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1、不 寐,主要内容,概述 病因病机 诊断 、鉴别诊断 辨证论治 转归预后 预防调护 结语,一、定义,又称 “失眠”；由于阳不入阴导致经常不易入寐为特征的病证； 轻者入睡困难，或寐而易醒，醒后不能 再寐,或时寐时醒 ； 重者彻夜不寐；,【概 述】,二、源流,1、病名： “卧而不寐” （难经.四十六难） 2病因： “卫气不得入于阴” （灵枢.大惑论） “胃不和则卧不安” 素问，逆调论 “阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。” 心烦不眠：心热； 虚烦不眠：胆冷； （诸病源候论）,【概 述】,二、源流,2病因： “盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之
2、不足耳。” （景岳全书） “年高人阳衰不寐” 明证治要诀虚损门 “壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知” 清代冯氏锦囊,【概 述】,二、源流,3治疗： 心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之： 伤寒论 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之；金匮要略 有邪而不寐者，去其邪而神自安也。” 景岳全书 明李中梓论述五种病因之不寐： 气虚：六君子汤加酸枣仁、黄芪； 阴虚：酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之； 痰滞：温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末； 水停：轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹； 胃不和：橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。,【概 述】,三、范围,神经官能症 更年期
3、综合征 慢性消化不良 贫血 动脉粥样硬化症,以不寐为主要临床表现,【概 述】,一、病因,l情志失调 2饮食不节 3劳逸失调 4久病体虚,【病因病机】,二、病机,【病因病机】,禀赋不足 久病失养脾虚生化乏源 心失所养 思虑伤脾 禀赋不足 房劳过度肾阴虚水不济火 虚火扰神 年老肾衰 禀赋不足 心虚胆怯 心神失守 久病失养,【病因病机】,情志不遂肝气郁结 火扰心神 五志过极心火内炽 饮食不节痰浊内生，蕴久生热 痰热扰心,病位及涉及脏腑 病理因素 病机关键 病性及转归,病位主要在心，涉及肝、脾、肾,虚,痰,火,阳不入阴,可见实证、虚证、虚实夹杂证,阴虚不能纳阳 阳盛不得入于阴,心神失养 邪扰心神,【病
4、因病机归纳】,病性及转归,实证,肝郁化火,横逆犯脾 脾胃虚弱,肝肾阴亏,虚证,心火炽盛,痰火内扰,日久失治,癫狂,虚证,心虚胆怯,心脾两虚,脾失健运,食滞内停,虚实夹杂,阴虚火旺,久病入络,瘀血阻于心脉,【诊断 】,主症：不寐： 轻：入寐困难，寐而易醒，醒后不寐 重：彻夜难眠 伴症：心悸、头晕、健忘、多梦、心烦 实验室及辅助检查：排除各系统器质性病变,临床可采用多导睡眠图来判断：,测定其平均睡眠潜伏期时间延长 (长于30分钟)； 测定实际睡眠时间减少 (每夜不足65小时)； 测定觉醒时间增多 (每夜超过30分钟)。,【诊断 】,目前国际上对失眠诊断的主要标准： .患者主诉有失眠（入睡困难，或难
5、以维持睡眠或睡眠质量差） .白天功能（社会及职业功能）受失眠影响：早上或整个白天不够清醒或不能恢复精力充沛；白天感到疲劳或想睡；白天注意力不集中；由于认知功能受到损害，影响白天工作或学习能力。 .失眠病程持续一个月以上。 .排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。,【鉴别诊断 】,辨证要点辨虚实,【辨证论治 】,辨病位,病位主要在心。且与肝(胆)、脾(胃)、肾相关。 肝火内扰急躁易怒 胃腑宿食痰热内盛脘闷苔腻 阴虚火旺心肾不交心烦心悸，头晕健忘 脾虚不运，心神失养面色少华，肢倦神疲 心胆气虚触事易惊,治疗原则,以补虚泻实，调整阴阳为原则。 实证：泻其有余 疏肝泻火，清化痰热，消导和中； 虚证：补
6、其不足 益气养血，健脾补肝益肾。 佐以安神 养血安神，镇惊安神，清心安神。,【辨证论治 】,分证论治,（一）、心脾两虚证 （二）、阴虚火旺证 （三）、心胆气虚证 （四）、痰热内扰证 （五）、肝郁化火证,【辨证论治 】,1心脾两虚证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,多梦易醒，心悸健忘,头晕目眩，肢倦神疲，食少，腹胀便溏，面色少华,舌淡苔薄，脉细无力,脾虚血亏，心神失养，神不安舍,补益心脾，养血安神,归脾汤加减,心脾两虚证 常用药及加减,常用药：人参、白术、甘草益气健脾； 当归、黄芪补气生血； 远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神； 木香行气舒脾。 加
