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1、妇科手术的麻醉,麻醉特点,脏器(子宫、输卵管、卵巢及阴道)位于盆腔深部，要求麻醉有足够的镇痛和肌肉松弛。 手术的特殊体位(头低位或截石位)对患者呼吸及血流动力学的影响。 病人以中老年为主，常并存高血压、冠心病、贫血等，麻醉前应给予治疗和纠正。,麻醉选择,硬膜外麻醉：一点穿刺法(L2-3) 两点穿刺法(T12-L1和L3-4) 脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉(L2-3或L3-4) (腰硬联合麻醉) 全身麻醉,常见手术的麻醉,子宫、卵巢及输卵管切除手术(最常见) 术前准备 麻醉方法的选择 术中管理,常见手术的麻醉,巨大卵巢肿瘤,术前准备,术中管理,病理生理改变,麻醉选择,常见手术的麻醉,宫外孕破裂(最常
2、见妇科急症) 病理生理的改变(休克分期) 麻醉方法的选择(失血程度) 术中管理,常见手术的麻醉,宫腔镜检查与手术 膨宫介质：为膨胀宫腔，视野清晰。减少子宫出血和便于操作。 二氧化碳、低粘度液体(生理盐水等)、 高粘度液体(32%右旋糖酐-70) 麻醉方法的选择 术中管理：预防迷走神经紧张综合征,迷走神经紧张综合征,该反应源于敏感的宫颈管,受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节,腹下神经丛,腹腔神经丛和右侧迷走神经,而出现的临床综合征。 临床表现:恶心、出汗、低血压、心动过缓,严重者可至心跳骤停。 宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防。(静脉给予阿托品),产 科 麻 醉,麻醉特点,
3、麻醉药对母体与胎儿的影响,麻醉性镇痛药和麻醉药的特点： 有不同程度的中枢抑制作用。 有一定数量通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，影响胎儿各器官的功能。,麻醉药对母体与胎儿的影响,使用注意事项： 必须慎重考虑用药方式、剂量及用药时间 仔细评估胎儿和母体的全身情况 避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，减少新生儿窒息的发生 早产儿更应慎重,麻醉性镇痛药 吗啡,极易通过胎盘，且透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，可引起新生儿呼吸抑制。 对母体的副作用有直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟。 目前产科已弃用吗啡(静脉注射)。,麻醉性镇痛药 哌替啶,母体静脉注射50mg后，2分钟内胎血即可检出，6分钟后母、胎血内
4、浓度达平衡。肌肉注射时，脐静脉的哌替啶出现延迟，浓度亦较低。 哌替啶在胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用时，不引起新生儿的呼吸抑制。 有促进宫缩作用，使宫缩频率及强度增加，缩短第一产程。,麻醉性镇痛药 芬太尼,在胎儿娩出前静脉注射芬太尼，可迅速通过胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。 在第一产程，硬膜外应用小剂量的芬太尼可以提供满意的镇痛，同时不产生运动阻滞，对新生儿无不良影响。 与低浓度局麻药联合应用于分娩镇痛(无痛分娩)，同时加强子宫收缩，缩短第一产程。,非巴比妥类镇静药 安定,易于透过胎盘，静脉注射10后30-60秒内、肌肉注射10-20后3-5分钟内即可进入胎儿。 安定可引起新生儿血内游离胆红
5、素浓度增高，易诱发核黄疸。,非巴比妥类镇静药 咪达唑仑,抗焦虑、催眠及抗惊厥的作用为安定的1.5-2倍。 高度亲脂性，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定。 无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。 有一定的呼吸抑制，对血流动力学也有影响。,非巴比妥类镇静药 氯丙嗪,主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。 肌肉注射12.5-25后1.5-2分钟可通过胎盘，对子宫无明显影响，过量可引起中枢抑制。 少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。,非巴比妥类镇静药 氟哌利多,安定作用相当于氯丙嗪的200倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。 静脉注射后
6、3-5分钟即可在脐静脉血中检出，最佳效应时间约3小时。 对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。 可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。,局部麻醉药 酰胺类和酯类,局麻药注入硬膜外间隙后，母体静脉血局麻药浓度可在20-30分钟时达最高值，脐静脉血中浓度在30分钟时达最高值。 不同局麻药进入胎盘的速度不同，影响因素有：局麻药的蛋白结合度与母体血浆蛋白的结合度；局麻药的分子量；局麻药的脂质溶解度；局麻药在胎盘中的分解代谢。,全身麻醉药 氯胺酮,1968年用于产科手术，具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用。 对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安(有报道占2
7、%)。 禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。,全身麻醉药 丙泊酚,为静脉催眠药，具有起效快，维持时间短，苏醒迅速的特点。可迅速透过胎盘。 药品说明书强调：在妊娠期丙泊酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后对新生儿安全尚有顾虑。,吸入全麻药,恩氟烷与异氟烷：低浓度吸入对子宫收缩的抑制较轻；可引起剂量相关的子宫收缩抑制，浅麻醉时对子宫抑制不明显，对胎儿也无明显影响；深麻醉对子宫有较强的抑制，容易引起分娩子宫出血，同时对胎儿不利。 氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环和子宫收缩力有增强作用。,肌肉松弛药,产科理想的肌松药应具有起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新
