 药师群体对合理用药的贡献正逐步由监测和优化用药过程推进 到确保用药结果，而且要求从医疗结果、经济学结果和人道主 义结果(改善用药者的生存质量)三方面全盘考虑。 在药学保健阶段，药师作为直接面对患者和社会用药者的 医疗保健人员，参与到药物治疗的设计、实施、观察、调整和 结果评价之中，因此，合理用药将不仅是对处方医生的要求， 也将成为考核药师工作质量的关键技术指标。 概述 合理用药的基本要素 合理用药的含义是综合的，目前主要包括 4个方面：安全性、有效性、经济性、适当 性。离开这4个要素，用药的合理

8、性便没有 实质内容，因此，把安全、有效、经济与合 理并列起来是不合适的。合理用药的每一方 面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用 药必须兼顾这4个方面，光考虑其中一两个 因素的用药，不能算真正意义上的合理用药 。 概述 世界卫生组织强调我们合理用药有五个 正确：正确的药品、正确的剂量、正确 的给药时间、正确的给药途径、给予正 确的病人。五个正确哪一个错了都不行 。 合理用药概念的特征 （一）、是动态发展的 （二）、是相对的。 从合理用药概念 的来源和发展可 以看出，合理用 药的概念具有两 个鲜明的特征： 合理用药概念的特征 一、是动态发展的。因时间、地点而异 评价药物选用和药物治疗过程是否合理

9、，主要依 据当代的药物与疾病知识和理论，因此，不同时期 的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对 疾病和药物认识的深化，医药学理论的不断丰富， 合理用药的标准也会逐渐趋于完善。（如抗生素用 药的评价，过去主要是依据药敏试验再结合药物的 药动学参数来考虑，随着抗生素后效应和“超MIC时 间”的深入研究，就可以根据各种抗生素的后效应和 超MIC时间，来确定适当的给药时间和用药间隔，可 以减少给药次数，降低毒性作用，提高抗菌效应， 减轻病人的经济负担）。 合理用药概念的特征 二、是相对的。 相对于其他治疗方案；权衡其他因素。 评价某种治疗方案的合理性，是与其他供选的治疗方案以 及非治疗方案来比较

10、得出的结论，某种药物的安全性、 有效性、经济性及适当性都是在目前条件下，相对于其 他药物或疗法而言的，实际上是不存在绝对有效、完全 无不良反应的药物的，药费的不断上升也是一个客观现 实。所以就安全性和经济性而言，不是一个量或度的概 念，而是比值的概念。所以说合理用药的概念是相对的 。 1、用药过程 合理用药应考虑的因素 2、用药结果 合理用药应考虑的因素 用药过程 用药过程是合理用药的一个重要方面，要想 达到合理用药的目的，就要考虑用药的适当性 。 最基本的要求是：“七个适当”： 适当的治疗目标 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的途径适当的剂量 适当的时间 适当的药物 适当的疗程 适当的病

11、人 合理用药应考虑的因素 但是强调适当性也要尊重客观现实，要立足当前 医药科学技术和社会发展水平，不能不切实际地一 味追求高水平药物治疗。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的药物 3、多种药物联用时，选择适 当的合并用药的品种和方式 。 4、对于小儿、老年人等特殊 人群，应对病人生理、病理 情况结合药物综合考虑，审 慎选药。 1、根据疾病与患者的机体条 件，选出最适当的药物，使 药物的药效效应和药动学特 点都能满足治疗的需要。 2、要注意药物与机体及药物 之间的相互作用，最大限度 地发挥其作用。 选择的药物最适合治疗某一病人的这 种疾病。正确选药是合理用药的首要 环节，在治疗过程中至关重要

