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1、女性生殖系统第三位恶性肿瘤之一 鳞状细胞癌是最常见的类型（85%），腺癌约占15 临床主要诊断手段：宫颈活检,年轻女性保育外科手术：肿瘤2.5cm;肿瘤距子宫内口1cm A期依据大小进行划分，关注肿瘤大小对患者预后的影响。 B 期强调宫旁软组织的侵犯，因为宫旁软组织侵犯预示不良预后和高复发率。,宫颈癌MR检查的主要作用在于：,观察肿瘤的大小、范围 周围的扩散情况 盆壁有无侵犯以及淋巴结有无转移 判断肿瘤分期，为临床提供确定治疗方案的有力依据。 评估放、化疗疗效,分期 MR表现 0 期 阴性 期 阴性 A期 阴性 B期 T 宫颈管扩大/高信号肿块 期 A期 阴道壁(正常低信号)见异常高 B期 宫
2、颈正常低信号消失,宫旁见弥 漫或局灶异常信号,分期 MR表现 期 A期 阴道壁下1/3由低信号变为高信号 B期 T2WI盆壁肌肉由低信号变为高信号 期 A期 侵犯到膀胱或直肠 B期 远处器官播散,B1,B2,A,B,A,宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,详见北京协和医院胡克教授课件,宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,器官勾画,协作组推荐的靶区概念是以三种不同CTV为标准，它们代表不同的肿瘤负荷，由此对肿瘤复发起到不同作用。根据肿瘤细胞的密度分为
3、CTV-hr、CTV-ir及CTV-lr .,CTV-HR：macroscopic disease, includes -Tumor at BT -Whole cervix -Extracervical tumor extension Dose as high as possible, aim to eradicate CTV-IR ：microscopic disease, includes -Initial macroscopic extent of tumor -margin (1cm) around HR CTV -limited by OAR Dose to cure microsc
4、opic disease(60Gy) CTV-LR ：Potential microscopic tumor spread,三种不同CTV的概念,器官勾画,Difference in cancer cell density in the three target volumes,器官勾画,three different delineation for CTVhr 、CTVir according to tummer response to external radiotherapy,器官勾画,CTV-hr或CTV-ir与膀胱直肠的关系 若膀胱及直肠无侵犯，则边界为其解剖边界。 若存在侵犯，则边
5、界应包括膀胱及直肠壁，但不包括空腔。,器官勾画,IB1期内照射靶区勾画,CTV hr： 内照射时全部宫颈 无安全边界 CTV ir： CTV hr前后外扩5mm，避开膀胱、直肠 左右宫旁方向外扩10mm 宫体头脚方向外扩10mm 安全边界5-15mm,器官勾画,CTV hr的确定： GTV为内照射时宫颈 肿物； CTV hr为全部宫颈,器官勾画,CTV ir的确定： GTV为诊断时宫颈肿物； CTV ir为参考诊断宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界,器官勾画,II-IVA期内照射靶区勾画,CTV hr： GTV+全部宫颈+邻近受侵组织 CTV ir： 参考诊断时GTV、宫旁、阴道、子宫、
6、直肠及膀胱情况而定,器官勾画,IIA期内照射靶区勾画,CTV hr的确定： GTV为内照射时宫颈及其附近肿物； CTV hr为GTV+全部宫颈+邻近肿物,器官勾画,CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物； CTV ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道受侵情况进行调整,IIA期内照射靶区勾画,器官勾画,CTV hr的确定： GTV为内照射时宫颈及其附近肿物； CTV hr为GTV+全部宫颈+邻近肿物,IIIB期内照射靶区勾画,器官勾画,CTV ir的确定： GTV为诊断时宫颈及附近肿物； CTV ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根
7、据阴道、子宫受侵情况进行调整,IIIB期内照射靶区勾画,器官勾画,CTV hr的确定： GTV为内照射时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物； CTV hr为GTV+全部宫颈,IVA期内照射靶区勾画,器官勾画,CTV ir的确定： GTV为诊断时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物； CTV ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整,IVA期内照射靶区勾画,器官勾画,除CTV-hr、CTV-ir的勾画，正常组织的勾画包括膀胱、直肠、乙状结肠、小肠,器官勾画,以上靶区勾画均采用MRI模拟定位的方式，以T2WI勾画肿瘤灰区部分。 国内照射治疗以CT模拟定位为主。 参考外照射