7、 减： 心血不足较甚者熟地、芍药、阿胶以养心血； 不寐较重者五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安 神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神； 兼见脘闷纳呆苔腻重用白术、苍术、半夏、陈皮、 茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。 若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血足，亦可用本方。,2. 阴虚火旺证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心烦不寐，心悸不安,头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干步津，男子遗精，女子月经不调,舌红少苔，脉细数,肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾,滋阴降火，交通心肾,黄连阿胶汤、朱砂安神丸加减,阴虚火旺证
8、 常用药及加减,常 用 药： 黄连、黄芩除热而固阴； 生地、白芍、阿胶、鸡子黄滋补肾阴； 白芍阿胶配伍补肾阴兼敛阴气； 鸡子黄与连芩配伍泻心火兼补肾阴； 加 减： 心阴不足为主者天王补心丹以滋阴养血， 补心安神； 心烦不寐彻夜不眠朱砂(研末，0.6克，另吞) 、 磁石、龙骨、龙齿重镇安神。,3心胆气虚证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,不寐多梦，时易惊醒,触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸， 气短自汗，倦怠乏力,舌淡，脉弦细,心胆虚怯，心神失养，神魂不安,益气镇惊，安神定志,安神定志丸；酸枣仁汤,心胆气虚证 常用药及加减,常用药： 人参、茯苓、甘草益心胆之
9、气； 茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神； 酸枣仁调血养心； 知母清热除烦。 茯苓健脾化痰宁心 川芎调血疏肝 加 减： 心肝血虚，惊悸汗出者重用人参、白芍、当归、黄芪 ； 肝郁抑土，纳呆腹胀者柴胡、陈皮、山 药、白术； 心悸甚，惊惕不安生龙骨、生牡蛎、 朱砂以重镇安神。,4痰热扰心证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心烦不寐，,胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩,舌偏红，苔黄腻，脉滑数,湿食生痰，郁痰生热，扰动心神,清化痰热，和中安神,黄连温胆汤加减,痰热扰心证 常用药及加减,常用药： 半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃； 黄连、竹茹
10、清心降火化痰； 龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神。 加 减： 胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑 半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气； 饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛 神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。,5肝郁化火证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,不寐多梦，甚则彻夜不眠,急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤,舌红苔黄，脉弦而数,肝郁化火，上扰心神,疏肝泻火，镇心安神,龙胆泻肝汤加减,肝郁化火证 常用药及加减,常用药： 龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火； 泽泻、车前子清利湿热； 当归、生地滋阴养血； 柴胡疏畅肝胆之气； 甘草和
11、中； 生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。 加 减： 胸闷胁胀，善太息者香附、郁金、佛手、绿萼梅； 头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者 可用当归龙荟丸。,1、 重视精神调摄 积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡，必要是心理治疗。 2、 讲究睡眠卫生 作息规律，适当进行体力活动或体育锻炼，增强体质。晚餐清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在