8、生儿对其排除迅速等。 琥珀胆碱：脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，在常用剂量时，极少向胎儿移行。用量不宜超过300。孕妇胆碱酯酶活性异常时应用可引起母子呼吸抑制。 非去极化肌松药：阿曲库铵(中短效)。,仰卧位低血压综合征,病 理 生 理 机 制,临 床 表 现,预 防 方 法,产科手术的麻醉,原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术 后并发症。 麻醉医师应首先详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计；了解既往病史(麻醉史、手术史等)，药物过敏史及术前进食、进饮情况。 为预防呕吐误吸的发生，麻醉前应严格禁食禁饮至少6小时。,产科手术的麻醉,麻醉前麻醉医师必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备(新
9、生儿喉镜和气管导管等)和药物。麻醉前要常规静脉补液，做好输血准备。 对妊娠中毒症、先兆子痫、子痫及引产期产妇或有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前用药情况，包括药物种类、剂量和给药时间，以避免重复用药的错误。并做好新生儿急救及异常出血处理的准备。,剖宫产手术的麻醉,局部浸润麻醉 适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。 缺点：难以达到完全镇痛；宫缩仍存在且腹肌不松弛，手术操作不方便。 局麻药过量可引起母胎中毒的可能，特别对子痫和高血压产妇，中毒的发生率较高。,剖宫产手术的麻醉,硬膜外麻醉(常用的麻醉方法) 穿刺点：L1-2或L2-3亦可T12-L1和L3-4间隙分别向上和向下置管。阻滞平面可达T8-
10、S4。 常用局麻药：利多卡因或罗哌卡因。 行硬膜外置管而误入硬膜外静脉丛的发生率可高达18%，是非妊娠时的3倍。 优点与缺点,硬膜外麻醉,优点：作用持续时间不受限制；血流动力学变化比较徐缓，有一定代偿余地；仰卧位低血压综合征发生率较腰麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过T8；宫缩痛可以解除，对宫缩无明显抑制；腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。 缺点：起效较慢，不适用于急症手术；阻滞不全，肌松欠佳发生率较高；,剖宫产手术的麻醉,腰硬联合麻醉 此方法起效快，可减少局麻药的用量，作用可靠，也可满足长时间手术的需要，且麻醉效果确切。应用越来越普遍。 穿刺点： L2-3
11、或 L3-4 局麻药：布比卡因、丁卡因 左旋布比卡因、盐酸罗哌卡因,剖宫产手术的麻醉,全身麻醉 适用于精神高度紧张的产妇或合并精神病、腰椎疾病或感染的产妇。 缺点：容易呕吐或反流而致误吸或死亡；麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险。 只在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时方采用。,高危妊娠产科麻醉,前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 麻醉前准备：注意评估循环功能状态和贫血程度，完善凝血功能的相关检查。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生。 麻醉选择：依病情轻重，胎心情况等综合考虑。 麻醉操作与管理,前置胎盘与胎盘早剥的麻醉,全麻诱导：正确评估产妇气管插管的困难程度；严格预防反流误吸的发生。 做
12、好抢救凝血异常和大出血的准备：深静脉穿刺。 预防急性肾功能衰竭 防治DIC,高危妊娠产科麻醉,妊娠高血压综合征(妊高征) 妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，发病率约为10.32%。由于病因不明，无有效的预防方法。 重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主要原因之一。 先兆子痫引起孕产妇死亡的原因包括：脑血管意外、肺水肿和肝脏坏死。 基本病理生理改变：全身小动脉痉挛。,高危妊娠产科麻醉,妊高征合并心力衰竭的麻醉 麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿。待机行剖宫产。 麻醉选择：首选硬膜外麻醉 术中管理：减轻心脏负荷(可给予强心利尿的药物)，维持呼吸和循环功能稳定。注意检查肾功
13、能，预防感染。,高危妊娠产科麻醉,重度妊高征的麻醉 麻醉前准备： 详细了解治疗用药情况 硫酸镁治疗：检查血镁离子浓度。 术前不宜停用降压药物 了解麻醉前病人24小时的出入量,高危妊娠产科麻醉,重度妊高征的麻醉 麻醉选择：根据相关脏器损害情况而定 硬膜外麻醉：无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇的首选。 全身麻醉：硬膜外麻醉禁忌；保证母体安全为主，胎儿安全为次。,高危妊娠产科麻醉,重度妊高征的麻醉 麻醉管理 麻醉力求平稳 维持心、肾、肺功能正常 积极处理并发症(心衰、肺水肿、DIC等) 做好麻醉监测，及时发现和处理问题 做好新生儿窒息的抢救准备 在病情允许的情况下应给予术后镇痛,高危妊娠产科
14、麻醉,多胎妊娠的麻醉 麻醉选择：椎管内麻醉为首选。 麻醉管理：开放静脉通路，适量补液；预防和处理仰卧位低血压综合征；做好新生儿复苏准备；随妊娠胎数的增加，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率增加，应给予高度重视。,新生儿窒息与急救,新生儿窒息 定义：指胎儿娩出后呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡及致残的主要原因之一，为胎儿宫内窘迫的延续。 临床表现：面部及全身皮肤青紫；呼吸浅表或不规则，可无呼吸。,新生儿窒息与急救,新生儿窒息的评估 Apgar评分：系用心率、呼吸、肌张力、神经反射和皮肤色泽五项指标作为窒息程度的判断。应在出生后1分钟(窒息程度)及5分钟(预后的指标)各进行一次。 7-10分：正常 4-6分：轻度窒息 0-3分：重度窒息,Apgar新生儿评分法,新生儿窒息与急救,新生儿复苏方案 A(Airway):建立通畅的呼吸道 B(Breathing)：建立呼吸 C(Circulation)：建立正常循环 D(Drug)：药物治疗 E(Evaluation)：评价与监护,谢谢！,