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1、,病例分析,学习目的与要求,课后作业,重点与难点,教学设计,教学内容,学习目的与要求,了解高血压的定义、病因与发病机制、病理。 掌握高血压的诊断标准及临床表现。 熟悉高血压的分类及心血管危险度分层，实验室及其它检查、诊断要点及治疗要点。 熟悉常用降压药的种类及应用 掌握高血压急症的处理。 掌握高血压的护理和健康指导。,重点与难点,重点： 高血压的临床表现 高血压的分类及心血管危险度分层 常用降压药的种类及应用 高血压急症的处理及护理 高血压的护理和健康指导,难点： 高血压的病因与发病机制 高血压的心血管危险度分层 常用降压药的种类及应用 高血压急症的处理及护理,教学内容,原发性高血压（Prim
2、ary Hypertension）是指以血压升高为主要临床表现的综合征。 继发性高血压是指血压升高是某些疾病的一种表现，本身有明确而独立的病因。,【定义】,【流行病学】,欧美,工业化国家,美国黑人,北方,东部,城市,亚非,发展中国家,美国白人,南方,西部,农村,在未服用抗高血压药的情况下，收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。,【诊断标准】,【血压分类】,单纯收缩期：140/90,临界收缩期：140149/90,（一）病因 （二）发病机制：MBP = CO * PR 1.交感神经系统活性亢进 2.肾性水钠潴留 3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 4.细胞膜离子转动异常 5.胰岛素
3、抵抗 6.血管内皮功能异常,【病因及发病机制】,【病理】,与动脉粥样硬化有关,靶器官,与高血压本身有关,心,脑,肾,视网膜,脑出血、高血压脑病,高血压心脏病心力衰竭,冠心病、微血管病变,脑血栓形成、脑梗,肾功能衰竭,肾动脉硬化,视网膜渗出和出血,视网膜动脉硬化,【临床表现】,（一）症状 （二）体征 （三）恶性或急进型高血压 （四）并发症 （五）高血压心血管危险分层,【辅助检查】,1. 实验室检查 2. 心电图：左心室肥大、劳损。 3. X线检查：主动脉弓迂曲延长、左室增大 4. 超声心动图：左心室和室间隔肥厚，左心 房和左心室腔增大。 5. 眼底检查 6. 动态血压监测,测量安静休息坐位时上臂
4、肱动脉部位血压。 以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值为依据或通过动态血压监测。 可疑者应重复多次测量，然后作出结论。 排除由其他因素导致的继发性高血压。,【诊断要点】,（一）治疗目的：使血压降至正常范围，减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率。 （二）治疗原则：长期甚至终身治疗，治疗 措施必须是综合性的。 （三）治疗方法：包括改善生活行为（非药物） 和降压药物治疗。,【治疗要点】,1、减轻体重 2、限制钠盐摄入：6g/d 3、补充钙和钾盐 4、减少脂肪摄入 5、戒烟、限制饮酒 6、适当运动 7、减少精神压力，保持心理平衡,改善生活行为（非药物治疗）：,降压药物治疗
5、：,（一）降压药种类 （二）降压药治疗对象 （三）用药选择 （四）降压目标 （五）用药原则 （六）高血压急症的治疗,（一）降压药种类：,1、利尿剂 2、-受体阻滞剂 3、钙通道阻滞剂 4、血管紧张素转化酶抑制剂 5、血管紧张素受体阻滞剂 6、其他,（二）降压药治疗对象：,高血压2级或以上患者； 高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者； 血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者； 高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。,（三）用药选择：,能有效控制血压并适宜长期治疗的药物。,（四）降压目标：,原则上应降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至
6、少140/90mmHg。 中青年病人（ 60岁）、合并糖尿病或慢性肾脏病者：130/80mmHg； 老年收缩期性高血压：收缩压140150 mmHg，舒张压90mmHg，但不低于 6570mmHg。,（五）用药原则：,一旦确诊，需要长期降压治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案； 治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量，待血压控制满意后，逐渐减少剂量到维持量。 联合用药治疗：增强药物疗效，减少不良反应 利尿剂/钙通道阻滞剂 + 受体阻滞剂/ACE/ARB,（六）高血压急症的治疗：,高血压急症是指在短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，并伴有重要器官
