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1、,骨痛,骨痛,胸痛,胸壁疾病、心血管疾病 呼吸系统疾病、纵膈疾病等,腹痛,腰背痛,关节痛,腹部脏器疾病、腹腔外疾病 全身性脏器疾病 与骨痛有关的仅仅为腹壁疾病,先天畸形、外伤、代谢性骨病 全身风湿性疾病、骨破坏疾病 内脏疾病放射痛、其他,弥漫性结缔组织病、退行性关节病 感染、代谢内分泌疾病、肿瘤 神经病变、假性关节痛、其他,腰背痛发生机制,关节痛发生机制,贫血,贫血定义分类,贫血：在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准。,贫血据红细胞形态分类,贫血据病因与发病机制分类,贫血据骨髓细胞形态学分类,增生性贫血 巨幼细胞贫血 增生低下性贫血,贫血病理生理,组织缺氧直
2、接导致多系统症状和体征 缺氧的生理性代偿反应 增加血红蛋白中氧的释放：2，3-DPG 增加心脏输出量和加速血液循环 血液总量的维持 器官、组织中血流的重新分布 红细胞增生增多,实验室检查选择,脾肿大,脾肿大的测量与记录,轻度肿大： 深吸气时，脾缘不超过肋下2cm 中度肿大： 超过2cm ，在脐水平线以上 高度肿大： 超过脐水平线或前正中线 此时应加测第II线和第III线,脾大伴适应性脾亢,脾大伴非适应性脾亢,巨脾,蛋白尿,蛋白尿定义,什么是蛋白尿？ 尿蛋白定量150mg24h尿 尿蛋白定量100mg(m2d) 尿蛋白定性检查显示阳性,肾脏疾病,蛋白尿,全身性疾病,尿蛋白,血浆蛋白,组织蛋白,肾
3、小球性,肾小管性,混合性,溢出性,组织性,泌尿系统、泌尿外系统,肾病综合征、肾病性蛋白尿,原发、继发肾小球疾病,肾小管间质病变、中毒性肾病,浆细胞病、血管内溶血、肌肉损伤,肾脏疾病、炎症、中毒、泌尿道结石,泌尿道、生殖道炎症、出血、排泌物污染,尿蛋白分类,诊断步骤,实验室检查,尿蛋白定性 常用：磺柳酸法:在酸性条件下，磺基水杨酸的阴离子和蛋白氨基酸阳离子结合，形成不溶性蛋白盐沉淀。 其他：加热醋酸法，试带法 尿蛋白电泳：将尿蛋白按其分子量大小、顺序分为不同组分 临床意义：估计尿蛋白的选择性：中高（球）低（管or轻链）混合 血清蛋白定量 1总蛋白： 凯氏定氮法、双缩脲法、酚试剂法紫外分光光度法、
4、染料结合法、比浊法 临床意义：浓度升高：蛋白质合成增加（MM）血浆浓缩 浓度降低：合成障碍,丢失增加,营养不良,血浆稀释 2白蛋白:盐析法/电泳法/染料结合法(溴甲酚紫)/免疫学法 临床意义：增高：(严重脱水)血浆浓缩 降低：急性降低：见于大出血和严重烧伤 慢性降低：肾病蛋白尿、营养不良,消瘦与包块,消瘦病因与发病机制,消瘦临床表现与伴随症状,1. 营养不良 机体摄入及利用的能量不足所致 (1)咽部疾病：口腔溃疡、舌炎、牙槽脓肿、牙痛等。 (2)胃肠疾病及其他：肾病妊娠等引起的严重呕吐腹泻。 (3)肝胆疾病：伴发热、黄疸、上腹不适及大便性状、颜色的变化。 (4)胰腺病变：可有腹痛、恶心等胰腺源
5、性腹泻，甚至出现恶病质。,消瘦临床表现与伴随症状,2. 慢性消耗性疾病 (1)消化道疾病：消化道疾病的症状和体征。 (2)慢性肝炎：乏力、纳差、恶心、腹胀和肝区疼痛，也可有低热。 (3)结核病：低热、盗汗、咳嗽、咯血。 (4)肿瘤：可伴有恶病质以及各种肿瘤特有的症状体征。,消瘦临床表现与伴随症状,3.内分泌疾病 (1)甲亢：可伴有畏热多汗、性情急躁、震颤多动多食多便。 (2)爱迪生病：可伴有皮肤黏膜色素沉着，乏力、纳差、低血压。 (3)希恩综合征：可伴有性腺功能低下、闭经、皮肤苍白等。,消瘦临床表现与伴随症状,4.神经性厌食 可有体重极度下降，伴闭经、心动过缓、与体重下降不相称的活动能力。 (
6、1)年轻女性多见，年龄低于25岁，对进食有成见。 (2)消瘦明显，标准体重的25%，但一般情况好。 (3)常有闭经，体重恢复到一定水平，月经可以恢复。 (4)无其他器质性或精神性疾病。 5.精神性疾病 如抑郁症，可因厌食或拒食导致中度消瘦。,包块病因,包块治疗,1.积极寻找引起包块的原发病，对因治疗。 2.若为炎性包块，则应积极抗感染治疗。 3. 凡怀疑为肿瘤性包块者，如有可能应作包块细针穿刺术，行细胞学检查。一旦确诊为肿瘤时，只要有手术治疗的适应证，均应及时手术治疗。,肺部症状与高血压,肺部症状异常呼吸音,异常肺泡呼吸音： 肺泡呼吸音减弱或消失气胸、胸腔积液、胸 膜肥厚、肺不张、膈肌麻痹、慢
