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1、20世纪下半叶外科领域的5大里程碑,Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery,外科营养支持的历史回顾,1、1716年：william harvey循环系统 2、1887年：handerer葡萄糖输入静脉（失血性休克） 3、1911年：kansch葡萄糖输入静脉（外科术后） 4、1940s 安全有效的蛋白质底物游离氨基酸 5、1950s 深静脉穿刺技术 6、1959年：Francis Moore热量氮最佳比,外科营养支持的历史回顾（续）,7、1961年：脂肪乳剂的临床运用 8、1968年：Stanley Dudric
2、k等成功运用TPN 9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食,人体的基本营养代谢,营养物质的分类和代谢,三大营养物质及热量 供应能量的物质，碳水化合物和脂肪 生命的物质基础蛋白质 电解质、微量元素和维生素也必不可少 碳水化合物是我国人的热量的主要来源 脂肪是人体能量的主要储存方式 肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（BCAA）成为肌肉的主要能源物质。,蛋白质及氨基酸代谢,必需氨基酸（essential amino acids,EAA)和非必需氨基酸（nonessential amino acids,NEAA) 条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸
3、。 支链氨基酸（BCAA）的作用。,人体能量的需要,基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）。可按Harris Benedict公式计算出BEE。,静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。,机体每天所需热量为18002000kcal。或25kcal/kg/d。 机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及
4、脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100 150:1。,机体能量的主要作用,维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢） 食物的消化和吸收。 生长。 生理活动。,外科患者营养缺乏的原因,手术前的营养缺乏 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。 手术、创伤使营养素丧失 100ml全血=3g氮=19g蛋白质 手术后蛋白质丧失,外科患者营养状态的评估,1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐 2、体格检查： 1）、身高与体重 2）、三头肌皮皱厚度 3）、上臂中部周长 4）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、
5、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。,外科患者营养状态的评估（续）,3、实验室检查 1）24小时氮平衡测定：氮平衡=氮摄入-氮丧失量 2）血清蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。,长期禁食对机体功能的影响,进食量减少 蛋白质损失 呼吸肌功能 障碍肺衰竭 死亡,消化器官萎缩。 肝脏解毒能力下降，肝功能损害。 肾功能损害。 心排出量减少，循环障碍。 免疫力下降。 神经精神障碍。,创伤/感染后机体代谢的改变,1、能量代谢增高 2、蛋白质分解加速 3、糖代谢紊乱 4、体重下降,临床营养支持的几个概念,代谢支持（metabolic support）：为机体提供必需营养底物的同时，尽量不增加机
6、体各器官的负荷。由此，应供给的热量为30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至0.30.35g/kg/d,热量与氮的比率为100:1。 肠道细菌易位（bacterial translocation）：TPN时消化道缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损，组织器官感染发病率增加。 代谢调理（metabolic intervention）：通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。,全胃肠内营养和全胃肠外营养,TEN and
7、TPN,肠内营养,Enteral nutrition，EN,肠内营养制剂,以整蛋白为主的制剂： 以蛋白水解产物为主的制剂：,实际临床应用时分类,1、匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。 2、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。,要素饮食（element diet）,1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。 2、要素饮食对胃肠道的意义 （1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2）对肠粘膜的结构和功能的意义（3）排便 3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰
8、腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。 4、输入途径： 5、并发症：,TPN,当患者被禁食时，通过静脉途径提供所有的营养物质，以达到维持机体代谢所需的目的。,TPN的诞生,临床医疗的需要： 1)GI不能利用GI手术，瘘，肠梗阻等。 2)病理代谢状态摄入减少，需求增加，丢失（分解）增加，Anorexia,Cachexia 3)周围静脉限制容量 渗透压（内皮损伤） 科学技术进步： 1)安全有效的蛋白质底物结晶（游离）氨基酸。1940s 2)深静脉穿刺技术1950s,肠外营养制剂的组成,葡萄糖： 脂肪乳剂：LCT和MCT。 复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。 电解质： 维生素： 微量元素： 生长激素：,TP
9、N的适应症,1、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、消化道大手术、短肠综合征、肠道畸形。 2、严重烧伤和感染 3、消化道需要休息或消化不良，溃结、crohn病。 4、特殊病情。,TPN输入途径,TPN输入途径,周围静脉： 中心静脉：,TPN临床具体应用,1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。 2、葡萄糖 5060% （的总热量） 脂肪乳剂 3035% 氨基酸 1015% 3、RI/GLU=1/810 4、电解质、维生素和微量元素 5、3升袋应用,TPN的并发症及防治,1、与静脉穿刺置管有关的并发症 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。 2、感染及败血症 3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。肠屏障功能减退。,合理的营养支持方法选择的原则,肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。 周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。 肠内营养不足时可用肠外营养加强。 营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。 需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。,临床营养应用小结,一个前提,个体化,二个评估,营养状态评估 代谢状态评估,三个要素,支持途径：TEN,EN+PN,TPN（CVC， PICC） 能量供给：热卡，C/F，NPC:Kcal 容量承受：总液体量，输注速度,谢 谢 !,