12、因素。,【预防调护】,临床特征： 病 因： 病 机： 病 位： 病 性： 治 则：,不易入寐,情志所伤、劳逸过度、久病体虚、饮食不节,阳不入阴,主要在心，涉及肝、脾、肾。,有虚有实，且虚多实少。 实证肝郁化火，痰热内扰， 虚证心脾两虚，阴虚火旺，心胆气虚,实证治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神； 虚证补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气 镇惊，佐以养血安神。,【结语 】,1、治疗不寐应掌握三个要领：,注意调整脏腑气血阴阳的平衡。 强调在辨证论治基础上施以安神镇静。 注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。,【临证经验 】,2、活血化瘀法的应用：,长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不
13、佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤加减； 药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。,【临证经验 】,【研究进展】,随着社会生活节奏的加快，竞争日益激烈，人的精神压力不断增加，失眠普遍增多，日渐引起人们的重视。用中医药防治失眠，尤其对于顽固性失眠有较好的疗效。,一、辨证论治研究 龙功宏辨证分型治疗神经衰弱107例， 心脾亏损型用党参30g，茯神20g，黄芪20g，淮山药20g，远志l0g，白术l0g，枣仁l0g，龙眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；
14、阴虚火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，泽泻15g，知母15g，淮山药15g，丹皮l0g，枣仁10g，参须l0g，黄柏8g，麦冬12g，远志6g；脾胃不和型用法半夏l0g，枳实l0g，川厚朴10g，枣仁10g，太子参10g，陈皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五积散。治愈82例，有效17例，总有效率9252(湖南中医杂志，1994，：3839)。,二、专方专药研究,李荣享等用复方酸枣仁安神胶囊治疗失眠症134例报告。治疗组71例，用本品12粒，对照I组31例，用朱砂安神丸10g，对照组32例，用安眠酮12片，均于睡前半小时服。结果3组分别显效32例、6例、11例，有效26
15、例、8例、14例，总有效率83、45.2、78.2，治疗组疗效优于对照组I(P0.05)，服2粒疗效优于1粒(P0.05)，病程较长者疗效差，无明显毒副作用(成都中医学院学报，1995，(1)：2830)。,二、专方专药研究,董长华用柴胡疏肝散加味治疗顽固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳壳12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹参；肝火盛加菊花、栀子；痰湿重加胆南星、石菖蒲；心神不安加炒枣仁、夜交藤、茯神，日一剂，水煎服，10日1疗程，治愈26例，好转3例，总有效率96.7(国医论坛，1993，(6）：27)。,医 案,案一 阳不交阴，夜不成寐，饮食日减，脉来弦数 用半
16、夏泻心法。 法半夏五钱 川连五分 茯神二钱 枣仁三钱 麦冬三钱 广皮五钱 石决明一两 鲜竹茹四分 甘草四分 (选自清代名医何书田医案),案二 一陈姓女，38岁，患顽固失眠二年余，每夜只睡34小时，经常头昏，面色萎黄。缘由气恼，情志不遂，脘腑不舒，偶有呃逆。试投山西名医刘绍武先生. 自拟“调胃汤”加牡蛎二料而获奇效。刘氏调胃汤，以小柴胡汤为基础，加陈皮、白芍、川军。 (选自历代名医临证经验精华),吴，女，38岁，教师。 近七年来，经常失眠，有时通宵达旦，难于入睡，寐不安则头昏加剧，神疲乏力，记忆减退。经常使用镇静药及中成药柏子养心丸、补心丹等，未能奏效。舌质红少津，苔薄黄，脉缓。 患者近七年来经常大便秘结，如羊矢状，数日一行，胃中嘈杂，口苦咽干，为一派胃热肠燥之证。此胃强脾弱，与伤寒论“脾约”一证相似，胃火上犯，扰及神明而夜寐不安。此非虚证，当用仲师麻仁丸试治。每日二次，每次15克，连服4天。 服药后来诊，腑气已通，每日一行，夜寐大有进步，每晚能睡34小时，口苦咽干也消失，食欲增加，精神好转。又嘱其继服麻仁丸5天，药后不寐一证逐渐恢复正常。 (选自言庚孚医疗经验集),案三,思考题： 概说不寐的生活调摄？ 试述不寐的临床表现？ 如何对不寐病人进行脏腑辨证?,谢谢！,