7、性支气管炎、阻塞性肺气肿等 肺泡呼吸音增强婴幼儿、代谢亢进、酸中毒等 呼吸音延长慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿 断续性呼吸音肺炎、肺尖部结核 粗糙性呼吸音支气管或肺部炎症的早期 异常支气管呼吸音： 肺组织实变大叶性肺炎实变期、肺栓塞等 肺内大空腔肺脓肿或空洞型肺结核 压迫性肺不张 异常支气管肺泡呼吸音,肺部症状湿性啰音,根据发生部位分为局部性或两侧弥漫性： （1）局限性固定不变的湿性罗音，提示局部有病灶，如：肺部炎症、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿或肺癌继发肺炎等。 （2）两侧肺底部湿罗音见于心功能不全导致的肺淤血。 （3）双肺广泛性湿罗音见于急性肺水肿、支气管肺炎、慢性支气管炎等。 （4）肺
8、尖部湿罗音多见于肺结核。,肺部症状纹理增粗增多,两肺纹理增多： (1)支气管性肺纹理增多：慢性支气管炎、支气管扩张等。 (2)血管性肺纹理增多：风心病、先心病等。 (3)淋巴性肺纹理增多：尘肺、癌性淋巴管炎等。 (4)吸烟性肺纹理增多：主要是长期吸烟引起的炭末沉着症所致。 (5)生理性肺纹理增多：主要见于老年人和肥胖者。 两肺纹理增粗： 当构成“肺纹理”的气管发生炎症，血管增粗充血，肺纹理即会“增强”或“增粗”。 常见原因：急、慢性气管炎、支气管扩张、各种原因引起的心脏病变、有害气体（例如长期吸烟）引起肺部损害等。,高血压,高血压症状与控制,症状：大多数无明显症状，可有头晕、头痛、视力模糊、疲
9、劳、心悸、鼻出血等,降压治疗的目标值 一般人：控制血压140/90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压患者：130/80mmHg 老年人：收缩压在140150mmHg，舒张压90mmHg，但不低于6570mmHg,高血压药物,降压药 利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 厄贝沙坦为血管紧张素受体抑制剂 能抑制Ang转化为Ang，能特异性地拮抗 AT1受体，选择性地阻断Ang与AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。,MM诊断与鉴别诊断,诊断标准,1.骨髓单克隆浆细胞比例10%和（或）组织活检证明有浆细胞瘤，有幼稚浆细胞出现； 2.血
10、清和（或）尿出现单克隆M蛋白； 3.骨髓瘤相关靶器官伤害： 校正血清钙2.65mmol/L 肾功能损害，肌酐177mol/L 贫血，红细胞100g/L 溶骨性破坏，严重骨质疏松或病理性骨折 注意： 1.应做多处骨髓穿刺 2.同时作血清蛋白电泳、免疫电泳、血和尿轻链定量测定。,鉴别诊断反应性浆细胞增多症（RP）,1.骨髓瘤中浆细胞 RP：增多有限，3%-10%，正常成熟浆细胞； MM：有幼稚浆细胞出现； 2.分泌的免疫球蛋白 RP：正常多克隆且水平升高有限 MM：单克隆且水平升高显著； 3.RP本身不引起临床症状，症状取决于原发病 患者年龄大多小于40岁，少见骨痛、贫血，多见发热、肝脾淋巴结肿大
11、。,鉴别诊断原发性巨球蛋白血症（WM）,特点： 血清中大量单克隆IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞增生浸润。与MM类似的是贫血、肝脾肿大。 鉴别要点： 1.WM骨髓中细胞类似淋巴细胞，MM为幼稚浆细胞； 2.WM一般无溶骨性病变，少见高钙血症、肾功能不全等； 3.WM多表现为与IgM相关的症状，如高黏滞血症、冷球蛋白血症等，而MM表现为M蛋白轻链沉积，如骨痛、高钙血症等；,鉴别诊断重链病,HCD：病变克隆浆细胞合成和分泌不完整单克隆免疫球蛋白，即仅有重链而轻链缺如。 相似点： 正常细胞性贫血、正常免疫球蛋白降低、M蛋白峰及骨髓异常浆细胞。 鉴别依据： 免疫电泳中HCD患者血和尿仅有重链存在，无单克隆免疫球蛋白轻链。,鉴别诊断原发性轻链蛋白型淀粉样变性（AL）,AL：免疫球蛋白轻链变性、沉积造成的组织和器官损伤。 共同表现： 蛋白尿、血尿、肾功能不全、肝脾肿大等。 鉴别要点： 1.AL必须存在与轻链相关的淀粉样变性，多见于舌、心脏、肾等处；MM为轻链，少见淀粉样变性； 2.AL常见舌体肥大、心肌肥厚、传导阻滞、周围神经病变、乳头线上紫癜等，而MM少见； 3.AL患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性改变。,Thank you,