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1、掌握充血、淤血、血栓形成、栓塞、梗死的概念、病理变化及后果。 掌握血栓形成的条件、过程、形态及血栓的结局。 掌握血栓、栓子和栓塞的概念，栓子运行的方向和栓塞的类型。 了解血栓形成、栓塞、梗死的原因及对机体的影响。,局部血液循环障碍表现为：,1. 循环血量的异常 充血和淤血、缺血 2. 血管壁完整性异常 水肿、积液 、出血 3 . 血管内容物异常 血栓形成、栓塞、梗死,局部血液循环障碍及其引起的病变是疾病的基本的病理改变，常出现在许多疾病过程中。,器官或组织的血管内血液含量增多称为充血（hyperemia）。,第一节 充血和淤血,动脉性充血 静脉性淤血,分 类,（hyperemia and co
2、ngestion ）,一、充血 (hyperemia),器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，称为动脉性充血（ arterial hyperemia）又称主动脉充血（简称充血), 是器官或组织细小动脉和毛细血管扩张的结果。,动脉性充血,1、生理性充血 2、病理性充血 A炎症性充血 B减压后充血,充血的类型,局部细动脉扩张，血量增多致组织或器官体积增大，局部颜色鲜红，温度升高。镜下见局部细动脉及毛细血管扩张充血。 动脉性充血是短暂的血管反应，一般对机体无重要影响。,充血的病变及后果,器官或局部组织静脉血流回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血 ,是个被动过程，又称被动性充血(淤
3、血)。可发生于全身或局部。,二、淤血（ congestion ）,静脉性充血,淤血的原因,1、静脉受压 2、静脉腔阻塞 3、心力衰竭,淤血的病变,：器官肿胀，呈暗紫红色，包膜紧 张，重量增加，切面多湿润，体表温度下降。,：局部小静脉及毛细血管扩张、充满血液、有时伴水肿。,肉 眼,镜 下,皮肤水肿,取决于器官或组织的性质、淤血的程度和时间长短等因素 。,淤血的后果,1、淤血性水肿或积液 2、淤血性出血（含铁血黄素） 3、淤血性坏死 4、淤血性硬化（间质纤维组织增生）,重 要 器 官 的 淤 血,左心衰 肺淤血 肺褐色硬化, 肺淤血,肺淤血,大体： 暗红、质实、重量增加、切面红色泡沫状血性液体,肺
4、淤血,镜 下： 肺泡壁毛细血管小静脉扩张淤血 肺水肿和出血 心力衰竭细胞 肺褐色硬化 临床： 气促缺氧发绀、红色泡沫样痰,重 要 器 官 的 淤 血, 肝淤血,右心衰 肝淤血 槟榔肝 肝硬变,肝淤血,原因: 右心衰竭 大体: 暗红、质实、重量增加、切面隆起、槟榔肝,槟 榔,槟 榔 肝,肝淤血,镜下： 中央静脉、肝窦扩张淤血 肝细胞脂变、萎缩、消失 槟榔肝Nutmeg liver 纤维组织增生、 淤血性肝硬化 临床： 肝大压痛,肝小叶近中央外肝窦高度扩张充血，肝细胞萎缩甚至消失,周边肝细胞发生脂肪变性,重 要 器 官 的 淤 血,左心衰 肺淤血 （肺褐色硬化） 右心衰 肝淤血 （槟榔肝 肝硬变）
5、,第二节 出 血,血液由心腔或血管内逸出，称为出血 （hemorrhage）,病 理 变 化, 内出血 血 肿 体腔积血 外出血 瘀 点 瘀 斑 鼻衄 咯血 呕血 便血 尿血,病因和发病机制, 破裂性出血, 漏出性出血,原 因,血管损害 血小板减少或功能异常 凝血因子缺乏,发 病,1 创伤 2 心血管器质性病变 3 炎症、溃疡或恶性肿瘤对血管的损害,破裂性出血的原因,1 淤血和缺氧 2 感染、中毒 3 过敏 4 维生素c缺乏 5 血液性质的改变,漏出性出血的原因,皮 肤 瘀 点,瘀 斑,出 血 后 果,出血对机体的影响决定于出血量、出血速度和出血部位。 重要器官的出血如心脏破裂、脑出血常危及生
6、命。,后果 与出血类型、出血量、出血的速度有关 结局 自行停止 机化包裹 贫血 其它,第三节 血栓形成,在活体的心脏和血管内血液成分形成固体质块的过程称血栓形成（thrombosis），所形成的固体质块称血栓（thrombus)。,维持平衡的因素,1.内膜的完整 2.血流状态: 保持轴流和边流 血流速度正常 无涡流、无异常流向 3.血液性质: 内外源性凝血系统 抗凝系统功能 血小板数量和功能,(二)破坏动态平衡，促进凝血优势的条件:,1.心血管内膜损伤 胶原暴露 2. 血流变慢、出现异常流向: 致使血小板靠边 凝血物质局部浓度增高 缺氧内皮细胞受损 3.血液凝固性增加（高凝状态）: 血液粘稠度