12、。在众 多的同类可供选药物中 总之，选药时，应本着因人、对 症、高效、低毒、经济的原则。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的剂量 剂量恰当是指药物治疗时，使其在最小的毒副作用 下发挥最佳疗效。药物剂量适当与否直接关系到用 药安全和治疗效果。 药典、药品集或药品说明书中的推荐剂量一般为 常人平均用量，对于心血管药物等作用强、治疗指 数小的药物，必须强调因人而异的个体化给药原则 。所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药剂量为 基础，根据患者的体重(或体表面积)、身体条件以及 病情轻重，确定对特定患者适宜的用药剂量。对于 儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功 能计算出合适的给药剂量。有些药

13、物还应精心设计 适当的初始剂量和维持剂量，密切观察患者的用药 反应，及时调整给药剂量。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的剂量 比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解热镇痛 ，一般每次0.30.6克，一日3次；用于治疗 风湿性关节炎，可以用到每次0.61克，一 日34次；用于预防心肌梗死，每日1次， 每次50100毫克；用于预防脑梗塞时，每 次150300毫克， 每日1次。 合理用药应考虑的因素 用药过程 治疗效果 强调在适宜的剂量下，使药物最大限度地发挥 其疗效。但是这是一个十分复杂的问题，很多药物 的最适宜剂量难以一概而论，有时就要进行血药浓 度测定，调整用药的剂量，使其血药浓度在有效范 围

14、内，而又不至于引起不良反应，只有在安全的条 件下得到好的治疗效果才是临床追求的目的。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的时间 要求遵循具体药物的药动学和时辰药理学的原理，依据药物在 体内作用的规律，设计给药时间和间隔。药动学研究动态地揭 示出，药物进入体内后存在着显著的“时-效“或“时-量“关系。 因此，制定合理的给药方案，必须设计适当的给药时间和间隔 时间，以保证血药浓度的坪值上限不高于出现毒性的浓度水平 ，下限不低于有效浓度水平，在最佳时间发生预期的作用，尽 快控制病情。 有些药物有发挥作用的最佳时间，机械地按照3次/d，每次1片 的常规服用，反而不能收到满意的效果。例如，地塞米松之类

15、 的糖皮质激素，每天早晨78：00一次性给予全天剂量，疗效 最佳，不良反应也最小。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的时间 适时用药应该有两方面的含义：一是按用药间隔用 药，二是对特殊的疾病按发作规律和机体自身的代 谢规律用药。用药间隔时间的长短主要取决于药物 的半衰期，用药时应严格按规定的用药间隔按量应 用。但是有些抗生素是时间依赖性的，其抗菌效应 取决于T大于MIC的时间，还有的抗生素是浓度依赖 性的，还有的具有抗菌后效应，所以还要根据其药 动学和药效学的特性具体分析制定；如果用药间隔 时间过长或没有严格按用药间隔用药，血药浓度就 会长时间低于有效治疗水平，严重的症状就难以控 制。 合

16、理用药应考虑的因素 用药过程 适当的时间 有这样一个实例，一个婴儿腹泻，伴有脓血便， 经化验和细菌培养证实是细菌性痢疾，医生给予磺 胺等药物治疗，同时使用乳酶生和复合维生素 B。 从诊断和治疗用药看，并没有什么明显的错误，但 由于在给药时， 没有告诉病人家属，磺胺与乳酶生 应间隔一定时间服用，结果因乳酶生被磺胺杀灭， 而未能发挥正常的药理作用，而磺胺也因耗损在杀 灭乳酶生上面， 降低了它自身的药物浓度，使一个 本来很快可以控制的婴儿腹泻迁延达 40 多天之久。 要不是后来发现了并加以纠正，还可能酿致更为严 重的后果。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的时间 一些疾病的发作有些是有时间规律的

17、，而治 疗药物的血药浓度也有峰值和谷值之分，如 果用药的时间与病情发作时间不相适应，病 情发作时间正值治疗药物的谷浓度值，就不 能起到理想的效果。另外机体自身的代谢也 有一定规律，利用好这些规律，既能有效的 治疗疾病，又能避免一些副作用。这些都属 于时辰药理学的范畴。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的途径 正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分 ，直接关系到病人用药的依从性，所以要综合考虑 用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经 济、简便等因素。不同的药物具有不同的药效学和 药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药 方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。适 当的用药途径