8、治疗前后MRI影像结果，以增强CT模拟定位图像为基础确定靶区范围。 对因宫腔内节育器或其他原因无法行MRI的患者，增强CT+超声影像联合共同判断靶区范围。,器官勾画,宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,三维近距离体积剂量评价标准,CTV HR、CTV IR的D90，D100,即90%，100%靶区的最小剂量值。 膀胱、直肠D0.1cc、D1cc、D2cc CTV HR D90 85Gy (相当于A点) 87Gy最佳 CTV HR D100 67Gy CTV IR D90 60Gy,7.12/7.4 5.9 4.4 4.4
9、 4.4,90%,计划评估,Conclusion and limitations (IGABT),D90 HR CTV and local control： strong link 2cc for rectal morbidity（ICRU Point） strong link 2cc for bladder morbidity: some link improvement by location assessment? 2cc for sigmoid morbidity: weak link improvement by location assessment? Any DVH parame
10、ter for vaginal morbidity: no link so far improvement by location assessment? Limitations: limited prospective study data Multicenter study: RetroEMBRACE/EMBRACE,计划评估,Local control factors,Overall treatment time: 55days 2rs LC:90% 8w HR-CTV D90 105Gy HR-CTV volume： HR-CTV volume 30cm3 HR-CTV D90 : 9
11、2Gy HR-CTV D90: 90% LC： 85Gy IR-CTV D90 ： 90% LC： 75Gy Stages : III-IV: HR-CTV D90 97Gy Width: 5cm HR-CTV D90 92Gy,Renaud Mazeron, et al. Impact of treatment time and dose escalation on local control in locally advanced cervical cancer treated by chemoradiation and image-guided pulsed-dose rate adap
12、tive brachytherapy. Radiotherapy and oncology, 2015, 114:257-263.,2ys LC90%,计划评估,处方剂量 总的参考空气比释动能（TRAK）： 比释动能：不带电电离粒子,在质量为dm的某种物质中释放出来 的全部带电粒子的初始动能总和。 空气比释动能Ka ：在自由空气中的比释动能。 参考空气比释动能：它专指沿源轴垂直平分线上，距源参考距离 为一米处的比释动能。 A点剂量（左侧、右侧和平均值） GTV、CTV hr及CTV ir的D100和D90 ICRU参考点的膀胱和直肠剂量 危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠和小肠）的D2cc 详细描
13、述时间-剂量模式：物理及生物等效生物剂量（GTV及CTV，/ = 10 Gy；OAR，/ = 3 Gy；GTV、CTV及OAR，T1/2 = 1.5 h）,妇科3D-IGBT的计划记录报告,计划评估,宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,MR影像定位,核磁扫描定位,MR影像定位,0.1-0.5T（低）1.0-1.5T （高） 磁共振均可用于近距离前和近距离中的扫描。 为了便于对比，请使用同一台磁共振设备。 3.0T以上的很少应用于近距离治疗，主要原因： 图像失真 伪影 可能加热施源器 0.02T的磁共振，应用也很少。,技术
14、要求,开放核磁和封闭核磁均可，开放核磁对患者来说舒适些。无论开放还是封闭式，都无法进行实时的MR影像引导。,J.C.A. Dimopoulos et al. / Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113122,MR影像定位,患者准备,患者准备，肠道准备，减少肠道运动。 腹部使用弹力绷带，减小腹壁运动幅度。 查体是阴道受侵情况的金标准。 放疗前MR影像使用凝胶注入阴道，30-50ml，使阴道穹窿展开，充分显示病变部位。,J.C.A. Dimopoulos et al. / Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113122,肠道干预的MRI对比,阴道内注入辅助凝胶后的MRI,MR影像定位,MRI定位与CT定位比较,核磁具有很好软组织的分辨能力。为了充分利用核磁的优势来精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。,MR影像定位,MRI扫描规范,MR影像定位,MRI扫描规范,MR影像定位,