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1、 目的要求 1、望诊 （1）了解望诊内容及神、色、形态、分 泌排泄物、指纹变化的临床意义。 （2）熟悉舌质、舌苔变化的内容及临床 意义。 （3）掌握正常舌的特征。 2、闻诊 了解闻诊的内容及意义。 3、问诊 （1）熟悉问诊的内容。 （2）掌握一般问诊要点。 4、切诊 （1）熟悉诊脉的方法。 （2）掌握正常脉象特征。 （3）熟悉常见病脉（浮、紧、迟、数、细、弦、滑）的特征及意义。 第十三章 诊 法 第一节 望 诊 1、概念：凭借医生的视觉，对人体神、色、形、态、五官、舌象等进行有目的地观察，以了解健康状况、测知病情的方法。 2、内容： （1）望神（2）望色 （3）望形态 （4）望头颈五官（5）望
2、皮肤 （6）望二阴 （7）望舌 （8）望小儿食指络脉（9）望排出物 一、望 神 （一）概说 1、有关概念 （1）神指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，是神气与神志的综合判断。 神是对生命现象的高度概括。 （2）望神从整体生命活力的综合表现，来诊察病情的方法。 2、望神的原理 神是生命之主宰，为人身三宝之一，与精气关系密切。神可以通过色泽形态的综合表现流露于外。 3、望神的意义 通过望神，可以从总体了解脏腑精气之盛衰， 生机之存亡。 以此决病情之轻重安危，预后之善恶。 “得神者昌，失神者亡” 素问移精变气论 （二）望神的主要内容 1、神情：神志和面部表情 2、目光： 3、气色：皮肤和体表
3、的色泽 4、体态：姿态自如否，体形丰满否 5、其他：声息、舌象、脉象、 （三）神态的分类与判断 按神的盛衰、病的轻重，可以将神大体分为：得神、失神、假神、少神、神乱五大类。 下面根据望神的方法，列出各类的表现特点和主病意义 1、得 神 表现：神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。 意义：提示正气充足，精气充盛，是健康的表现，即使为病也是正气未伤，精气未衰，属病轻。 2、少 神 表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。 意义：提示正气不足，精气轻度损伤，多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。 3、失 神 表现：精
4、神萎糜，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清。 意义：提示正气大伤，精气亏虚，多见于慢性久病病人，属病重。 4、假 神 表现：久病本已失神，突转神识清楚，目光转亮而浮光外露，言语不休，欲进饮食，想见亲人，两颧泛红如妆。 意义：提示正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。 5、神 乱 焦虑恐惧多属虚证，可见于脏躁等病，多由心胆心虚，心神失养所致 狂躁不安多属阳证，主见于狂病等，多由痰火扰乱心神所致 淡漠痴呆多属阴证，主见于癫病、痴呆等，多由痰浊蒙蔽心神所致 卒然昏倒多属痫病，多由肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致 二、望 面 色 （一） 概
5、念：（又称：色诊） 是通过观察病人面部皮肤的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。 （二）色诊的原理 1、五脏外应五色 2、气血为生色之本 3、面为气血汇聚之处 4、面有脏腑的分属部位 色泽为脏腑气血之外荣，面部为色泽变化之最显部位。 （三）常色与病色 1、常色 概念：即正常的、无病的颜色。 特点：明润、含蓄 望诊遵经：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。” 医门法律：“神藏则色藏，神露则色露”。 主色：是人生来就有的基本的面色，属个体体质，一生基本不变，故称为主色。 “五脏之色，随五行之人而见，百岁不变，故为主色也。” （医宗金鉴四诊心法要诀） 客色：因季节、气候不同而发生正常变化的颜色。 “
6、四时之色，随四时加临，推迁不移，故为客色也。”（同上） 2、病色 概念：即因病而发生异常改变的颜色 特点：晦暗或暴露 根据疾病的轻重与病性之不同，病色又可分为善色与恶色两大类 （1）善色即面色虽暴露但仍光明润泽。属轻病、新病、阳证，易于治疗，预后较好，称为“气至”。 “青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌羽”素问五脏生成篇 （2）恶色即面色枯槁晦暗，没有光泽。属重病、久病、阴证，不易治疗，预后较差，称为“气不至”。 “青如草兹，赤如（pei)血，黄如枳实，白如枯骨，黑如 台。”素问五脏生成篇 （四）五色主病 1、白色 主寒证苍白而滞 主虚证淡白而薄 *血虚淡白无华 *阳、气虚晃白虚浮
7、 主脱证（脱血、夺气、亡阳）惨白无血 2、黄色 主脾虚淡黄、萎黄（兼枯） 主停湿黄滞、面黄虚浮 主黄疸面目一身俱黄（尿亦多数黄） *阳黄湿与热合（熏蒸发黄鲜明 如橘皮色 *阴黄湿与寒合（郁结发黄）晦 暗如烟熏色 注：多属脾病，脾主湿。 3、赤色 主火热满面通红实热 主阴虚两颧潮红虚热 主戴阳艳红如妆浮游不定 假热 4、青色 主风证（肝风）青筋显露于局部， 如小儿惊风眉间鼻柱唇周发青。 主瘀证（包括气滞血瘀） *心肺瘀阻多青紫 *肝脾瘀结多青黄 主寒痛 卒病多淡青（在脉） 久病多青黄带黑（入骨） 注：多属肝病，肝藏血，通于风 5、黑色 主肾亏 阳虚火衰温运不及黑如淡墨 阴枯水竭物干则焦黑而焦干
8、主水饮局部发暗（目眶发黑） 主沉寒、久瘀黑夹青黄 *青黑为沉寒（见青色） *黧黑（黑中带黄）为久瘀。 注：多属肾病，肾为水主骨。 三、望形态 形-形体； 态-姿态 （一）望形体 1、概念：是通过观察病人躯体轮廓的定形特征来诊察病情的方法。 2、原理：内脏精气之衰盛可外显于形体。 3、意义：观察五体形质的状况，可以推测内脏器质之厚薄。 4.内容举例 1、强弱 体质强壮五体皆充者。即：骨骼粗大，筋脉柔韧，肌肉充实，皮肤致密，躯廓宽厚。说明五脏坚实，气血丰厚，有病易愈，预后较好 体质薄弱五体皆薄者。即：骨骼细小，筋脉松驰，肌肉疲削，皮肤脆薄，躯廓狭窄。说明五脏脆弱，气血不充，易病难愈，预后较差 2、
9、胖瘦 形体肥胖肌肤盛于筋骨者，为痰湿内盛之体 肥而能食者邪实生痰：必兼肌肤坚实 胖而少食者本虚生痰：必兼肌肤松浮 形体削瘦肌肤不能裹骨者，为阴血不足之体 瘦而少食纯属正虚，多兼肌肤疏松 瘦而能食必夹火实，多兼肌肤结实 （二）望姿态 1、概念：通过观察病人躯体的动作与姿势特征来诊察病情的方法 2、原理：躯体运动为五脏神气之所使 3、方法： 动静姿态 衰惫姿态 异常动作 4.内容举例 （1）动静姿态 动式： 身轻，转侧自如病势轻浅 身重，不能自转侧病势深重 卧式： 躁动不安、仰卧伸展、欲揭衣被实热 喜静懒动、踡卧缩裹、欲加衣被虚寒 卧喜向外，欲得见人病在阳分 卧喜向内，门户独处病在阴分 坐式 坐时
10、喜仰肺实气逆（气实上逆） 坐时喜俯脾虚气陷（气虚不举） 强迫式： 但坐不能卧（卧则喘咳短气） 胸、腹水饮（肺胀喘哮） 但卧不能坐（坐则头目眩晕） 气、血大虚（脱血夺气） 保护式：“护处必痛”： 护头（蹙眉捧头，俯不欲仰） 护心（叉手扪心，不敢行动） 护腹（合手捂肚，曲身前倾） 护腰（以手撑胯，弯腰侧背）等 （2）被动姿态（衰惫姿态） 素问脉要精微论 头倾视深精神将夺矣 （脑） 背曲肩重腑将坏矣（心、肺） 转摇不能肾将惫矣（肾） 屈伸不能，行则偻俯筋将惫矣 （肝） 不能久立，行则振掉骨将惫矣 （肾） （ 3 ）异常动作 发痉 （抽搐）肝风内动 实风（阳热化风）手足抽搐（大而有力）甚则项背强直，角
11、弓反张。 虚风（阴血不制）手足蠕动（大而有力）甚则肢体颤动，心中憺憺大动 痹症 关节拘挛肿痛，而屈伸 活动不利 痿症 肢体痿软，无力运动 卒中 卒然仆倒，肢体不遂， 口眼歪邪 四、望头颈五官 （一）望头面 1、头部 v大头壳：上大下尖（脑积水）先 天不足，肾精亏损，水液停聚 v扣子头：头颅狭小，头顶尖圆，颅缝 早合肾精不足，颅骨发育不良 2、囟门 囟填：囟门突起实证，多为温病火邪上攻或颅内水液停聚所致 囟陷：囟门凹陷虚证，多为吐泻伤津或先天精气亏虚、脑髓失充 解颅（迟闭）肾气不足（不能主骨与生长,常兼“五迟”、“五软”） 3、动态 头摇 （不自主）内风动摇 有力为肝风内动，上攻督脉 无力为气血
12、空虚，虚风内生。 4、头发 正常：乌黑、浓密、亮泽精血充足发黄干枯，稀疏易落精血不足 片状脱发（斑秃）血虚受风 青壮年头发易落，有眩晕、健忘、腰酸者为肾虚，伴有失眠健忘等血虚症状者为劳神伤血 脱发伴头皮痒、多屑、多脂血热化燥 5.望面部（自学） （1）面肿主有水湿 阳水：眼睑、颜面先肿，皮薄光亮，发病较速者外感风邪，肺失宣肃 阴水：下肢先肿，面色晃白，发病缓慢者脾肾虚损，水湿泛滥 以耳垂为中心红肿疼痛，压痛（痄腮） 外感温热毒邪 （2）腮肿 （3）口眼歪斜 但见一侧口眼歪斜，额纹消失，眼不能闭（真中风）风邪中络 口眼歪斜伴有半身不遂，客纹不消失者（类中风）肝风挟痰，闭阻经络 （二）望颈项 瘿瘤
13、：颈前喉结旁突起包块，可随吞咽而上下移动（甲状腺肿）肝郁气结痰凝或与地方水土有关 瘰疬：颈侧豆状肿块，累累如串珠，推之仍可移动（淋巴结肿）痰气或痰火互结 （三）望五官 1.望目 原理：目为肝窍、心之使、上系于脑，又五脏六腑之精气皆上注于目，故主病关系诸脏而以肝心为主。 意义：目为“见微知著”的典型部位。目光（眼神）为望神的主要指标 “凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要” （重订通俗伤寒论） 附：五轮学说 瞳人（骨之精）属肾，为“水轮” 黑眼（筋之精）属肝，为“风轮” 眦络（血之精）属心，为“血轮” 白睛（气之精）属肺，为“气轮” 眼睑（肉之精）属脾，为“肉轮” 眼
14、科专病有特殊意义 （ 1 ）色泽异常 目赤主火热实证 目黄（白睛发黄）黄疸主症 目眦淡白（睑内也淡）血虚 睑胞暗黑肾亏、痰饮、长期失眠。 （2）形状异常 眼胞浮肿水肿（先见之证） 眼窝凹陷亡津、脱液重症 眼球突出 眼胞亦肿气逆肺胀（久咳所致） “怒目而视状”肝郁化火与痰相 结合（肝经上络于目） 针眼、眼丹风热或脾胃蕴热上攻 （3）动态异常 略 2. 望耳（自学） 3. 望鼻（自学） 4. 望口与唇（自学） v色泽参望色，口唇属脾 v“口形六态”：“张、噤、撮、 僻、振、动” 5. 望齿与龈（自学） （1）齿：（骨之余） 正常：洁白、润泽、坚固 牙齿干燥热伤津液。其中光燥如石为热伤胃津，燥如枯骨
15、为热耗肾液 （2）龈：（肉所生） 正常：淡红、润泽、紧密 龈肿齿衄火伤血络。其中红肿胀痛为胃经实热，淡而不痛为肾经虚火。 6. 望咽喉 咽喉病征关乎多经多脏病变，又以肺、胃与肾为多。 正常状态：色泽淡红润滑；形态无肿，无分泌物；功能、呼吸、发声、吞咽畅通无阻。 ” 病态表现红肿烂脓 （1）红肿火、热上炎 肿胀赤痛肺胃实热 微肿微痛，嫩红阴亏虚火（肾） （2）漫肿痰湿与热相搏 色赤：火热偏甚（上壅） 色灰：痰湿偏重（停聚） （3）溃烂湿火蕴毒 色深红为实 色淡白夹虚 五、望皮肤 （一）色泽形态 1、色泽异常 丹毒：皮肤发赤，色如涂丹，边界清 楚，热如火灼风火、湿热蕴结 皮肤发黄黄疸 皮肤发黑黑疸
16、 2、形态异常 皮肤干枯粗糙如鱼鳞（肌肤甲错）血瘀日久，肌肤失养 周身肿胀，按之凹陷水肿 周身肿胀，按之无凹痕气肿 （二）皮肤病症 1、斑疹 斑：点大成片，平于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色，有阳斑与阴斑之别 疹：点小如粟，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色，有麻疹、风疹、瘾疹等 2、水疱 白蓓白色、晶莹如疹的小疱疹，周围无红晕湿热，邪郁气分 水痘先呈红色斑丘疹，再转椭圆小水泡，周有红晕湿温挟毒 湿疹红斑丘疹水泡糜烂等多种皮损同时存在为风湿热毒，郁发于肌肤 3、疮疡 痈：红肿高大，根盘紧束者（多灼热跳痛） 疽：漫肿无头，肤色不变（多不热，痛也隐 疔：突起如粟，顶白而尖，根硬而深（多麻木不痒） 疖形小而
17、圆，根浅而顶赤（红肿热痛不甚） 六、望二阴 自学 七 、望小儿食指络脉 望络脉观察小食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化来诊察病情的方法，适用于3岁以内的小儿 原理 ：该处络脉为寸口脉的分支，属于太阴肺经 作用：替代小儿脉诊 1、望指纹的方法 （1）指纹分三关（风、气、命） （2）具体方法 2、望指纹的临床意义 （1）正常指纹： 色淡红，隐现于风关之内，粗细适中，多为单支、斜形 （2）观察指标： 浮沉变化主病之浅深 颜色变化主病之寒热 长短变化主病之轻重 形状变化主病之虚实 （三）内容举例 1、浮沉分表里 2、纹色辨病性 、淡滞定虚实 指纹鲜红外感表寒证 指纹紫红里热证 指纹青色主疼痛、惊风 指纹紫
18、黑血络郁闭，属重危病 指纹偏淡脾虚、疳积 总之，色浅淡为虚，色深重为实 3、三关测轻重 风气命关：病由浅深重 透关射甲者病情危重 4、形状 指纹增精，分支多者实证、热证 指纹变细，分支少者虚证、寒证 八. 望排出物 望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法 望排出物总的规律： 凡色白、清稀者多虚证、寒证 凡色黄、稠浊者多实证、热证 （一）望痰涎 1、痰 痰白清稀或夹有灰暗点寒痰 痰黄稠有块热痰 痰少而粘，不易咯出燥痰 痰白滑，量多，易于咯出湿痰 痰中带血，色鲜红（咯血）肺阴亏或肝火犯肺 咯脓血腥臭痰肺痈 2、涎 多涎喜唾 清稀虚寒 粘浊湿热 口角流涎 醒时多因脾虚不摄 睡时多因胃中积热（虫积，食滞 ） （二）望呕吐物 呕吐物清稀无酸臭寒呕 呕吐物秽浊酸臭味热呕 吐出不消化食物味酸腐伤食 呕吐黄绿苦水肝胆湿热或郁热 呕吐清水痰涎，胃有振水音痰饮 （三）望大便 清稀水样寒湿 褐黄糜样湿热 完谷不化阳虚（肾） 大便燥结，干如羊屎肠道津亏或阴虚血燥 大便如粘冻，挟有脓血湿热蕴结大肠，大肠传导失司，多见于痢疾 （四）望小便 小便清长属虚寒证 小便短黄属实热证 尿中带血属热伤血络或脾肾不固 尿有砂石多见于石淋 尿浑浊如米泔或如脂膏湿热下注或脾肾亏损