7、增高 血小板数目 粘性 凝血因子增多或被激活,各条件经常同时存在; 都从血小板粘附于内膜下暴露的胶原开始; 关键是内膜损伤和血小板粘集; 形成过程、血栓形态、组成、大小取决于部位和该处的血流速度。,(三)血小板在血栓形成中的作用,第一步 粘附 第二步 释放反应 第三步 粘集,正常抗凝机制(凝血和抗凝血系统),1、心血管内皮的损伤 2. 血流状态的改变 3. 血液凝固性增高,血栓形成的条件和机制,血栓形成过程及血栓形态,形成过程,血栓形成过程.avi, 白色血栓 (pale thrombus)（头） 混合血栓 (mixed thrombus)（体） 红色血栓 (red thrombus)（尾）
8、透明血栓 (hyaline thrombus),类型及形态,1.血栓的类型,白色血栓：灰白色；血小板；头部 红色血栓：红色；红细胞、纤维素；尾部 混合血栓：红白相间；体部 透明血栓：微循环的毛细血管、微静脉内；纤维素；DIC,2.血栓的形态,白色血栓 混合血栓 红色血栓 性质 血小板粘集 血液凝固 常见部位 心室动脉 静脉 形成过程 血小板粘集 继发凝血 大体 黑白粗硬 暗红 波纹 软/干燥 紧连管壁 易脱落,血 栓 的 结 局和对机体的影响,1. 溶解、吸收 2. 机 化、再通 3. 钙 化,血栓的结局:,有害：1. 阻塞血管 2. 栓塞 3. 心瓣膜变形 4. 出血,血栓对机体的影响,ba
9、ck,有利: 止血,第四节 栓 塞,在循环血流中出现的不溶于血液的异常物质，随血流至远处阻塞血管的现象称栓塞（embolism） 阻塞血管的异常物质称栓子（embolus）。,固体血栓、细菌、寄生虫、肿瘤细胞液体脂滴、羊水 气体空气、氮气,栓子种类,最常见的栓子就脱落的血栓碎片或节段。,运行途径, 栓子运行途径与血流方向一致，最终停留在口径与其相当的血管并阻断血流。,栓子运行途径,栓子运行途径,1、来自左心及体循环A内栓子全身。 2、来自静脉系统及右心栓子肺A。 3、来自肠系膜V的栓子门静脉。 4、交叉性（反常性）栓塞：心房室间隔缺损时。 5、逆行性栓塞：来自下腔V的栓子。,栓子运行路径与栓塞
10、模式,栓子的类型和对机体的影响,1、血栓栓塞,5、其他栓塞,2、气体栓塞,3、羊水栓塞,4、脂肪栓塞,由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞称为血栓栓塞，是栓塞中最为常见的一种（99%）。,1 血 栓 栓 塞,肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞,back,肺 动 脉 栓 塞,栓子来源,1、下肢深静脉（ 95） 2、盆腔静脉或右心室附壁血栓（偶尔） 3、下肢浅静脉（极少数）,这里是位于通向左肺的肺动脉内一个大的肺血栓。这类血栓发源于不能走动的病人的大腿静脉或骨盆静脉。,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,1、肺小血管栓塞无明显后果 2、并左心衰或肺淤血肺出血性梗死 3、主干或大分支栓塞呼吸循环衰竭或猝死 4
11、、若栓子小但数目多，可广泛的栓塞肺动脉多数小分支，引起右心衰竭猝死,肺 动 脉 栓 塞,后 果,急性右心衰： A、血栓的机械阻塞肺A压 B、血栓释放5-HT、THA2肺血管及支气管痉孪肺A压 休克： 由于肺A栓塞，血流肺V血回左心急剧休克,肺 动 脉 栓 塞,猝死机理,肺栓塞时血流变化示意图,back,体 循 环 动 脉 栓 塞,栓子来源,1、左心（80%）：常见有SIEC时心瓣膜上的赘生物、MS时左心房的附壁血栓、MI时心内膜上的附壁血栓 2、动脉（少数）：见于AS溃疡或动脉瘤的附壁血栓 3、腔静脉（极少数）：见于房间隔缺损时的交叉性栓塞,体 循 环 动 脉 栓 塞,主要部位,后 果,下肢、
