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1、一、医案的类型 v1.实录式医案 v2.追忆式医案 v3.病历式医案 二、读案方法 v1.顺读法 v2.逆读法 v3.理读法 v4.比较法 主要内容 一、医案的类型 v1.实录式医案 v实录式医案即通称的“脉案”，为医家门诊或出诊时当场 留下的文字资料。其格式比较固定，前为议论，称为案语 ，后为药物，一般写在处方笺上。 v这种医案的特点是：病情记录比较真实，药物、剂量、炮 制等项目亦多详细记录，能忠实反映医家诊疗的原貌。 医案的类型 v实录式医案在清代比较风行，著名的临证指南医案 、末刻本叶氏医案、柳选四家医案、丁 甘仁医案和清代名医医案精华等，均是这类格 式。 v根据各家案语写法的不同，实录
2、式医案可分为以下 四种类型： 医案的类型 一、医案的类型 v王妪妪 寒热热，呕恶恶，饮饮食不进进，腹痛痢下，日夜五六 十次，赤白相杂杂，里急后重，舌苔腻腻布，脉象浮紧紧而数 。感受时时气之邪，袭袭于表分，湿热夹热夹 滞，互阻肠肠胃， 噤口痢之重症,先宜解表导导滞。 荆荆芥 防风风 豆鼓 薄荷叶 半夏 枳实实 桔梗 赤芍 神曲 焦楂 生姜 红红茶 藿苏苏梗 玉枢丹另开 水先冲服四分 (丁甘仁医案） 医案的类型 v（1）先述症状，后分析病因病机，然后 下诊断、出治法者。如案： v（2）先述病机，后述症状者。如案： v病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往 来，色青，巅顶及少腹痛，此其峰也。
3、泄厥阴之实， 顾阳明之虚，此其治也。 人参 柴胡 川连 陈皮 半夏 黄芩 吴萸 茯苓 甘草 （柳选四家医案尤在泾医案） 医案的类型 （3）重在分析病状之所以然，抓住主因， 从而得出结论。如案： v胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也。春三月肝木司令 ，肝阳方张，而阴不能从，则其气有不达之处，故痛； 夏秋冬肝气就衰，与阴适协，故不痛也。 阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草 炙草 鲍鱼汤代水 (柳选四家医案尤在泾医案） 医案的类型 v蔡妪 凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身 也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之 体，为多湿多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴 引饮，由乎脾胃之阳伤
4、触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正 衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然。况寒凉 不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷，大便渐 稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其 阳。参拟一方，仍候明眼采择。 人参 半夏 生于术 枳实 茯苓 生姜（临证指南医案） 医案的类型 v（4）症状、病因、病机、诊断、治法 等结合在一起，夹叙夹论者。如案： v追忆式医案，为医者诊后追忆诊疗的过程与 效果，然后笔之于书的文字资料。由于已经经 过作者本身的消化与加工，故又称之为“医 话性医案”。 2.追忆式医案 医案的类型 v其特点是诊疗过程及疗效比较清楚。有的医案有医家的辨 证用药体会，文字较为生动
5、，易读好懂。这种医案多是医家 总结整理的平时所遇的比较有学术价值或体会较深的病例， 故常常作为作者论著的佐证或从中阐述作者的某一个学术观 点。这类医案除单独出版外，更多地散见于医论医著中。 医案的类型 2.追忆式医案 v根据写作的风格区分，追忆式医案医案可分为以 下两种： v（1）简略记叙疾病治疗的过程，较少议论， 多为治验。宋、金、元、明的医著中多见此 类医案。如案： 医案的类型 2.追忆式医案 v乡乡里有姓京者，以鬻绳为业绳为业 ，子年三十。初得病身微汗， 脉弱恶风恶风 ，医以麻黄药药与之，汗遂不止，发热发热 ，必多惊悸 ，夜不得眠，谵语谵语 不识识人，筋惕肉瞤，振振动摇动摇 。医者又 进