7、组织强心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害的一种临床危重状态。,（六）高血压急症的治疗：,1、快速降压： （1）硝普钠：首选，各种高血压急症 （2）硝酸甘油：急性心衰、急性冠脉综合征 （3）尼卡地平：高血压危象、急性脑血管病 （4）地尔硫卓：高血压危象、急性冠脉综合征 （5）拉贝洛尔：妊娠、肾功能衰竭 2、有高血压脑病时给脱水剂或快速利尿剂 3、有烦躁、抽搐者给镇静剂,【护理】,（一）护理评估： 1、病史 高血压的临床表现 有无诱因 有无并发症的表现 既往用药情况及药效 家族史 个人生活史 心理社会资料,2、身体评估 3、实验室及其他检查,（二）常见护理诊断及医护合作性问题,疼痛
8、：头痛 与血压升高有关。 有受伤的危险 与血压升高致头晕、或视力模糊、或意识改变、或与降压药致低血压有关。 焦虑 与高血压使躯体不适及血压控制不满意，已发生并发症有关。 知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。 PC：高血压急症、脑血管病、心力衰竭、肾衰 营养失调：高于机体需要量 与摄入过多，缺少运动有关。,（三）护理目标,病人血压控制在合适的范围，头痛减轻； 无意外发生； 能自我调整情绪； 能增进保健知识，坚持合理用药； 无并发症的发生； 合理膳食，适宜活动，体重有所减轻。,（四）护理措施,（一）一般护理 1、休息 2、活动 3、合理饮食 (二) 病情观察
9、（三）用药护理 （四）心理护理 （五）高血压急症的护理 （六）健康指导,（五）护理评价,病人能正确认识疾病，避免加重高血压的诱发因素。 能复述避免外伤的防护措施，无外伤发生。 学会自我监测血压，能描述合理饮食、适当活动等自我保健知识。 病人坚持按医嘱服降压药物，减少并发症发生。 无高血压急症发生，如发生能及时发现和处理。,原发性高血压是慢性病，发展缓慢。如能正确合理治疗，一般预后良好，否则易发生靶器官损害。一旦发生高血压脑病或恶性高血压，则预后差，死亡原因以脑血管病最常见，其次是心力衰竭和肾衰竭。,【预后】,【病例分析】,患者女，56岁。反复头晕、记忆力减退8年，从未诊治过。1天前突然左 眼视
10、物不清而入院。 体格检查：T36，P100次/分，R16次/分，BP200/130mmHg。 发育正常，体型肥胖，神志清楚，查体合作。心界向左下扩大，心率100次/ 分，心律规整，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，A2亢进呈金属调，无心包 摩擦音。 辅助检查：血常规示WBC10.1109/L，N72%，L28%， RBC3.51012/L。尿常规示蛋白（），血肌酐120umol/L，尿素氮 8.0mmol/L。眼底检查示动脉变细，反光增强，交叉压迫征，左侧眼底可见 视网膜出血。心电图示窦性心律，心电轴轻度左偏，Rv53.6mv）， Rv5+Sv1=5.2mv。 分析思考：1、请全面诊断并提出诊断
11、依据？ 2、该病人属于哪一级？心血管危险分层？依据？ 3、该病的治疗要点？ 4、该病人存在的护理诊断及措施？,Answer,Answer,Answer,Answer,【课后作业】,设计一份高血压危险因素调查表。 设计一份高血压病健康教育宣传单。,See you later,病因：,1、遗传因素 2、环境因素 （1）饮食：高钠、低钾、低钙、高蛋白、 饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱 和脂肪酸比值较高 饮酒量50g/d乙醇 （2）精神应激 3、其他因素：肥胖 、避孕药、OSAS,1、交感神经系统活性亢进：,2、肾性水钠潴留：,3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,血管紧张素原（肝）,肾素,血管紧张素I
12、,血管紧张素II,血管紧张素转换酶,小动脉平滑肌收缩， 外周血管阻力增加,刺激 肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮,血容量增加,BP,NE,4.细胞膜离子转运异常：,Na+,肾小管,重吸收,（1）,增强交感神经活动,（2）,Ca 2+ Na+,（3）,刺激血管壁增生肥厚,5.胰岛素抵抗：,（4）,6.血管内皮功能异常：,血压升高,心肌肥厚,心肌肥厚的横断面,脑出血,肾动脉硬化,高血压肾镜下所见,颗粒状细动脉硬化肾,出血,坏死,头晕、头痛 颈项板紧 疲劳 心悸 眼花 耳鸣 失眠,（一）症状,主动脉瓣第二心音亢进 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音 心尖部第四心音 颈部或腹部血管杂音,（二）体征,病理
13、改变：肾小动脉纤维素样坏死 （1）发病较急骤，多见于中、青年； （2）血压明显升高，舒张压持续130mmHg； （3）头痛、乏力、视力模糊、眼底出血、渗出 或视神经乳头水肿； （4）肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿 及管型尿，并可伴有肾功能不全； （5）发展迅速，如不给予及时有效降压治疗， 预后不佳，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。,（三）恶性或急进型高血压：,1.高血压危象 2.高血压脑病 3.脑血管病 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层,（四）并发症：,表现为血压在短时间内突然急剧升高，收缩压260mmHg，舒张压120mmHg，病人出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸
14、、气急、多汗、面色苍白或潮红，视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症状。,1.高血压危象：,发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致。临床表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。,2.高血压脑病：,是血液渗入主A壁中层形成的夹层血肿，并沿着主A壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素，表现为突然剧烈的胸痛，常易被误诊为急性心梗，疼痛发作时心动过速，血压更高，可迅速出现夹层破裂（如破入心包引起急性心脏压塞）而致命。,6.主动脉夹层：,低危,中危,高危,极高危
15、,15%,15%20%,20%30%,30%,10年内将发生心脑血管病事件的概率,（五）高血压心血管危险分层,血压水平（13级） 吸烟 血胆固醇5.72mmol/L 糖尿病 男性55岁、女性65岁 早发心血管疾病家族 （发病年龄女性65岁，男性55岁）,用于分层的心血管疾病危险因素：,左心室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106177umol/L）； 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）； 视网膜动脉局灶或广泛狭窄。,靶器官损害,心脏疾病,脑血管疾病,肾脏疾病,血管疾病,重度高血压性视网膜病变,心绞痛 心梗 冠状动脉血运重建术后 心衰,脑出血 缺血性
16、脑卒中 短暂性脑缺血发作,糖尿病肾病 血肌酐 177mol/L 2.0mg/dl,主动脉夹层 外周血管病,出血或渗出 视乳头水肿,并发症,高血压病人心血管危险分层标准,5.眼底检查：,keith-wagener分级： 级：视网膜A痉挛、变 细，反光增强； 级：视网膜A狭窄、动 静脉交叉压迫； 级：眼底出血或棉絮状 渗出； 级：视神经乳头水肿。,6.动态血压监测：,诊断“白大褂性高血压”，即在诊所内血压高，而诊所外血压正常； 判断高血压的严重程度； 了解血压变异性和血压昼夜节律； 指导降压治疗和评价降压药物疗效； 诊断发作性高血压或低血压。 动态血压正常值参照标准：24h平均血压值 130/80
17、mmHg，白天均值135/85mmHg， 夜间均值125/75mmHg。,高血压的治疗原则,高血压的危害性不仅 在于血压升高，更在 于它所导致的靶器官 损害及并发症。,危险因素 心、脑、肾损害 糖尿病等并发症,血压升高,治疗高血压不仅要考虑降压，还要考虑危险因素、 靶器官损害、糖尿病及并发症的预防与逆转。,作用机制：使细胞外液容量减低，心排血量减 低，并通过利钠作用使血压下降。 常用药物： (1)噻嗪类：氢氯噻嗪（双克）12.5mg qdbid (2)袢利尿剂：呋塞米（速尿）2040mg qdbid (3)保钾利尿剂：螺内酯 2040mg qdbid 氨苯蝶啶 50mg qdbid,1、利尿剂
18、：,作用机制： 阻滞受体，抑制心肌收缩力，降低心输出量；降低肾素活性，从而降低血压。 常用药物： 普奈洛尔（心得安） 1020mg bidtid 美托洛尔（倍他乐克） 2550mg bid 阿替洛尔 50100mg qd 比索洛尔（康可）510mg qd,2、-受体阻滞剂：,作用机制：阻断钙离子进入平滑肌细胞，抑 制血管平滑肌收缩，降低外周血 管阻力，从而使血压下降。 常用药物： 硝苯地平（心痛定） 510mg tid 氨氯地平（络活喜） 510mg qd 非洛地平缓释剂 510mg qd 地尔硫卓缓释剂（合心爽） 90180mg qd,3、钙通道阻滞剂,作用机制：抑制转换酶而使血管紧张素 生
19、成减少，从而起到降压作用。 常用药物: 卡托普利 12.550mg bidtid 依那普利 1020mg bid 贝那普利 1020mg qd,4、血管紧张素转换酶抑制剂：,作用机制：阻滞血管紧张素受体，阻断血 管紧张素对血管收缩、水钠潴留、 细胞增生等不利作用，从而起到 降压作用。 常用药物：氯沙坦 50100mg qd 纈沙坦 80160mg qd 伊贝沙坦 150300mg qd,5、血管紧张素受体阻滞剂：,6、其他：,交感N抑制剂：如利血平、可乐定 直接血管扩张剂：如肼屈嗪 1受体阻滞剂：哌唑嗪,（1）初期或症状不明显者：适当休息、充分睡眠、生活规律、劳逸结合、减少工作、适当活动。 （
20、2）血压较高、症状较重或合并心、脑、肾受损者：卧床休息、待血压平稳或症状减轻、消失后、并发症控制后，逐渐增加活动量。 （3）高血压急症者：绝对卧床休息 （4）环境,1、休息,2、活动,运动方式：有氧运动、伸展运动、增强肌力运动，如：步行、慢跑、太极拳、气功等。 运动强度：运动时最大心率达到170年龄 运动频率：每周35次 运动时间：每次3060分钟 运动原则：以不出现不适反应为度 避免参加竞技性运动和力量型运动。 运动监测：若运动中出现头痛、头晕、心慌、气急、极度乏力等症状应立即停止运动，就地休息。,3、合理饮食,限制钠盐摄入 （6g/d） 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 低胆固醇 适量蛋白质 增
21、加粗纤维食物摄入，预防便秘。,戒烟限酒 避免刺激性食物 控制体重 养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食。,（二）病情观察,1、血压及症状监测 2、严密观察并发症征象 （1）心脏受累的表现：呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛等。 （2）急性脑血管疾病的表现：剧烈头痛、眩晕、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、失语、肢体运动障碍等。 （3）肾功能衰竭：少尿、无尿、蛋白尿、水肿、血尿素氮、肌酐升高等。 3、防止低血压反应，避免受伤,（三）用药护理,（1）指导病人正确服用药物： 坚持长期服药 必须严格遵医嘱按时按量服药 不可擅自增减药量或突然撤换药物 （2）监测药物的疗效和副作用
22、（3）直立性低血压的预防和处理,（1）噻嗪类和袢利尿剂：低钾血症 （2）-受体阻滞剂：有抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升高的副作用。 （3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类硝苯地平有头痛、面色潮红、下肢浮肿、心动过速的副作用；非二氢吡啶类合心爽可致负性肌力作用和心动过缓。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂：有头晕、乏力、刺激性干咳、肾功能损害、血管性水肿等副作用。 （5）血管紧张素受体阻滞剂：副作用很少。,药物副作用：,（3）直立性低血压的预防和处理：,使病人了解直立性低血压的表现：乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等。 教会病人预防直立性低血压的方法： 避免长时间站
23、立 改变姿势，动作宜缓慢 外出活动应有人陪伴 服药时间可选在平静休息时，服药后休息一段时间再下床活动，睡前服药，夜间起床排尿应注意。 服药后避免洗热水浴、蒸汽浴 发生时紧急处理：头低足高平卧位,（五）高血压急症的护理：,（1）绝对卧床休息，抬高床头 （2）保持呼吸道通畅，吸氧 （3）镇静，防止坠床 （4）心电、血压、呼吸监测 （5）迅速建立静脉通道，遵医嘱迅速 准确给予降压药：首选硝普钠 （6）有脑水肿者，遵医嘱给脱水剂。,1、疾病知识指导 2、用药指导 3、生活方式指导 4、自我监测指导,（六）健康指导,1、诊断及依据：,诊断：3级高血压病、高血压性心脏病， 左侧眼底出血。 依据：BP200
24、/130mmHg；心界向左下扩大； 尿常规示蛋白（），血肌酐120umol/L，尿 素氮8.0mmol/L；眼底检查示动脉变细，反光 增强，交叉压迫征，左侧眼底可见视网膜出血； 心电图示窦性心律，心电轴轻度左偏， Rv53.6mv，Rv5+Sv1=5.2mv 。,2、 3级高血压，BP200/130mmHg； 极高危，依据：肥胖、心脏及肾损害、 眼底视网膜出血。,3、治疗要点：,非药物治疗 药物治疗 1、利尿剂 2、-受体阻滞剂 3、钙通道阻滞剂 4、血管紧张素转化酶抑制剂 5、血管紧张素受体阻滞剂,4、护理诊断及措施,有受伤的危险 与血压升高致头晕、视力模糊有关。 PC：高血压急症。 营养失调：高于机体需要量。,护理诊断,护理措施,