12、脑、肠、肾、脾,1、局部梗死(缺乏侧支循环） 2、不致梗死（双重血供或吻合支丰富） 3、危及生命（冠状动脉或脑动脉分支栓塞）,冠 状 动 脉 栓 塞,冠状动脉栓塞,back,脂 肪 栓 塞,循环血液中出现脂肪滴阻塞小血管，称为脂肪栓塞. 1、长骨(含黄骨髓)骨折或脂肪组织严重创伤； 2、脂肪肝被猛烈挤压，肝细胞破裂脂滴经肝窦入血。 脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起栓塞。,脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。主要影响肺和神经系统。 创伤性脂肪栓塞若大于20m肺A栓塞 脂栓若小于20m 经肺泡壁毛细血管肺V左心全身栓塞,脂 肪 栓 塞,脂肪栓塞 血流
13、中出现脂肪滴并阻塞血管,脂 肪 栓 塞,back,肾小球脂肪栓子,气 体 栓 塞,气体栓塞（gas embolism）是一种由多量气体迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞，后者是在高压环境急速转到低气压的环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病。,空气栓塞(air embolism)多发生于静脉破裂后空气的进入，如颈、胸部外伤或手术及分娩或流产.,空气栓塞,空 气 栓 塞,少量气体进入肺组织后溶解。 若超过100ml, 气体经体静脉到右心，因心脏搏动，空气在右心聚集，与血液搅拌形成泡沫血阻塞于右心和肺动脉出口，并充满心 腔，阻碍了静脉回流
14、和向肺动脉的输出，导致严重的循环障碍，甚至猝死。,后 果,肺动脉空气栓子,大量气体进入血流或溶解于血液中的气体游离 出来，阻塞血管或心腔（多为空气进入静脉血流） 如颈胸部外伤或手术、分娩、空气在高压下被压入. 少量可溶解 空气静脉大量 小部分 肺动脉 肺小动脉栓塞 空气在右心聚集与血液搅拌形成泡沫 不易 排出 猝死导致循环中断阻塞肺动脉出口,当从深水中迅速浮出水面或由地面迅速升入高空时，气压骤降，原溶于血液中O2，CO2和N2很快游离，形成气泡。前两者可再溶于体液，而N2溶解迟缓，在血液和组织间隙内持续存在，形成栓塞。,表 现,1、局部组织缺血和梗死（血管内栓塞） 2、急性心衰（大量气泡聚于心
15、腔） 3、关节、肌肉疼痛（组织内气泡）,减 压 病,机 理,back,羊水栓塞： 分娩过程中一罕见严重合并症 1. 机理: 羊膜破裂或胎盘早剥，胎儿阻塞产道时，子宫强烈收缩宫内压增高羊水被压入子宫壁破裂V.窦内引起肺及体循环栓塞,2. 病变: 肺小A和毛细血管内有羊水 成份(角化鳞状上皮、胎毛、 胎脂、胎粪、粘液) 3. 后果: 肺动脉栓塞、过敏性休克、 DIC 母子(女)双亡,镜下：在肺等小血管和毛细血管内见角化上皮、 胎毛、胎脂和胎粪等羊水成分。,羊 水 栓 塞,原因：分娩时子宫强烈收缩，将羊水压入破裂 的子宫壁静脉窦内并进入肺循环引起。,表现：产妇在产中或产后突发呼吸困难，紫绀 和休克、
16、昏迷，多数死亡。,back, 肿瘤细胞栓塞 寄生虫、虫卵 其他(细菌、异物）,其 他 栓 塞,癌栓,其他栓塞:胆固醇栓子,器官或组织的血液供应减少或中断称为缺血（ischema）。由血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死（infarction）。由动脉阻塞引起的梗死远为多见且重要，静脉回流中断或静脉和动脉先后受阻亦可引起梗死。,第五节 梗 死,梗死的原因： 1. 内塞: A内血栓形成; 外来栓子栓塞 2. 外压: 过紧绷带 (如钢丝止血) 3. 痉挛: A持续性痉挛(如心肌梗死) （且侧枝循环不能代偿的情况下）,(一) 梗死的病变(形态特征) 肉眼: 不同组织或器官而有差异。 锥体形脾、肾、
17、肺等 地图形 心肌 节段形 肠,1. 形状,稍硬心、脾、肾 软脑 红色 出血性梗死 灰白 贫血性梗死 镜下: 组织、细胞坏死, 早期保留组织细胞轮廓, 晚期肉芽组织代替。,2. 质地,3. 颜色,梗死是局限性组织坏死，梗死灶的部位、大小和形态与受阻动脉的供血范围一致。,梗 死 的 病 变 和 类 型,肺、肾、脾等 锥 形 心 肌 梗 死 地图状 脑 梗 死 不规则形 肠 梗 死 节段性,形状,心、肾、脾、肝等梗死 凝固性坏死,脑 梗 死 液化性坏死,梗死可分为贫血性梗死、出血性梗死和败血性梗死。,多发生于心、脾、肾等组织结构比较致密和侧支血管细而少的器官。当发生动脉阻塞时,从侧支血管进入坏死组