6、进惊风药风药 ，予曰：此强汗之过过也。仲景云：脉微弱汗出恶恶 风风者，不可服大青龙汤龙汤 ，服之则则筋惕肉瞤，此为为逆也。惟 真武汤汤可救，进进此三服，佐以清心丸，竹叶汤汤送下，数日 愈。 v（普济本事方许叔微医案） 医案的类型 2.追忆式医案 v钟钟大满满 腹痛有年，理中、四逆辈辈皆已服之，间间或可止。但 病发发不常，或一月数发发，或两月一发发，每痛多为饮为饮 食寒冷之 所诱诱致。自常以胡椒末用姜汤汤冲服，痛得暂暂解。一日，彼晤 余戚家，谈谈其痼疾之异，乞为诊为诊 之。脉沉而弦紧紧，舌白润润无 苔。按其腹有微痛，痛时牵时牵 及腰胁胁，大便间间日一次，少而不 畅畅，小便如常。吾曰：君病属阴寒积
7、积聚，非温不能已其寒， 非下不能荡荡其积积，是宜温下并行。而前服理中辈辈无功者，仅仅 祛寒而不逐积积耳！依吾法两剂剂可愈。彼曰：吾固知先生善治 异疾，倘得愈，感且不忘。即书书于大黄附子汤汤： 医案的类型 v（2）详细记述医者辨证论治的过程和经验体会。 如案： v 大黄四钱钱 乌乌附三钱钱 细细辛半钱钱 v 并曰：此为为金匮匮成方，屡用有效，不可为为外言所 惑也。后半年相晤，据云：果二剂剂而瘥。噫！经经方之可 贵贵如是。 （治验回忆录） 医案的类型 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜 大黄附子汤。 大黄附子汤方 大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三
8、服 若强人煮取 二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。 金匮匮要略原文 3.病历式医案 v近代一些中医仿照西医病历的格式，分项记述病 人一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效 果等，分类清楚，记载较为全面。这种医案，称之 为病历式医案。 v由于采取分项记述，故医案中“辨”与“论”的比 重有所下降，可读性受到一定影响。 医案的类型 v现代书刊杂志上刊载的不少验案，大多有西医 学的检查诊断，以至治疗措施，格式与病历档 案差别无几，这些医案应归属“短篇报道”或 “个案报道”。 3.病历式医案 医案的类型 春温蓄血案 v病者：张东楼之妹，年十九岁，住常州陈巷。 v病名：春温 v病因：去岁暮略
9、受寒邪，寒郁化热，至今春夏新感风寒而 发，前医令服解表药数帖，汗出而热不退。 v证候：初病头疼身痛，胸闷食少，口渴引饮，晚间热重， 时或呢喃。一星期后，经行忽停，因而少腹 痛，连夜谵 语，咳嗽粘痰，用力而不得出，齿焦舌刺，索茶而不多饮 ，屈指已二十七日。 医案的类型 v诊断：六脉弦数，尺部细，沉候则促，证属春温， 而邪入阴分，蓄血胞宫也明矣。幸喜二九之年，真 阴尚未消烁，如急救得法，犹可转危为安。 春温蓄血案 医案的类型 v疗法：治病必求于本，故重用黑玄参、原麦冬、鲜生地、肥 知母、粉丹皮，滋阴清热为主。川贝母、牛蒡子、广陈皮， 理气豁痰为辅。又思蓄血下焦，大便燥结，扬汤止沸，莫若 釜底抽薪，
10、因用桃仁泥、广箱黄，前后通行合治，而丹皮佐 桃仁、甘草佐大黄，意在一则防缓，一则恐急。余若芦根、 茅根、银、翘与川贝母、牛蒡等，不过邪由外入者，仍使之 由外而出，所以吴鞠通、叶天士、陈平伯、王孟英诸先生谓 为温邪发表之要药也。 医案的类型 春温蓄血案 v处处方：肥知母三钱钱 川贝贝母三钱钱 桃仁泥三钱钱 生甘草五分 净连翘净连翘 三钱钱 黑玄参五钱钱 粉丹 皮三钱钱 广箱黄三钱钱 金银银花三钱钱 广陈陈皮一 钱钱 鲜鲜生地五钱钱 原麦冬三钱钱 牛蒡子二钱钱 鲜鲜芦根三钱钱 鲜鲜茅根一两（去衣） 二味先煎代 水 医案的类型 v效果：予于出一方，当时诸时诸 医议论纷纷议论纷纷 ，谓谓死期将临临，尚
11、 用大黄三钱钱，怂怂恿病家莫服。但病家使病者连连服两剂剂，果 月信复来，腥臭难闻难闻 ，夜不谵语谵语 ，日不糊涂，身热热亦退， 颇颇思饮饮食。延余复诊诊，苔腻腻黄已化，脉弦数已缓缓，惟咳嗽 稠痰，比前尤多。乃于前方去大黄、桃仁，加杏仁泥、全瓜 萎，连连服四剂剂而愈。 v廉按 病属冲任伏热热，桃仁承气加减，正合病机，然非素有 胆识识者，不敢担任。(全国名医验案类编严执中医案) 医案的类型 二、读案方法 v顺读法，即依照医案书写的顺序，先读案语，了解症状 、病因病机、诊断、治法以后，再看处方用药。此法适 宜于读理法方药较严谨的实录式医案以及追忆式医 案。 读案方法 1.顺读法 案一 v张张右，寒邪
12、外束，痰饮饮内搏，支塞肺络络，清肃肃之令不行，气 机窒塞不宣，寒热热无汗，咳嗽气喘，难难于平卧。胃有蕴热蕴热 ， 热热郁而烦烦躁，脉浮紧紧而滑数，舌苔薄腻腻而黄。宜疏外邪以宣 肺气，化痰饮饮而清胃热热，大青龙龙加减。 v蜜炙麻黄四分，云苓三钱钱，橘红红八分，炙款冬二钱钱，川桂枝 六分，象贝贝母三钱钱，半夏二钱钱，旋覆花二钱钱，石膏二钱钱， 杏仁三钱钱，生甘草六分。 （丁甘仁医案） 读案方法 案二 v黄起山，男，45岁岁。先患太阳头头痛，斯至全部头头痛。主祛风风散 寒温补补之剂剂，无不尝试尝试 ，历历医十余人。经时经时 五六岁岁，病仍依然 ，遂置不问问。近来上午头觉隐隐头觉隐隐 微痛，午后则则痛
13、如锥锥刺，经经脉 突起，热热敷可少安，然无如之何。是月其儿病痢，亦以久医未效 ，由其戚来相邀治。乃血虚发热发热 ，挟寒下痢，吾以当归归四逆汤汤 二剂剂治愈，彼惊为为奇，因而以病求治。诊诊脉弦涩涩，而症则则如昔 ，本病午后病剧剧，晚尤剧剧，热热敷略减，是血虚夹夹瘀之证证。盖头头 为诸为诸 阳之会，贼风贼风 久客，瘀塞经经隧，与气相搏，遏而为为病，即 古人病久入络络之义义。所以前投温补补凉泻之药药皆非所宜，而去陈陈 寒、疏经络经络 ，实为实为 要着。 读案方法 v初用金匮匮桂苓丸以治之，数剂剂亦不效，乃思王清任善于 治血者，方多奇中，因改用通窍窍活血汤汤： v川芎钱半，桃、红各二钱，赤芍二钱，老葱
14、六根，生姜三片 ，大枣三枚，麝香五厘（后冲），加归尾、牛膝各三钱。 v 连服三剂，头痛顿减，是瘀血化行，以著微效。前方廖进 二剂，痛遂全止。如是知风邪之首犯头经，若不及时宣发， 则经络瘀闭，又非疏解温通所能已，故今以祛瘀疏络获救。 然病无定型，治当随证而变，若拘拘一格，陋矣！ ( 治验回忆录） 读案方法 案二 2.逆读法 v逆读法即先看处方用药，以方测证，以药测证，然后 再参考其案语。这种方法，对于一些案语简略，或仅列 主证，或仅列主脉，或仅叙述病机而未载症状的医案最 为适合。 读案方法 v 此血郁也，得之情志，其未有渐其去亦不易也。 v 旋覆花 薤白 郁金 桃仁 代赭石 红花 v 诒按：此必
15、因血郁，而络气不通，有胸脯板痛等见证，故 立方如此。 v 邓评：想系胸痹噎膈之类，法取降逆祛痰导瘀。 （增评柳选四家医案尤在泾医案） 读案方法 案一 按：此案仅示血瘀病机，然可以从处方分析。其用旋覆花、代 赭石，当有胃气上逆之证，薤白、郁金、桃仁、红花宣痹活血 ，当有胸膈闷痛板痛等症。此病属胸痹、噎膈之类，瘀血顽痰 ，治疗非易。 v 水神阁彭左，不大便五日，头痛，脉滑。下之愈。 v 生川军一钱 火麻仁三钱 炒莱菔子三钱 炒枳实二钱 芒硝钱半冲 （曹颖甫先生医案） 读案方法 案二 v按：此方为峻下通便剂，头痛用此，必有腹胀满，舌红苔 糙，内有积滞壅热的阳明证。 3.理读法 v理读法，即按照中医理
16、论，从医案中记载的病名、 病机、治法等来推测主证、主法，揣摩辨证论治、 处方用药的思路与经验的方法。 v前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要 是根据现有症状，抓住辨证立法的关键，虽然记载 较简略，但有理论依据可循。 读案方法 例： v以“阳黄”来说明目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明如橘 子色等一系列发黄证，而有时也提到未曾表现的症 状以示鉴别； v以“小便不黄”来说明没有内热； v以“大便不溏”来说明脾气尚健； v以舌质的淡红、胖、老来说明症情的寒热虚实，作 为用药的依据。 读案方法 还有一些众所周知的常法，医案中也不加复 述，而记录的大多数是疑难的、复杂的、较特殊 的、非典型的病证，因此案
17、语中往往只述及医者 识证、立法以及用药的关键之处。因此，我们可 以通过医理来推测其隐而未发的症状与治法。 读案方法 （案一） v偏枯在左，血虚不营筋骨，内风袭络，脉左缓大。 v制首乌四两（烘） 枸杞子（去蒂）二两 归身二两（ 用独枝者去梢） 淮牛膝二两（蒸）明天麻二两（面偎 ） 三角胡麻二两（打碎水洗十次烘） 黄甘菊三两（水 煎汁） 川石斛四两（水煎汁） 小黑豆豉四两（煎汁） 用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。 （临证指南医案） 读案方法 读案方法 v按：此案的症状只提到“偏枯在左”。偏枯即半身不遂 ，半身不遂属中风病，突然发作时可伴有昏厥、口眼喎 斜等症，案中并不叙列，说明此病人乃中风
18、后遗，其它 症状已不存在。半身不遂有左血右气之分，案中特别指 出“偏枯在左”且左脉缓大，说明此病为肝肾血虚，虚 风内生，虽未言治法，而养血熄风已在情理之中。 案二 v邵师母，苦腹胀。 v膈下逐瘀汤 （近代中医流派经验选集范文虎医案） 读案方法 v按：本案语极简，并没有明确指出有关瘀血的症状，但其“苦 ”一字，以示腹胀久延，常法不效，气病久而入血，亦即久痛入 络。久胀入络之意，范氏投膈下逐瘀汤亦是有依据的。 4.比较法 v比较法，即通过两个以上的同类医案在主证、治法、方药上 的相互比较，从而揭示作者辨证立法用药的主要经验与学术 思想。 v各案的具体内容是千差万别的，当读案中见到个别医案记录 分析
19、欠详时，运用比较的方法，就能使散在于医案中的辨证 、立法、处方、用药的点滴经验系统起来，加深认识；同时 ，也能比较客观地掌握某些疾病的变化规律，研究探讨名医 的学术思想与用药特点。 读案方法 v华岫云曾将比较法作为读临证指南医案的重要方 法加以介绍，他说：“就一门而论，当察其病情、病状 、脉象各异处，则知病虽同而源不同矣。此案查用何 法，彼案另有何法；此案用何方，彼案另有何方，从 其错综变化处，细心参玩。切勿草率看过，若但 得其皮毛，而不得其精髓，终无益也”。 （临证指南医案凡例） 读案方法 运用比较法的关键，是注意医案之间的可比 性。按照中医的特点，一般可从病证、症状、治 法、方药以及医家等
20、方面进行比较和分类。 读案方法 v1.同一位医家，同一种病证的医案比较， 重在了解该病证的辨证论治规律。例如： 读案方法 （案一） 某，24。病后胃气不苏，不饥少纳，故与 清养。 鲜省头草三钱 白大麦仁五钱 新会皮 一钱 陈半夏曲一钱 川斛三钱 乌梅五分 读案方法 临证指南医案选案 读案方法 （案二） 陆，23。阴虚体质，风温咳嗽，以苦辛开 泄，肺气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃 津，无以上供。先以甘凉，令其胃喜，仿经义虚 则补其母。 桑叶 玉竹 生甘草 麦冬（元米炒） 白沙参 蔗浆 v（案三） v 王，数年病伤不复，不饥不纳。九窍不和，都 属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等， 竟
21、是治脾之药。腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下 行，则有效验。 麦冬一钱 火麻仁一钱半炒 水炙黑小甘草五 分 生白芍二钱 临服入青甘蔗浆一杯 读案方法 （案四） 华，38。劳怒用力，伤气动肝，当春夏天地 气机皆动，病最易发，食减过半，热升冲咽，血 去后，风阳皆炽。滋养胃阴，勿用清寒理嗽。 生扁豆 沙参 天冬 麦冬 川斛 茯苓 读案方法 （案五） v 某，怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上 逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤，津液已耗 ，燥补燥劫，恐阴愈伤，而胎元不保，议益胃 和阳生津治之。 熟地 乌梅 白芍 山药 建莲 茯苓 用川石斛煎汤代水 读案方法 苏，54。向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧， 厥阴
22、陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕 吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难 任燥药通关。胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔 宜和，酸甘两济其阴。 乌梅肉 人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁 生白芍 （案六） 读案方法 v（案七） v 张，17。入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪 延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨 不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金 匮麦门冬汤制膏。 参须须二两 北沙参一两 生甘草五钱钱 生扁 豆二钱钱 麦冬二两 南枣枣二两 熬膏 读案方法 按： 从以上几则胃阴虚证医案对比分析，可以略 见叶天士于胃阴虚证的辨证论治经验: v胃阴虚的辨证方面，以不饥少纳、
23、内热口渴为主 证，或便秘，或呕秽，或咳血，或唇赤舌干。 v用药以甘寒甘平为主，如麦冬、石斛、沙参、生 扁豆、鲜莲子、大麦仁等。 读案方法 读案方法 清养法：适宜于病后胃气不舒，药取甘寒 与微苦微辛之品，想系湿热病后，余邪未尽 而胃阳已伤，故有鲜省头草（佩兰）、陈半 夏曲、新会皮以化湿和胃（案一）； 变化有四： v甘凉法：适宜于胃阴伤而内有燥热者， 证见风温咳嗽、舌咽干燥、思凉饮、便秘 、咳血等，用药纯取甘凉，如麦冬、沙参 、蔗浆、石斛、知母、桑叶等（案二至案 四）； 读案方法 v酸苦法：适宜于肝胃阴伤者，证见呕恶、 唇赤舌干、眩晕等，药用乌梅、麦冬、生白 芍、石斛、生地、木瓜等，酸甘两济其阴（
24、 案五至案六）； 读案方法 v甘缓法：适宜于脾气胃阴俱不足者， 多见神倦、食少、咳血、易于伤风、色黄 、脉空大等症，叶氏多以人参、黄芪、粳 米、大枣、甘草以扶脾气，北沙参、麦冬 、生扁豆以养胃阴（案七）。 读案方法 v综观诸案，屡用食物中药，如大麦仁、蔗 浆、生扁豆、山药、莲子、粳米、大枣等， 甘平益胃，久服无弊，于胃虚者尤为适合。 读案方法 v2.同一位医家，同一张方剂的医案比 较，重在探讨该医家运用此方的经验 。如案： 读案方法 （案一） 阳微，阴浊泛逆，尤为咳喘，继而腹满 便溏，所谓喘必生胀是也。 真武汤。 读案方法 未刻本叶氏医案选案 （案二） 脉歇，阳伤阴干，便泄腹膨，宜节食物。 真
25、武汤 （案三） 脉微阳虚，三疟形浮。 真武汤 读案方法 v（案四） v 阳微饮逆，咳嗽呕恶。 v 真武汤 v（案五） v 阳微，阴浊上干，脘闷，气冲至咽，大便溏 泄，议用真武法。 v 真武汤 读案方法 （案六） 本为少阴挟邪下利，但舌苔浊腻，脘闷不爽，太 阴亦伤矣，症势最险。 真武汤 （案七） 哮喘遇劳即发，发则大便溏泄，责在少阴阳虚。 真武丸 读案方法 v 从以上7案可见，叶天士将真武汤用治咳喘、 疟、痢、痰饮、泄泻诸病之属太阴、少阴阳微者 ，证见便溏脘闷、呕恶、腹膨、足肿、舌苔浊腻 、脉微歇止等，是阳气衰微，水气不化而泛溢使 然。真武汤壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源， 正为此等证设。叶氏之
26、学深得仲景心法，于此亦 可见一斑。 读案方法 按： 伤寒论原文 v太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下 悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤 主之。（82） v少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小 便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有 水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕 者，真武汤主之。（316） 读案方法 v柳选选四家医案曹仁伯医案案选 （案一） 脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。 茅术理中汤合四七汤。 四七汤(局方) 苏叶 半夏 厚朴 茯苓 生姜 大枣 （案二） 单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气 更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者， 当更进一层，然用之
27、已晚，惜乎！ 附桂理中汤加肉果 当归 牡蛎 木瓜 茯苓 生脉散 读案方法 v（案三） v大腹胀满，便溏，舌苔冷白，口喜热饮， 肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而 成臌也。理之棘手。 v附桂理中汤加木瓜 草果 当归 读案方法 再诊：进温补四剂，腹胀渐和，其邪从下焦而泄， 所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮 ，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红，中阳稍振，湿 热未清。 理苓汤 读案方法 理苓汤（张氏医通) 人参 干姜 白术 甘草 茯苓 猪苓 泽泻 桂枝 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴； 太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至 七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾 家实，腐秽当去故也
28、。（278） 伤寒论原文 v（案四） v 大便作泻，小水又长，肝脾肾三经，即有阴邪 ，亦可从此而消，何以隐癖尚踞于中，腹胀不和， 是阳虚也。 v 四君子汤加黄芪 当归 桂枝 附子 陈皮 肉果 沉香 干姜 牡蛎 鳖甲 鸡内金 读案方法 读案方法 （案五） 太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，脉弦，下 体不温，干不欲饮，妨食气短，其势颇险，拟以 温通化湿法。 附子茅术理中汤加川朴 半夏 v 温补元阳，浮肿胀满，有增无减，阳之衰也， 极矣！脐平脉迟之候，非温不可，非补亦不可；然 温补亦不见长，盖下泄者，肾更伤耳。 v 附子理中汤合四神丸 来复丹 读案方法 四神丸（内科摘要) 破故纸 五味子 肉豆蔻 吴茱萸
29、 生姜 红枣 （案六） 来复丹(局方) 玄精石 硝石 五灵脂 硫磺 青皮 橘皮 （案七） 太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必 成臌。 附子理中汤加川朴 大腹皮 泽泻 猪苓 读案方法 v中阳不足，寒湿有余，脘痞纳少，舌白便溏，脉细小，法当 温化，即平为妙。 v茅术理苓汤加大腹皮 鸡内金 葛花 川朴 v再诊：温化不足以消胀满，阳之虚也，甚矣！重其制以济之 。 v茅术钱半 川附钱半 干姜钱半 党参三钱 肉桂七分 防 风二钱 茯苓三钱 五茄皮三钱 陈皮一钱 v三诊：诸恙向安，仍守前法，以祛留湿。 v川附一钱 桂枝一钱 党参三钱 生于术钱半 干姜四分 茯苓钱半 读案方法 v（案八） 按： v以上诸诸案，
30、皆用理中汤汤加减治疗疗，病机均涉 及太阴阳虚一层层。其证证有大便溏薄、腹胀满胀满 、少纳纳、口干而不欲饮饮、浮肿肿、舌苔白等。 v曹氏于此方加减法颇颇多： 读案方法 案一，湿滞而兼气郁，故合四七汤，其苔白必浊， 故用茅术。 案二，附桂理中汤加温涩之肉果，养血柔肝的当归 、牡蛎、木瓜，滋养气阴的生脉散，是因脾肾两亏 ，而肾中阴阳已见不足，故用药如此。 读案方法 v案三，口喜热饮，肤热脉数，是阳虚不能化津，而阴 火上冲之征，故用温补法，其舌苔冷白，正是用附桂 的指征，故用方四剂，而阳气振动，大便作泻，邪从 下而出。二诊见舌质转红，知中阳稍振，湿蕴化热， 遂去附桂，外加四苓驱湿。 v案四，为启峻汤，
31、温补脾肾且施消积除癖。 读案方法 v案五，寒湿有余，真阳不足，脉弦腹胀气短，是 寒凝气滞，故于附子茅术理中汤加川朴、半夏温通 化湿，亦参合平胃二陈之意，虽未载舌象，但舌苔 白浊自不待言。 v案六，肾阳衰甚，合附子、四神丸、来复丹大剂 温阳祛寒，较肾气丸更进一层。 读案方法 v案七，颇重，故温化渗利合法。 v案八，纯为寒湿，宜于温化无疑。二诊重其剂，理中加 附桂即得效验；三诊茅术改于术，想系重浊之白苔已化 。观曹氏运用理中汤，配温肾、利水、燥湿、理气、固 涩、养肝诸药较多，很少单独使用，可见脾虚者病机丛 杂难纯。此外，本方变换也有规律，若寒湿有余，舌白 者，多以茅术易白术，湿轻中虚者，换于术。
32、读案方法 v茅术:苍术以江苏茅山一带产者质量最好, 故称“茅术”。 v于术:白术以浙江于潜所产者品质最佳,特 称为“于术”。 中药大辞典 v3.同一种病证，多位医家的医案比较， 在于了解各家诊治此病的特色。 读案方法 v（案一） v脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部酸疼，背脊作响，诸节 亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。 v肝着汤合肾着汤、桂枝汤 柳选四家医案曹伯仁医案） 读案方法 肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状 ，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣 里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓 术汤主之。 甘草干姜茯苓白术汤方 甘草二两 白术二两 干姜
33、四两 茯苓四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复 花汤主之。 旋复花汤方 旋复花三两 葱十四茎 新绛少许 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 金匮要略五藏风寒积聚病脉证并治第十一 v寒湿之气，从外而入于内，遍体历节疼痛，而又胸满呕痰 。经云：从外之内者，治其外。又云：胃为藏府之长，束 筋骨，利机关，皆胃气之流行；然则外通经络，内和胃气 ，便是治法之纲领矣。 v川附 茯苓 南星 半夏 陈皮 木瓜 竹沥 姜汁 （柳选四家医案王旭高医案） 读案方法 （案二） v四肢经隧之中，遇天冷阴晦，疼痛拘挛，痈疽疡溃脓，其病 不发，疡愈，病复至
34、，抑且时常衄鼽。经以风寒湿三气合而 为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰 ，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，年多气衰，延至废弃沉 疴。 v当归须四两 干地龙二两 穿山甲二两 白芥子一两 小抚 芎一两 生白蒺二两 酒水各半法丸 （临证指南医案） 读案方法 （案三） v焕章兄，脉紧而沉，舌淡白，寒湿入络，腰酸 脊痛。 v茯苓一两 白术一两 薏仁一两 桂枝二钱 车前子三钱 （近代中医流派经验选集范文虎医案） 读案方法 （案四） （案五） v腰髀痹痛，连及胯腹，痛甚则泛恶清涎，纳谷减少，难于转 侧。腰为少阴之府，髀为太阳之经，胯腹为厥阴之界，产后 血虚，风寒湿乘隙入太阳少阴厥阴之络，营卫
35、痹塞不通，厥 气上逆，挟痰湿阻于中焦，胃失下顺之旨。脉象尺部沉细， 寸关弦涩，苔薄腻。书云：“风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿 胜为着痹。”痛为寒痛，寒郁湿着，显然可见。恙延两月之 久，前师谓肝气入络者，又谓血不养筋者，理亦近是，究未 能审其致病之源。鄙拟独活寄生汤合吴茱萸汤加味，温经达 邪，泄肝化饮。 读案方法 v紫丹参 云茯苓 全当归 大白芍 川桂枝 青防 风 厚杜仲 怀牛膝 熟附片 北细辛 仙半夏 淡吴萸 川独活 桑寄生 （清代名医医案精华丁甘仁医案） （案五）读案方法 （案六） v杨某，女，60岁。 v病史：既往有风湿病史。1974年8月初，身觉不适，畏寒、 头昏、身痛。某日正弯腰时，忽感腰
36、部剧烈疼痛，不能伸直 ，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿 论治，十余日痊愈。 v诊治：腰痛如割，不能转侧，自觉阵阵畏寒发热，手脚麻木 ，面色青暗，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉， 脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒 ，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。 读案方法 v处方：桂枝15克，制附片60克（久煎一个半小时）， 生姜3O克，炙甘草10克，红枣30克。 v上方连服四剂后，诸证悉减。再服四剂，基本痊愈。 从此行走、劳动如常。 （范中林六经辨证医案选） （案六） 读案方法 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *84 v 伤寒八九日，风湿相搏
37、，身体疼烦，不能自转 侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之 。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之 。（174） v 桂枝附子汤方： v 桂枝四两（去皮） 附子三枚（炮，去皮，破） 生姜三两（切） 大枣十二枚（掰） 甘草二两（炙 ） v 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服 。 伤寒论原文 病机：卫阳不固，风寒湿邪留着肌肉。 治法：温经散寒，祛风除湿。 方药：桂枝附子汤： 【桂枝附子汤方证证治】 桂枝、炮附子、生姜、大枣、 炙甘草。 身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，汗出 ，大便溏，小便不利，脉浮虚而涩。 主证： （案七） v苏某，女性，31岁。1956年3月间顺产一孩，6
38、月14日初诊， 腰部以下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻 身。经检查，腰骶关节处外部不红不肿，亦无压病，脉象两 关弦虚，两寸尺均无力。依据以上症状，显然由于产后气血 虚受风寒，与内湿搏结合而痹。治拟温经散寒，调和营卫， 以黄芪桂枝汤和术附汤加减。 v处方：黄芪，桑寄生各五钱，桂枝、白术、生姜各三钱，川 附片、炙甘草各二钱，炒苡米一两，红枣四枚。 读案方法 （案七） v服后腹内觉热，次日即痛减，两日后月经来潮，小腹有 轻微痛，此为产后第一次行经，三剂后能独来门诊，切 脉弦兼数，方于当归、川芎、秦艽、白术、川牛膝各二 钱，白芍、桂枝、生地、桑寄生各三钱，黄芪五钱，杜 仲四钱，防风一钱五
39、分，细辛、炙甘草各一钱，调和气 血，并祛风湿。连进三服，痛再减，脉象渐趋缓和，基 本上已告痊愈。 （蒲辅周医案） 读案方法 v乌程王姓，患痹证，遍身疼痛，四肢瘫痪，日夕 呼号，饮食大减，自问必死，欲就余一决，家人 垂泪送至舟中。余视之曰：此历节也。病在筋节 ，非煎丸所能愈，须用外治。乃遵古法敷之、溻 之、蒸之、薰之，旬日而疼痛稍减，手足可动， 乃遣归，月余而病愈。 读案方法 （案八） v大凡营卫藏腑之病，服药可至病所，经络筋节，俱属 有形，煎丸之力如太轻则不能攻邪，太重则恐伤其正 ，必用气厚力重之药，敷、溻、薰、蒸之法，深入病 所，提邪外出，古人所以独重针灸之法，医者不知， 先服民药不验，即用温补，使邪气久留，即不死亦为 废人，在在皆然，岂不冤哉？ （洄溪医案） 读案方法 （案八） 按： v风寒湿痹，各家诊治各有特色： v范中林重在散寒， v范文虎重在祛湿，着眼于先撤外邪； v王旭高和胃化痰； v蒲辅周养血调营，是加意于扶助正气。 v叶天士认为外邪留著经年，必与气血混处，成败瘀凝痰，故 立活血化瘀之法，颇有巧思。 v徐灵胎则谓病在筋节，非煎丸所能愈，须用外治，亦开一新 境。 读案方法 v从各家处方看： v二范用药简洁而剂量颇重，有经方派之风格； v叶天士、王旭高治法灵巧，为时方家的特色； v丁甘仁、蒲辅周虽药味较多，但法度森森，亦有经 方之精神。 读案方法