18、是增强病人用药依从性的重要因素 发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可 依次排列如下:口服直肠给药舌下给药皮下注 射肌肉注射吸入静脉注射。 。 合理用药应考虑的因素 用药过程 发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可依 次排列如下:口服直肠给药舌下给药皮下注射 肌肉注射吸入静脉注射。 同一药物的不同制剂和不同给药途径，会引起不同 的药物效应。 比如说，硫酸镁注射给药产生镇静作用，而口服给 药则导泻。由此可见，给药途径与药物治疗效果有 很密切的关系。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的病人 强调用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况 ，首先遵循对症用药的原则，区别对待。对于经

19、济 条件虽差但需要用药的病人，尽量满足其基本的医 疗需要；应当尽量避免安慰用药或保险用药。对特 殊病人，如老人、儿童、妊娠和哺乳期妇女、肝肾 功能不良、过敏性体质和遗传缺陷病人，要充分考 虑其用药禁忌。对一般病人，也要考虑其个体差异 ，不能按一种治疗方案实施。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的疗程 按照治疗学的原则，应规定药物治疗的周期。如单 纯为增加保险系数而延长给药时间，这样不仅造成 浪费，而且也容易产生蓄积中毒或使细菌产生耐药 性、导致药物依赖性等不良反应，但是仅为了节约 药费开支，病情一得到控制就停药，就不能彻底治 愈疾病，使疾病更容易复发，既给病人造成痛苦， 又耗费更多的医药费

20、用，有时还造成撤药反应，造 成药源性疾病。所以，既不能盲目延长给药时间， 又不能不顾病情擅自停药，以免造成不应有的损失 。如洋地黄、苯巴比妥、依米丁)，易产生蓄积中毒 ，为防止蓄积中毒等用到一定量以后 即应停药或给 以较小量(维持量)。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的疗程 如洋地黄、苯巴比妥 ，易产生蓄积中毒，为防止蓄 积中毒等用到一定量以后 即应停药或给以较小量(维 持量)。 合理用药应考虑的因素 用药过程 适当的治疗目标 受现阶段医疗和药物发展水平的限制，某些疾病 不可能做到药到病除，彻底根治，要求药物没有一 点毒副作用也是不现实的。客观的讲，某些疾病的 药物治疗只能起到减轻症状或

21、延缓病情发展的作用 。所以在治疗过程中，作为医患双方都应该采取积 极、客观和科学的态度，正视现状，并通过不懈努 力，达到适当的治疗目标。 合理用药应考虑的因素 用药过程 慢性乙肝或者乙肝病毒携带者说，我们一定要明确抗病毒治疗的目标 是什么减少肝硬化、肝癌、肝功能失代偿。能够在控制的范围， 不影响他们的工作和生活，这是目标。某些一味钻牛角尖，追求澳抗 转阴，是不现实的。因为医生不是科学，不能解决所有的问题，但是 医学离开科学什么也解决不了，所以我们要相信科学、相信医学，我 们要有符合目前在过去很长的一段时期里，由于种种误导，人们一直 以为乙肝治疗的最佳目标是清除病毒，但随着高效抗病毒药物如拉米

22、夫定、干扰素等的广泛应用，人们发现，这种以清除病毒为治疗目的 的治疗方法，不仅不能彻底清除病毒，反而带来了病毒变异抗药，药 物毒性损伤等等一系列新的问题近年的研究发现，威胁慢性乙肝患 者生命的真正危险是肝硬化和肝癌等乙肝的严重并发症，据此专家们 进一步指出，阻止乙肝向肝硬化和肝癌发展才是患者的最大需求，抑 制病毒复制，减轻肝组织炎症只是必要的手段之一，而不是最终目的 实际的期望值。 非癌痛治疗的目标 非癌痛治疗的目标为: 缓解疼痛; 改善功能; 采用药物,但不增加严重不良反应。 合理用药应考虑的因素 用药结果 安全 有效 过去一提到合理 用药，其结果 合理用药应考虑的因素 用药结果 经济性经济

23、性 适当性适当性 安全性安全性 有效性有效性 但现在的要求则是 合理用药应考虑的因素 用药结果 安全性 用药难免要承受一定风险，从用药者的感受和 人身安全的角度出发，用药风险的表现形式和程度 千差万别，轻者稍有不适，严重的致残、致命。从 用药效果出发，用药者对风险的承受能力差别很大 ，对于挽救生命的药物治疗(如抗肿瘤化疗)，病人 能够耐受比较严重的药物不良反应，而对于调节正 常生理机能的用药(如药物避孕)，人们往往拒绝任 何轻微的不适。 合理用药应考虑的因素 用药结果 安全性 安全性是合理用药的基本前提 经历过几次世界范围的“药害”，用药的安全性已经成为 评价用药合理性的首要指标，增强了对病人

24、和公众切身利益的 保护意识。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应 这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小的治疗风险（ risk），获得最大的治疗效果（benefit）。 即获得单位效益所 承受的风险(风险/效益)应尽可能小。 发生在20世纪60年代的“反应停”事件，是一个典型的药物导致 胎儿畸形的例子。 2006年5月，黑龙江省齐齐哈尔市第二制药有限公司生产的“亮 菌甲素注射液” 事件 2006.8，安徽华源药业的九个批号的“欣弗”克林霉素注射液再 次使患者发生不良反应，同样造成 病例死亡。 合理用药应考虑的因素 用药结果 用药安全 一般情况下，应按照规定的剂量严格用药，特别是对于毒

25、、麻 、精神药品都有其极量限定，若超出极量会引起严重的不良反 应，甚至危及生命。对于一些毒副作用大，治疗指数小的药物 ，必须强调因人而异的个体化给药方案。特殊情况和特殊病人 还要特别考虑，如对儿童和肝肾功能不良的者，应当按实际体 重和肝肾功能的实际情况，经药物浓度的监测，详细计算后确 定出合适的剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维 持剂量，密切观察病人的用药反应，有必要时，还要进行血药 浓度测定，及时调整给药剂量。 合理用药应考虑的因素 用药结果 有效性是用药的首要目标 这是药物治疗追求的目标，因为用药的目的就 是为了治病。但这个目标是有前提的，即：在达到 治疗目的的同时，应该让病人承

26、担最小的风险，花 费最低的成本，即：疗效/风险（E/R）和疗效/成本 （E/C）的比值尽可能大。 合理用药应考虑的因素 用药结果 人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预期的 目的。不同的药物用于不同的目的，其有效性的外 在表现不尽相同 ；对于医学用途的药物治疗，要求 的有效性在程度上也有很大差别，分别为： 根除致病原，治愈疾病。 延缓疾病进程。 缓解临床症状。 预防疾病发生。 避免某种不良反应的发生。 调节人的生理功 能。至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千 差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。 判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有 治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有

27、疾病发生率、降低死亡率等。 合理用药应考虑的因素 用药结果 经济性 强调以尽可能低的治疗成本（cost），取得较高的 的治疗效果（effectiveness），C/E比值尽可能小 。经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，而 是指获得单位效果所支付的费用尽可能少，并获得 最满意的治疗效果。用药经济性的提出是基于用药 的需求供给矛盾而应运而生的，因国民生产总值的 增加速度赶不上药品费用的增长速度，高额的药费 开支给国家、集体和个人造成了沉重的经济负担， 有时还可能造成严重的药品浪费（如公费医疗造成 ），使药品的分配更加不公。所以应经济地使用药 物，合理控制有限的医疗资源，以减轻病人及社会 的负担

28、。 不合理用药的表现 不合理用药是相对于合理用药而言的，现实中，不 合理用药现象屡见不鲜，轻者给病人带来不适，严 重者甚至酿成药疗事故，造成社会性的药物灾害， 给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。 使用率 达70% 以上， 甚至出现二联、三联 以上， 最常见滥用为上呼吸 道感染，入院给予 23种抗生素治疗 。 抗生素各科均广泛 应用 其中联用 率高达 40%， 不合理用药的表现 滥用或盲目应用抗生素 不合理用药的表现 滥用或盲目应用抗生素 无指征的治疗用药 ：这类不合理用药主 要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病 毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并细菌 感染，无应用抗生素的指征下用药。抗生 素不

29、能控制病毒感染，对于病毒性肝炎患 者反而增加肝脏负担。 不合理用药的表现 滥用或盲目应用抗生素 无指征的预防应用 包括未合并感染的预防用药 和手术前后的预防用药，很多症状如：昏迷、休 克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下，预 防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起 耐药菌感染和不良反应。 不合理用药的表现 滥用或盲目应用抗生素 手术前后的预防用药，在临床上比较普遍，正 确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免 术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应 和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在 手术后长时间使用抗菌药物预防感染，不附合 抗生素应用指南的“分类选用、短程应用”的原则 。

30、 不合理用药的表现 使用无明确疗效的药物 也就说药物的疗效根本就还不明确（比如过去一 些保健品也允许在医院经营，并与药品混淆，说明 书中的作用用途一大堆，百病皆治，其实并没有明 确的疗效，也就是说根本就不能治病）。 不合理用药的表现 有病症未得到治疗: 病人患有需要进行药物治疗的疾病或 症状，但没有得到治疗，包括得不到药 物和因误诊而未给予需要的药物。 不合理用药的表现 选用药物不当: 指病人存在用药病症，但选用的药物不对症，对特 殊病人有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。临床 上，以抗生素药物的滥用最为严重。往往是有了症 状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的 种类，一律统统首选强效、广

31、谱抗生素，而忽视抗 生素选用的基本原则，即首选药物一定考虑细菌对 药物的敏感性。 不合理用药的表现 用药量不足: 包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不 良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情 况下。 如阿莫西林胶囊，成人3次/d，一次025 g，药物 浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果 。 不合理用药的表现 用药过量或过分: 给病人使用了对症的药物，但剂量过大或者时间过 长;给轻症患者用重药，联合用药过多等 医生在使用药物时不知道其药物剂量，或者是在用 药时未对患者的生理、病理情况具体化（儿童、老 人、肝肾功能不全、孕妇），老年人一般用药在成 人的2/33/4为宜，儿童

32、则应根据体质量、体面面积 使用，如：甲钴胺片3次/d，一次20 mg，而甲钴胺 每片05 mg，以此来服用，一次则要使用40片， 完全超出剂量，这正是医生对药物剂量、规格的不 熟悉的结果。 。 不合理用药的表现 不适当的合并用药，发生不良的药物相互作用 不是根据治疗需要和药物特性设计合理给药方案，无必要或不 适当地合并使用多种药物，致使发生不良反应或药源性疾病 速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如-内酰胺抗生素+大环内 酯类抗菌药，-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药，作用机制在于 干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡 ，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用， 大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉

33、素，为速效抑菌药，抑制 细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱-内 酰胺抗生素的杀菌作用，但近来有报道，-内酰胺抗生素+大 环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用，在这种情况下 ，建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药， 即在输液的前后顺序上要注意。 不合理用药的表现 无适应证用药: 病人并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适，医 生安慰性给病人开药，病人保险性用药。 不合理用药的表现 无必要地使用价格昂贵的药品: 例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给病人开 大处方，开价格昂贵的进口药。 不合理用药的表现 给药时间、间隔、途径不适当。 用法不合理 服药时间不合理。某些

34、药物如：头孢 氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素以及大多数 胃药多潘立酮、维霉素等，还有部份降血糖药的吸 收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血 药浓度降低，故在餐前服用；给药次数不合理。 如：罗红霉素015 g，3次/d，但口服T1/2为8 4155 h，故应为成人一次015 g，2次/d；氨氯 地平5 mg，3次/d，因氨氯地平属于长效钙离子拮抗 剂，故只需5 mg，qd。 不合理用药的表现 重复给药: 包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有 相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续 开药方。重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血 化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂

35、 ，如血栓患者使用维脑路通、血栓通、血塞通、红 花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的 药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情 况选择一种最多两种进行治疗。 不合理用药的表现 作用于同一受体的药物联用 主要表现在-内酰胺抗生素+头孢菌素类，罗 红霉素+阿奇霉素； 抗高血压药物：心痛定+非洛地平；解热镇 痛药：消炎痛+布洛芬。 不合理用药的表现 使用了未证明病情严重到值得一试的有毒副作用的药 物。 此种药物毒副作用大，用后可能引起大的不良反应， 而病人的病情还没有严重到不顾这些不良反应而必须 用这种药物。（如儿童使用喹诺酮类抗菌药后可能对 软骨发育有影响，一般情况下不选用，但如果需要

36、， 非用不可，可考虑选用，否则应权衡其利弊，不可轻 易选用）。 4 合理用药的意义 4.1 体现“以人为本“的现代药物治疗学 思想 合理用药的直接目标是保护患者和 药品使用者的切身利 造成不合理用药的因素 1.确定诊断，明确用药目的 明确诊断 是合理用药的前提。应该尽量认清病人 疾病的性质和病情严重的程度，并据此 确定当前用药所要解决的问题，从而选 择有针对性的药物和合适的剂量，制订 适当的用药方案。在诊断明确以前常常 必须采取一定的对症治疗，但应注意不 要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和 诊断。 2.制订详细的用药方案 要根据初步选定 拟用药物的药效学和药动学知识，全面 考虑可能影响该药作用

37、的一切因素，扬 长避短，仔细制订包括用药剂量、给药 途径、投药时间、疗程长短，以及是否 联合用药等内容的用药方案，并认真执 行之。 3.及时完善用药方案 用药过程中既要 认真执行已定的用药方案，又要随时仔 细观察必要的指标和试验数据。以求判 定药物的疗效和不良反应，并及时修订 和完善原定的用药方案，包括在必要时 采取新的措施。 4.少而精和个体化 任何药物的作用都有两面 性，既有治疗作用，又有不良反应。药物的 相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病 人有利，也可能增加药物的不良反应，对病 人造成损害。不同病人可因其病情不同对药 物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复 杂。因此，用药方案要强调个

38、体化。除去经 过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上 应抱“可用可不用的药物尽量不用”的态度， 争取能用最少的药物达到预期的目的。这里 所说的“少用药”并非考虑节约或经济问题， 主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必 要的干预和影响。 五、造成不合理用药的因素 合理用药是人员、药物和环境相互作用的结果 ，与用药有关的各类人员的行为失当和错误都 可以导致不合理用药，而药物本身的特性和一 些外在因素如药品政策等也都是影响合理用药 的因素。 造成不合理用药的因素 合理用药是人员、药物和环境相互作用的结果，与用 药有关的各类人员的行为失当和错误都可以导致不合 理用药，而药物本身的特性和一些外在因素如药

39、品政 策等也都是影响合理用药的因素。 造成不合理用药的因素 医师因素 医师负责设计和实施药物的 治疗，所以是造成不合理用药 的主要因素。 医师因素：对医生来说，不合 理用药多数情况下都是无意的 ，但有时也存在主观的因素， 主要涉及到医师的医术、责任 心、知识更新、情报意识、医 德医风等。 造成不合理用药的因素 医师因素 1、医术和治疗学水平不高 如由于业务水平不高，致使诊断和疾病判断错误而用药不对症；或单 凭经验而盲目用药；轻症用重药；忽视特殊病人的用药禁忌等。 2、缺乏药物和治疗学知识 医师对药物的临床用途和药效学方面的知识和信息非常了解，而对药物成分、 药动学性质、不良反应、药物相互作用等

40、方面的知识往往不能全面掌握，所以 临床用药时就容易出现合并使用相同活性成分的单方和复方制剂；合并使用在 药理学或治疗学上属于同类的两种以上的药物；长期使用熟悉的几种药物等现 象。 3、知识信息更新不及时 由于种种原因，使接受新的药物知识和信息方面存在明显的滞后现象，尤其是 对新药、老药新用、新报告的药物不良反应和相互作用、新的药事法规等方面 存在着明显的薄弱环节。 4、临床用药监控不力 对治疗指数小，在常规剂量就能使病人中毒的药物，没有监测血药浓度；长期 使用易蓄积中毒的药物而不及时撤换；对于使用不当容易造成耐药的药物如抗 生素，未做药敏试验或及时更换品种。 造成不合理用药的因素 药师因素 药

41、师主要负责调配药物和监测用药 过程，尤其在国外，药师的主要任 务之一是监测用药过程，叫做药疗 服务（PC）。主要涉及到药师的 业务能力、责任心、服务质量、沟 通能力等。 造成不合理用药的因素 药师因素 1、调配处方发生错误 未按照医师的处方正确发药，致使药物或浓度、数量、效期、质量 、包装等方面发生差错。造成这种情况的原因可能是药师自己的 操作失误，也可能是对药士等下级人员的调剂操作监督检查不力 。 2、审查处方不严 没有及时查出处方开写中的一些错误；或未审查出处方中特殊病人 用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题；未及时提醒 医生，防患于未然。 3、用药指导不力 发药的同时没有向病人书

42、面或口头说明用药的注意事项以及发生 意外时的处置方法等。 4、协作和交流不够 主要指医药护三者之间的交流。如未能积极主动地宣传合理用药 的知识；提供给医护人员的药物信息失真；医护人员和药师之间 出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当等。 造成不合理用药的因素 护士因素 护士负责给药操作和药物应用后临床表现的观 察，所以主要涉及其责任心、操作规范化的问 题。 1、未正确执行医嘱 如给病人发错药、给错剂量；未按医嘱要求 的给药途径、时间和间隔给药；遗漏给药；医嘱 转抄错误等 2、使用了不合格的药品 有些药品保存在病区（如抢救药、备用 药），由于保管不当，致使药物失效或过期等， 护士没有发现就用于

43、病人。 3、临床观察、监测、报告不力 由于责任心不强、业务水平欠佳等原因，未发 现或未及时报告用药后发生的不良反应和病人 主诉。 造成不合理用药的因素 病人因素 病人与服药环节有关，病人积极配合治疗，遵照医 嘱正确用药是保证合理用药的另一个关键因素。其 不依从性是造成不合理用药的直接原因，也就是说 不按医嘱用药。产生不依从性的原因主要有： 1、主观因素 对药物治疗期望过高，（希望在短时间内药到病 除，尤其偏听偏信一些广告宣传，期望立刻解除症 状）；不能耐受不良反应，（由于个体的差异别人 能耐受的他不能耐受）；滥用药物。 2、客观因素 文化程度低，年龄大，理解、记忆偏差；经济承受 能力差 造成不

44、合理用药的因素 药物因素 药物的作用受个体差异影响大，无论疗效还是不良 反应在不同病人身上都不相同，（即疗效、副作用 、用量方面存在差异）。所以在临床上是没有适合 所有病人的安全有效的标准治疗方案的。 1、药物作用和使用因人而异 药物的作用受个体差异影响大，在这个病人中有这 种疗效，而在另一个病人中就疗效欠佳，或副作用 、用量方面存在差异。如人对异烟肼的代谢就分快 、慢两种，用量相同时，在这两种人中就会造成不 同程度的神经毒性。 造成不合理用药的因素 药物因素 多种药物并用相互作用发生率增加 合理的联合用药主要为达到下面几方面的目的： 1）分别治疗同一病人并存的多种疾病； 2）增强主药的疗效；

45、 3）避免或减轻主药的某些不良反应； 4）提高机体对药物的耐受性； 5）延缓原菌产生耐药性。 造成不合理用药的因素 药物因素 体外的不良反应相互作用 又称为配伍禁忌 指两种或两种以上的药物混合在一个容器 体（注射器或输液瓶）内，由于药物之间的理化反应或药物与 附加剂之间发生相互作用而导致药物降效或失效。如酸性药物 和碱性药物配伍，还原性药物和氧化性药物配伍等。 体内的不良反应相互作用 分为药效学和药动学两方面。 药效学的相互作用是指由于一种药物的作用而使合并使用的另 一种药物原有的生理活性增强或被拮抗；或者两种药物竞争作 用受体或靶位，增加受体的敏感性，改变作用部位递质及酶的 活力，使药物不能

46、正常发挥其药理作用。药动学的相互作用是 指一种药物干扰了合并使用的另一种药物在体内的正常吸收、 分布、代谢、排泄，使后者的疗效降低或者毒性增强，如思密 达与水溶性维生素合用就可能影响后者的吸收而使其降效。 造成不合理用药的因素 社会因素 如卫生体制、法制建设、药物广告宣传、心 理学、行为学等。 不合理用药的后果 1、延误疾病治疗 2、浪费医药资源 3、产生药物不良反应或药源性疾病 4、酿成药疗事故 不合理用药的后果 延误疾病的治疗 用药不对症，给药量不足，疗程短，合并使用药 理作用相互拮抗的药物等，直接影响到药物治疗的 有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳 治疗时机，或导致治疗失败，或

47、使疾病得不到根治 ，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。 如滥用抗生素，极易使病原微生物产生耐药性， 降低治疗效果，更为严重的是破坏了人类生存微环 境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效 对抗的顽敌。 不合理用药的后果 浪费医药资源 不合理用药可造成药品乃至医药资 源有形和无形的浪费。有形的浪费如无 病用药、多开不服、重复给药和无必要 的合并使用多种药物等不合理消耗。无 形的浪费可以包括处置药物不良反应和 药源性疾病，这些都会增加医药资源的 耗费，也往往容易被医药人员和病人所 忽视。 不合理用药的后果产生药物不良反应或造成药源性疾病 1，不良反应： 副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应

48、、 特异性遗传反应、三致作用、细菌病毒 寄生虫等致病菌的耐药性，二重感染、后遗 反应、药物依赖性等。 2，药源性疾病： 指治疗用药和诊断用药过程中，因药物或者 药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不 良反应，致使机体某一个或几个器官、某一 个或几个局部组织产生功能性或器质性损害 而出现各种临床症状。 不合理用药的后果 酿成药疗事故 因用药不当造成的医疗事故被称为药疗事故 。药疗事故有两方面的原因造成 一是用药不当发生了严重的甚至是不可逆 的损害。 二是由于人为的原因如责任心不强等造成严 重的危害。 如报纸上披露的梅花K事件，就是因为在 药物中加入了过期的四环素而导致了严重的 肾脏损害。 合理用

49、药的原则 确定诊断，明确用药目的 制订详细的用药方案 及时完善用药方案 少而精和个体化 合理用药的原则 确定诊断，明确用药目的 明确诊断是合理用药的前提。应该尽量认 清病人疾病的性质和病情的严重程度，并据 此确定当前用药所要解决的问题，从而选择 有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的 用药方案。在诊断明确以前常采取对症治疗 ，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一 步检查和诊断。 合理用药的原则 制订详细的用药方案 要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学 知识，全面考虑可能影响该药作用的一些因 素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给 药途径、投药时间、疗程长短，以及是否 联合用药等内容的用药方案，并