18、织的出血很少，故称贫血性梗死（anemic infarct）。梗死灶多呈 灰白色。,贫 血 性 梗 死,肉眼观： 梗死灶颜色灰白，梗死灶周围有明显的充血出血反应带，以后红细胞崩解形成含铁血黄素，充血带遂成棕黄色。,镜下： 梗死呈凝固性坏死状，胞核可呈浓缩、碎裂、溶解，早期组织轮廓尚清楚，晚期坏死灶呈均质性，边缘有肉芽组织长出，小的梗死灶可被完全机化，日后形成疤痕。,常见于肺与肠，因为出血性梗死除动脉血流中断外，还需有下面三个因素（条件）存在。 动脉阻塞前，组织已有严重淤血：在淤血的条件下，静脉内压力高，侧支循环不足以克服淤血的阻力，不能代偿，但却在组织坏死时，血液由淤血的Cap内漏出，而使梗死
19、灶内含血量多。,出 血 性 梗 死,组织疏松：肺和肠组织疏松，一方面能接纳多量出血。另一方面坏死组织膨胀时也不能将血液挤出梗死灶，帮而形成出血性梗死。,双重血液循环：当组织坏死时，不仅原来淤积在静脉Cap内的血液进入梗死灶，而且从侧支循环来的血液也流入梗死灶内。但这些脏器要发生梗死，必须要先有淤血存在，因此肺梗死常见于二尖瓣疾患，肠梗死常见于肠套叠、肠扭转及崁顿疝时，此时，首先是肠系膜静脉受压、淤血，而后才有肠系膜动脉受压缺血。,主要见于肺和肠等有双重血液供应或血管吻合支丰富和组织结构疏松的器官，并往往在淤血的基础上发生。梗死处有明显的出血，故称出血性梗死（hemorrhagic infarc
20、t）。梗死灶呈红色。,出 血 性 梗 死,1. 肺出血性梗死,2. 肠出血性梗死,肉眼观： 梗死灶呈暗红色。 镜下观： 为组织坏死伴弥漫性出血。,出 血 性 梗 死,3. 败血性梗死: (septic infarct) 脓毒败血症时, 含有细菌团的栓 子栓塞在多个器官形成脓肿。,1. 脾 梗 死 脾区痛 2. 肾 梗 死 腰痛、血尿 3. 心肌梗死 心功能受损，甚或心衰，死亡 4. 脑 梗 死 相应部位功能障碍或致死 5. 肠 梗 死 剧烈腹痛，便血和腹膜炎症状 6. 肺 梗 死 胸痛、咯血,梗 死 对 机 体 的 影 响,决定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位。,四肢、肺、肠梗死等会继发腐败菌
21、感染造成坏疽。,结局,梗死形成后，周围组织出现充血反应及白细胞、巨噬细胞浸润，24-48小时后，梗死灶边缘长出肉芽组织吸收和取代梗死灶，即梗死灶机化，小的梗死灶可被完全机化形成疤痕，大的梗死灶不能被吸收，机化时，则由肉芽包裹，其内坏死组织可钙化。,Pathology,Over,back,肺 淤 血,急性肺淤血水肿,back,back,血 肿,back,心 外 膜 淤 点,back,淤 斑,back,back, 内膜损伤释放组织因子 激活凝血因子 外凝系统,1. 心血管内皮的损伤, 内膜损伤胶原暴露激活a 启动内凝系统 内膜损伤粗糙不平活化血小板,back, 血流缓慢或有涡流时，血小板进入边流
22、涡流产生的离心力和血流缓慢，都会损伤内皮,2. 血流状态的改变,back, 遗传性高凝状态:主要是因子基因突变 获得性高凝状态,3. 血液凝固性增高,手术、创伤、妊娠和分娩前后血凝增高 DIC 抗磷脂抗体综合征,back,层状血栓,back,back,back,肾贫血性梗死,back,心肌梗死,back,脑梗死,back,肾贫血性梗死,back,脑 梗 死,back,back,肺出血性梗死,back,back,back,back,back,back,back,血栓机化再通,back,back,病例,男，24岁，工人 现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被 钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，
23、 约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼 痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝 关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天 前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。 昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血 液，无胸痛。,查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显 异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15 分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在 地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜 面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效， 于2点50分死亡 临床诊断：急死、死因不清 申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死 亡原因,解剖记录摘要： A1138，身长174厘米，体重60公斤 大体检查：左下肢浮肿，以膝关
24、节以下 为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕 剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异 常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。 从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝 固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约 40厘米与血管壁连接不紧密，,大部分呈暗红色，表面粗糙，质较 脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。 肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血 块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无 光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁 无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也 有血凝块样物质堵塞。,显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓 结构(纤维素网内充满大量红细胞，少 数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血 栓内。肺动脉主干
25、及两大分枝内大部 分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝 内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血 管壁处血栓有肉芽组织长入。,思考题： 左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 肺动脉内为何种病变？根据是什么？,答案,血栓形成，左脚钉子刺伤静脉炎(血栓形成条件)静脉管内膜损伤血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤 肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓 机化，无慢性肺淤血,静脉损伤静脉炎血栓形成血栓栓子脱落肺动脉主干及大分枝栓塞猝死 猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞右心衰患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡,