应用中医经典理论指导复杂急危症的辨治举隅课件-文档资料.ppt

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1、本次与在座诸位讨论的病案属于多年诸病缠身、病体衰竭、年愈古稀而又急性发病，导致20余种疾病及合并症相继发生岌岌可危的病例。由于该患者在极短时间内先后住进两个三等甲级医院救治，并经ICU病房抢救个月，用尽中西医多种方案，结果一波三折危象丛生，致使科室医生几近束手，故延余会诊。后经余采用经典理论指导，分五大步骤施用中药，同时停用大部分西药进行治疗，患者方转危为安，且20余种病症彻底治愈，从中可以看出，中医的疾病观与诊治理念确有诸多合理性与先进性。今特结合我抢救其他危重病的经验，来谈谈自己对以经典理论指导临床的点滴体会，以冀抛砖引玉求教于同道。,诊治经过,一、患者27种疾病及并发症简介 （一）基本情

2、况介绍： 1、一般情况： 姓名：胡志生 性别：男 年龄：72岁 职业：退休教师 2、个人及家族史：无特殊情况,一、28种疾病及并发症简介,（二）长期病变情况（以下病程的时间计算是从06年3月向前逆推） 1、高血压病：原发性高血压已30余年（图1） 最高达230/170mmHg（图2）；06年5月初找到我会诊时诊断为“高血压病3级极高危”（图3） 2、脑梗塞及其后遗症：30年前曾发生脑梗塞1次，共发生3次（图1）（图4）（图5）（图6）,一、28种疾病及并发症简介,3、皮层下动脉硬化性脑白质病（图5、图6） 4、脑萎缩（图7?） 5、老年痴呆（图8） 6、帕金森病：02年起病、04年9月17日住

3、院病历就记载有典型的帕金森氏病症状（图9） 7、冠心病：发病已经20余年，曾发生多次心绞痛，长期服用血管扩张等西药；2009年3月住院诊断为心“下壁心肌梗塞” （图10-20）,一、28种疾病及并发症简介,8、糖尿病：6年前（1998年）被诊断为糖尿病，至2000年“自行痊愈”（图21）；时至06年几次住院检查，发现血糖仍高（图22，图23） 9、褥疮：04年10月已发生，以后还发生多次，06年5月3日入院时亦有褥疮（图24，图25）,一、28种疾病及并发症简介,（三）06年3月22日29日和06年5月3日7 月1日两次住院期间发现的病变（主要按时间先后排列）： 1、肺炎：首次发现和记录时间为

4、06年3月16日（图26、图27）并一直延续到06年6月底（图28） 2、呼吸性酸中毒：出现于06年5月3日5日（图29） 3、胸膜炎（胸腔积液）：首次发现和记录时间为06年3月16日（图30、图31），一直到07年初反复发作（图32）,一、28种疾病及并发症简介,4、心包炎（心包积液）：发现于06年3月（图27），并延续到06年5月（图33、图34*） 5、胆结石并发胆囊炎、腹膜炎：发现于06年3月（图35*），延续到06年6月（图36、图37） 6、结肠炎（包括细菌性肠炎和伪膜性肠炎）：该次发作细菌性肠炎发生于06年3月，之后的一个多月中反复多次发作，直到06年5月4日暴泻导致感染性休克（

5、图38）请我会诊；,一、28种疾病及并发症简介,7、水电解质紊乱： 8、休克：06年5月3日发生（立即服了独参汤）（图38、图43） 9、呼吸衰竭及呼吸性酸中毒：06年5月4日发生（图29*） 10、心衰：06年5月5日被诊断（图39） 11、肾衰:06年5月3日被诊断（图40*、图41、图71）,一、28种疾病及并发症简介,12、中毒性或代谢性脑病：（？） 13、肾结石：发现于06年3月（图36） 16、尿路感染：首见于06年5月3日尿化验单（图41） 17、霉菌性口腔炎：06年3月-6月（图72、图73） 18、重度贫血：（图52、图62） 19、重度营养不良与低蛋白血症（图40） 20、

6、药物性皮疹：（图74-图76）,一、28种疾病及并发症简介,（四）中医为主的治疗结果： 除了“长期病变”的第一第五种疾病外，其余25种疾病及合并症均痊愈；至今已超过4年半，除间断患感冒、分别发过12次肺炎、胸腔积液、心包积液和肠炎（均单独用中药迅速痊愈）外，其他病情均稳定未发，神志间有意识，连血压都很少超过150mmHg，皮肤光泽无皱纹，更无老年斑。,会诊记录,一、2006年5月5日前病史 除了急性伪膜性肠炎、尿路感染外未发作，其他疾病均存在。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,（一）会诊单描述（ICU病房出具） 患者“腹泻6小时，意识丧失5小时，于2006年5月3日

7、15时入院。门诊急诊室入院诊断：感染性休克？急性胃肠炎？肺部感染；高血压病；动脉硬化性脑病；陈旧性脑梗塞；帕金森病。入院后出现呼衰、心衰，现予气管插管，呼吸机辅助呼吸。”请姚梅龄教授会诊。（在会诊期间发现患者尚有“肾衰”）（图78）,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,（二）西医治疗简介（医嘱首页图79与第二页图80） （三）会诊诊治记录： 病历已温习。 伤寒论16条 “观其脉证,知犯何逆,随证治之。“ 第一，中医仍然是从观察着手；但中医的观察角度、观察的内容就与西医不尽相同，也就是说，中医看病（认识疾病）出手就与西医有差异。 第二，才是从中医角度分析与判断（主要着眼于

8、证候）。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,1、四诊： 望诊：患者神昏，目瞑，翻眼发现目上视、瞳仁正常，吸粗略促，面瘦削、颧骨高突、眼眶凹陷，面色略弥黄垢腻、颜略隐红，唇干略红、皱裂掀起、哈欠较频，呃逆阵作；舌（未伸）微颤，质淡红，略干皱，苔白偏厚略腐腻；吸气时胸高，消瘦而肋骨凸出；腹较胀满，腹无青筋；四肢瘦削，大肉脱尽，手掌大小鱼际几平，臀部骨凸，臂微挛，双手内翻而勾曲、拇指内拘、食指微曲、余三指僵直，间作手振，右手甚；小便短、黄、浊而失禁（假性导尿）；大便溏，色深（酱黄）或青黄、失禁、便时微努责；吸痰器所吸痰少、痰浓，黄白相间；鼻孔分别插有输氧管和鼻饲管。,第一次

9、会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,闻诊： 喉中有时痰声漉漉，偶呛咳，咳时喉中有痰声；间呻吟、或作压抑性叹息，按腹时呻吟声高；呃逆声较高；似无肠鸣漉漉。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,问诊（家属代答）： 患者于受凉后发病，先发热，继腹泻，泻后1小时即昏迷，四肢冷。现在口干似渴（以口水润口时、以棉签蘸满水放入患者口中时患者会吮吸咂嘴）；易呛咳；偶干呕；大便日十余行，每次量少，有时伴努责。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,切诊： （1）身热肤干（T：38）； （2）舌扪之无津； （3）心下及腹偏硬，按之痛（手欲拒，伴呻吟甚

10、），以心下、右胁下及右腹为甚； （4）四肢肌肉萎软；然指拘急稍有力； （5）脉：六脉无根，数，略弦涩；右浮，中取微硬略空虚，沉取不应指；左略沉细，沉取亦不应指，尺沉、沉取反无脉。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,2、诊断： 1）辨症分析: （1）数年来手振腿颤、眩晕肢瘫素体有肝风内动； 病起于受风寒，继而下利急迫，现仍便时努责、其色青黄，后则臂挛神昏表风内陷阳明，后则陷肝与心包； 目上视、舌微颤，臂微挛，双手及指拘急僵直，手振，脉略弦，右浮均主风，且经脉脏腑均有风；,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,（2）溏泄后神昏（浅昏迷），面色弥黄垢腻

11、，苔白偏厚略腐腻，腹较胀满，臂手持续拘挛、四肢肌肉萎软，小便不利而浊，大便溏而频下利，脉涩湿； （3）喉中痰声漉漉，吸痰器吸出黄白相间浓痰，10天后犯肺炎住院，咳痰，出院后仍有咳痰，神昏（痰蒙心包）痰； （4）发热、身热、神昏、吸粗略促胸高，面色隐红，唇略红、小便黄、大便色酱黄、痰黄，脉数热（主要在气分）；,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,（5）神昏邪气（风湿痰热）内闭心包； （6）初起20分钟即泻一次，现失禁，结合面瘦削、大肉几乎脱尽（肋骨凸起、臀部骨突、四肢瘦削、手掌大小鱼际几平）。哈欠与呃逆频作等气陷脾败症状，理应考虑脾气下陷下脱； （7）二便失禁，结合唇干皱

12、裂掀起，口干，舌干皱、扪之无津，身瘦肤干热，左脉略细而左尺无根，甚至脉涩，则尚考虑阴液下脱，若结合（5）（6）两条，其病机的症结，应属“内闭下脱”，而非经治医院所考虑的单纯“下脱”证；,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,（8）腹胀满，便时努责，大便青黄，脉略弦，加之大肉脱尽、呃逆阵作、腹胀硬、六脉无根、右脉微硬而略空虚，则应判为土败木贼（木克土）； （9）咳、喉中痰声漉漉但吸出痰少，吸气用力（胸高），压抑性叹息属痰湿犯肺的同时郁闭了上焦焦膜； （10）患者时呃逆，偶干呕，腹胀满而硬、按之痛，结合病因辨证，当诊断为中焦焦膜湿热气结，热迫而不利不畅；,第一次会诊记录 （2

13、006年5月5日15：3016：50）,（11）大便溏，小便不利，少腹小腹亦胀满，可见其下焦焦膜亦湿热壅结，结合（9）（10）两条，当知患者尚患有结胸，病涉上、中、下三焦焦膜，而以中焦为主； （12）患者咳嗽气促，喉中痰声漉漉，咳时喉中有痰声，咳后可吸出痰，可见其肺气失降（甚至小便不利都与此有关），再结合下一条，则应考虑其尚有因表气仍闭所致的肺气失宣； （13）患者因受外寒起病，因治疗一直未用解表药（甚至用冰敷）而邪气内陷，现发热时却身无汗，应当考虑其“表仍未解”，虽然里热导致的气阴枯竭证，也可身灼热无汗，但此时患者似属阴液下脱而大虚，尚未到枯竭的地步，所以其无汗似应属表气仍闭（为湿邪所闭遏）

14、，而不属于阴枯无汗源。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,综上所述，从中医角度来认识，本病亦甚复杂：病因有风、湿、痰、热；病机有邪闭心包而气阴下脱、焦膜（因邪）气结、木克土、肺失宣降、表气闭阻；病所主要为肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、肾，同时还涉及大肠。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,2）诊断结论： （1）风湿痰热内闭厥阴，脾肾气阴下脱； （2）土败木贼（木克土）； （3）湿热结胸，三焦受病而以中焦为主； “按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也”（131条） “太阳病，脉浮而动数；浮则为风，数则为热，动则为痛膈内拒痛阳气内陷，心下因鞕，

15、则为结胸，大陷胸汤主之” （137条）中焦结胸证的主症 。 问题：何谓结胸？ 为何伤寒论明知大陷胸汤证是腹部硬痛，按之更痛是中焦的问题，而不命名其为“结腹”，反而命名为“结胸”呢？常见的导致“结胸”形成的病因病机有哪些？ （4）肺失宣降，表气仍闭。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,3、预后： 从中医角度来看，本病证亦属极危证。 首先，患者所现的死症即有：哈欠频作（气脱）；久病与重病中的呃逆阵作（脾败、或木克土）；右脉略硬（即不柔和无胃气脉）；六脉无根（无胃气脉）；大肉脱尽、大小鱼际几平（无胃气）；左尺不应指（亦为无根脉肾阴将枯竭）。 其实，其昏迷就是重证，何况其还曾

16、阳气暴脱过（肢厥大汗而无脉休克）；其他如邪气内结中焦而又反下利无度，亦属难治。 总之，毫无疑问，本病预后不良，危殆已极。,第一次会诊记录 （2006年5月5日15：3016：50）,4、治疗 （1）治则：先开闭救脱，以冀万一；后随证治之。 （2）方药：至宝丹合生脉散： 朝红参（天字号）10g 麦冬12g 五味子8g （加水1000ml，煮开后继用小火煮沸120分钟，取汁约500600ml，每次2050ml频频由鼻饲管注入胃中，每日一剂，连服两日） 另：至宝丹（同仁堂1998年产）每日一颗半，捣碎于上药汁中使匀，同上药连灌两日） （3）宜忌：建议最好停止冰敷。,第一次会诊记录 （2006年5月5

17、日15：3016：50）,5、治疗结果： 服药后发热退至3737.5左右（图81-图85） 肾衰、心衰、休克及呼吸衰竭明显得到纠正。(如果没有5月3日服独参汤，5月5日服高丽参组成的生脉散和至宝丹，像这样久病衰竭的老人，且肺部阻塞性炎症与肠道感染十分严重的多脏器功能衰竭，一般来说单用西医方法远达不到纠正得如此迅速和稳定。),第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,（一）西医诊断、治疗及病情记录： 1、病种及合并症： 除因输氧呼吸维持较好、休克未再出现情况外，强心则用西地兰维持，其他病均与5月5日基本相似，但又发热渐升高，昏迷略加深，最突出的是泄泻加重，肺炎加重（图86-图8

18、8）；,第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,2、西医治疗： 退热剂、物理降温（包括冰敷）、每天均3种以上抗菌素联用、激素、（脑）脱水剂、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂、止血剂、胃肠道溃疡治疗剂、涩肠剂、益生菌类药、醒脑静、脑活素、输液（电解质）、输氧、能量补充（静滴氨基酸、果糖、脂肪乳）、输血、柴胡注射液、祛脾胃湿热中药、或合补气补阴之品等等；全套护理（ICU病房护理、假性导尿、翻身按摩、手空心扣背）（图89-图105）（5月3日6月5日平均每日费用5500多元）,第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,（二）中医会诊：(图106) 当班医生代述（检查治

19、疗情况介绍略）：近几日体温波动增大，最高达38，大便由上月下旬每日45次增加到日二十余次，渐有脓血便；小便量少，亦出现镜下红白血球；肺部可广泛闻及湿性啰音；,第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,1、四诊： 望诊：神昏，偶睁眼而目无神、恍恍然无所见，常目瞑，时有哈欠而面现疲惫，面色淡黄；唇干裂掀起；呃逆连连；舌（未伸）质淡而干，尖及周边、根部无苔（舌裸），中间（中心周围）有腐腻类脓状物，中心苔反焦黄微翘起如硬壳；偶咳，常憋气样叹息呻吟；吸气时无胸高；消瘦同前；腹胀满加重，按之硬亦加重，按腹皱眉；臂、手、指挛急同前，手振减；大便溏薄、糊状，色淡黄，有时腐白挟粉红稀便从肛门流

20、出，有时反努责出少量挟粘冻；小便深黄、短（两次共70ml）赤较混浊；吸痰器仍有时能吸出少量淡黄粘痰。,第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,闻诊： 咳声不高；呃声亦不高；叹息声声粗低沉；喉中无漉漉痰声；亦未闻及肠鸣漉漉声；大便臭秽气偏重。 问诊（护理亲属代答）： 口干渴（咬住带水棉签难令其放开），但更呛咳；偶有青黄大便，便时努责较明显；,第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,切诊： （1）身微蕴蕴发热，额上微粘腻；（2）舌扪之无津、舌可随手指被拖出，中心舌苔微硬、不能掀脱；（3）腹胀满而偏硬加重，几乎满腹压痛（压时深皱眉、扭动身躯）；（4）四肢挛急情

21、况同前，同时四肢发凉至肘膝；（5）寸口脉右脉浮大无根，左脉微硬；趺阳脉左微弱，右微；,第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,检查（主要）： （1）5月29日大便常规：糊状，粘液少许，隐血阳性，RBC610 个/HP，WBC3035个/HP（图58、图56、图55）； （2）5月30日大便培养：大肠埃希氏菌（图107）； （3）血常规（图57）； （4）小便常规：正常； （5）其余检查同前；除无呼衰和肾衰外，肺炎加重（图108）、6月9日痰培养（图87）、6月5日CT片（图86），其余大致同5月初；,第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,分析：略 印象

22、： （1）湿邪郁表，湿热痰犯肺； （2）湿热结于上中下三焦，化为浊火之毒而伤阴； （3）肝郁犯脾，木克土，肝风内动； （4）脾肾阴阳均大亏； 治法： 从肝脾肾着手，攻补兼施，从解结开郁开闭兼 补着手；,“表解者，乃可攻之汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。” （155条） *问题： 既然诊断中考虑到了“湿邪郁表”，为何我们 不先解表，而现在就立即着手攻补兼施呢？ 我们这里确立的解结开郁开闭的治疗法则对 吗？此证虚重还是实重？虚危还是实危？,第二次会诊记录 （2006年6月1日15：3017：30）,处方：驻车丸合四逆散加人参为主： （黄连素片0.9g/日、分三次）、炮姜9g、阿胶6g（自

23、备另烊化）、炙甘草9g、北柴胡6g、炒白芍6g、枳实8g、石菖蒲6g、桔梗8g、仙鹤草12g、法半夏5g、高丽参10g（另煎120）。 两剂。 上药每剂煎服两次，每次用中小煤气火煎沸45分钟；第一次加水约850ml煎，第二次加水约750ml煎；晨8时、晚8时各服一次。,“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 （317条） *问题： 伤寒论此条记载的各种症状综合起来能说明此条记 载的病情是少阴病吗？若是，为什么？难道四逆散可以治 “脉微细”、“但欲寐”、四肢厥逆的少阴病吗？若不是， 那四逆散是治疗何种厥逆证呢？既然四逆散不是治疗少阴虚 寒厥逆证的，那为何

24、张仲景又将其归到少阴病中讨论呢？此 时我们用四逆散的目的何在？此方之中为何暗含“人参泻心 汤”？ 温病条辨中焦篇湿温：湿热，上焦未清，里虚 内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之。,预测：服上药后，有可能出现“战汗解”的转机，当密切观察，切忌冷敷冰敷。,第三次会诊记录 （2006年6月3日15：3019：30）,（一）西医记录的病情变化（经治医生据病历汇报）： 1每日大便次数增至30次以上，大便化验发现镜下满视野的红血球和白血球（常超过40个/HP） 2小便少，但由5月31日的1100ml增加到近几日的1700-2600ml，尿常规发现白细胞1030，红细胞320/HP 3腹肌紧张和

25、腹部压痛减轻； 4双肺可闻及细小湿啰音 5体温：今日4时体温37.7，下午正常,第三次会诊记录 （2006年6月3日15：3019：30）,（二）中医会诊 1中医观察病情变化记录 （1）未出现寒栗高热汗出；仍身微热而无汗，但全身发出小红疹（西医考虑为药物过敏皮疹，然服“开瑞坦”无效）。 （2）腹胀满略减，按之硬痛亦略减。 （3）每日大便3040次，流出现象减少，但有时便量甚少；大便色状变为腐白色如霉豆乳水状、常混桃红色液状便，偶青黄；便臭秽；便时努责稍减，大便时偶矢气；今日（昨日16时今日16时）只大便6次。 （4）小便转赤，浑浊，频短（每次20120ml不等）不利。,第三次会诊记录 （200

26、6年6月3日15：3019：30）,（5）憋气样太息略减。 （6）四肢更冷，至肘膝；双下肢微肿，按之陷下。 （7）脉：略数；右脉浮大略减；左仍微硬偏沉细弦，尺无脉；趺阳脉右弱左微。 （8）唇更干裂掀起而微红；舌微皱更干，质转略红，尖、边、根部均无苔，中心有如一毛硬币大小、厚约0.6mm的焦黄硬苔皮翘起于舌面，其中约四分之一附于舌、约四分之三上翘而离开了舌面、用棉签拨之不去、苔痂下无血却有腐腻如痰涎的粘白物；患者张口较难，牙关较紧。 （9）其余症状体症均同前。,第三次会诊记录 （2006年6月3日15：3019：30）,2诊断结论 （1）厥阴阴阳错杂，气分与营血分风湿热下迫流窜，兼下有肝肾阴寒；

27、 （2）其余辨证同前，然阴虚加重,第三次会诊记录 （2006年6月3日15：3019：30）,3治疗 （1）治则：现阶段应主要着眼于厥阴，仿乌梅丸法，但变其气分为主为血分为主，同时注意补阴助阳 （2）处方： 白头翁12 黄连（酒炒）12 黄柏10 秦皮10 阿胶（自备另烊）10 炙甘草10 黒顺附（先煎30）9 高丽参（另煎120）9 炮姜炭9 麦冬12 五味子9 枳实10 大腹皮10 。 贰剂 每剂煎服2次，煎服法同上（每次煎时多加水50ml） 注：西医治疗并未停止和减少,“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐、蚘。下之，利不止。”（325条） 乌梅丸： 乌梅三百枚，细辛

28、六两，干姜十两，黄连十六两， 当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒（出汗）四两， 桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之 五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得；内臼中，与蜜杵二千 下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。 禁生冷、滑物、臭食。（337条） “热利下重者，白头翁汤主之。”（369条）,第四次会诊记录 （2006年6月5日晚710时）,（一）西医记录的情况变化： 大便减少为每日9次，颜色转为赭红色；T为低热；肺部已无啰音；心率减慢到80次/分；24小时尿量1800ml，其余情况同前。,第四次会诊记录 （2006年6月5日

29、晚710时）,（二）中医会诊记录： 1.观察所发现的变化： 全身疹虽多但其色稍见淡；肢冷大减；唇干减，已不裂、不掀起；大便次数大减，其色略转黄、挟略暗红色血，便时努责减轻减少，大便臭秽略减；小便赤除转深黄，略见利，浑浊减；腹胀满及按之硬痛微减；脉数除，左脉见起、硬除、略细弦转为微微偏细弦不流利，右转弱。舌微干红，已不皱皮，中心焦苔痂已脱落、生出小范围白色浮腻假苔、尖边及根部舌裸无苔。,第四次会诊记录 （2006年6月5日晚710时）,2.病情分析： （1）营血分及气分风湿热略减，下寒大减； （2）下脱及阴阳两亏均好转，脾气微复； （3）三焦湿热闭结微减，心包仍闭； （4）表气仍闭。,第四次会诊

30、记录 （2006年6月5日晚710时）,3.处方： 原方加减：白头翁12 黄连（酒炒）12 黄柏8 秦皮8 阿胶（自备另烊）9 炙甘草9 黒顺附（先煎30）6 炮姜炭9 朝红参（另煎120）8 麦冬10 五味子8 枳实10 槟榔10 石菖蒲9 叁剂 煎服法同前 4.医嘱建议停用抗菌素等大部分西医治疗（未被采纳）,第五次会诊记录 （2006年6月8日晚710时30分）,（一）西医病情记录（变化部分）： 神志微清醒；大便日1016次，仍为赭红色，大便化验红白血球时多时少、有时白细胞满视野、最近一次发现WBC80100个/HP；大便细菌培养仍为阴性；小便常规红白细胞减少，但仍有一次为满视野（+以上）

31、；T维持在37.4以下；肺部听诊偶发现干湿性啰音；,第五次会诊记录 （2006年6月8日晚710时30分）,（二）中医会诊： 1.病情变化： 神志微清醒（呼之偶会应，语之会流泪）；皮疹明显减少变淡（西药亦用了多种抗过敏药）大便努责除，色转酱黄而溏、偶呈酱红色，每次量少，日十余行，已不会从肛门流出；小便黄偏深，略浑；腹胀满又微减、压痛亦稍减；身仍无汗；牙关紧已除，臂手挛急减；余同前。 脉：略弦涩，不受按；右寸略浮，关略沉；左尺偏沉。 舌：已不干；尖边微红而无苔，中间苔白略厚，微腐腻；唇干大减。,第五次会诊记录 （2006年6月8日晚710时30分）,2.病情分析： （1）厥阴肝经血分风湿热渐平，

32、阴阳寒热错杂已解； （2）心包微开； （3）肾阴肾阳大复，脾气亦大复； （4）下焦微通利，中焦湿热结仍盛，上焦仍略郁； （5）表气仍受风湿所闭。,第五次会诊记录 （2006年6月8日晚710时30分）,3.治疗： （1）治则：继清厥阴风湿热余邪，兼以扶土抑木；兼以分消上下，辛开苦降，以利三焦。 （2）处方：白头翁12 黄连素片12片（每次4片，每日3次） 法半夏6 干姜5 炙甘草10 炒白芍12 藿香梗（后下30）10 栝蒌壳12 杏仁10 飞滑石9 炙远志9 肆剂 上方黄连素另服；余药煎服两次，每次用中小火煎沸45分钟，第一次煎用水800ml，第二煎以水约700ml；煎法同前。 （3）医嘱：

33、停用大部分西医治疗。只保留：输氧，输液减为每日1500cc，脂肪乳减为3日一次，氨基酸亦减为3日输一次，维生素C，氯化钾1.5g/日。（ICU病房基本采纳）在以后的中医为主的治疗过程中，还输过一次血。,第六次会诊：06年6月13日 （杨怀新，叶兵向姚老汇报病情，由杨怀新候脉）,服上药后身微汗出，剂腰而还；12日因擦身（湿毛巾）受凉，反致大便次数从12日起增多，12日共12次，13日至晚上8点已经有17次，质溏薄，色黄，汗较前少，继而发热，咳微加剧， 13日解出两大团略为成形的溏便。但小便较前些日减少（约1500毫升），每次尚畅利。腹膨，微软；神志微转清。 舌：淡无苔 脉：右寸关浮，中取关脉略弹

34、指，沉取寸关不应指，关脉后半部及尺脉应指；左脉关略浮，整体脉略弦细，沉取应指。,第六次会诊：06年6月13日 （杨怀新，叶兵向姚老汇报病情，由杨怀新候脉）,会诊意见： 感冒后邪气内陷，故大便又多。当逆流挽舟。 但发散药用量要小，已免气脱。 斟酌姚老意见，处方如下： 炙甘草5 茯苓5 川芎3 羌活3 独活3 柴胡5 前胡5 枳壳3 桔梗5 朝红参（另煎120）10 生黄芪15 苏叶5 杏仁5 一剂 水煎服。每4小时一次，汗出药止。,第七次：06年6月14日 9点 （叶兵向姚老汇报）,13日晚11点30分，开始服姚老的中药，至14日凌晨3点前无汗出，14日早晨7点始排出（自己流出）大便一次，80毫

35、升左右，颜色墨绿，味道不浓，稀糊状。并发现靠近腹部的被单已汗出致湿，又服汤药一次后停药（在服汤药前未发现被单湿）。今晨7点钟，体温37.4，心率80次/分，偶尔可听到呃逆声，腹软。 舌淡，无苔，少津。 脉：右脉：寸关不浮，右寸口中取明显，沉取不应指，右关中取弹指，沉取可及，右尺沉取不绝。左脉：左寸口略浮，寸关整体弦细，沉取有根。,第七次：06年6月14日 9点 （叶兵向姚老汇报）,姚老指示方药如下： 藿香梗9 厚朴9 半夏9 茯苓9 石菖蒲6 朝红参（另煎120）9 如果仍在使用抗生素，则不用黄连素片， 如果停用抗生素则用黄连素片一天最多六片。,第八次会诊：06年6月15日晚8点00分 （四诊

36、由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）,（一）西医记录 皮疹已消退；神志仍浅昏迷；体温已正常；血压正常；两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量湿啰音；心功能尚好；大便每日6次果冻样，但红白细胞有时仍满视野；小便24小时尿量2800ml，然小便常规红白细胞常超过（+）（嘱停服安体舒通）,第八次会诊：06年6月15日晚8点00分 （四诊由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）,（二）中医会诊： 1.病情变化： 大便减为每日68次，酱黄或酱红、质溏，有时赤白而下如冻状，不暢；小便黄短不利；腹胀满，按之不适（微皱眉），已无明显硬；仍憋气样太息呼吸；仍略咳，喉中有痰鸣；哈欠已除，呃逆已止；仍无汗；臂手挛

37、微减，拇指稍曲不僵。 脉：略虚弦涩，尺略沉；右寸略浮，关略沉。 舌：质淡红；苔少（近无），中心微浮腐白色苔。,第八次会诊：06年6月15日晚8点00分 （四诊由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）,2.病情分析： 当前症结，在于中焦湿热结，以致滞下难止，加之脾气仍虚、上中下三焦阻滞，故当破其结兼以补气。,第八次会诊：06年6月15日晚8点00分 （四诊由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）,3.治疗： （1）治则：破中焦湿热结，兼补脾气 （2）处方：仿枳实导滞丸加减 枳实6 槟榔6 黄连（酒炒）8 泽泻9 茯苓9 苍术8 神曲9 焦山楂12 炒白术12 官桂末（自备另吞）0.6 生黄芪

38、15 朝红参（另煎120）8 炒白芍12 23剂,第八次会诊：06年6月15日晚8点00分 （四诊由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）,4.服药效果： 服完第二剂诸证大减，但服完三剂后，患者精神困顿，哈欠频作，呃逆连声，大便转溏泻。当即出诊到患者家，发现右脉无根，故嘱患者家属立即用朝红参3克边煮边频喂独参汤以善其后。,第九次： 06年6月19日,电嘱患者女婿（该院医生）用半夏泻心汤加灶心土服三剂，继用真人养脏汤善其后。随后，还用过一些参苏饮，感冒时间用桑菊饮加藿香、郁金、白蔻仁、薏苡仁之类；间用温病条辨上焦篇宣痹汤之类，终致患者渐安。,体会与问题讨论,一、关于治病有先后 中医认为疾病的发

39、生有其来龙去脉，同时还认为随着时间的推移，疾病的性质会发生变化，变生他病。所以当诸多疾病先后发生、之后又同时存在于同一患者身上时，往往这些疾病有一定的相关性，甚至有来龙去脉、前因后果的关系。所以在处理每一种疾病时，都应该考虑到他的前因后果，以及与其他疾病的关联性；正因为这些疾病可能存在着因果的关联性，所以处理他们时要分清轻重缓急，甚至要考虑他们的先后次序。,本种思想是受张仲景伤寒论等前贤的理论启发而生。举例来谈，张仲景关于治病有先后的论述就有： 1伤寒论91条：“本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。” 2黄帝内经至真要大论：“从内之外者

40、，调其内，从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外，从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内” 3伤寒论92条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，圊便自调者，急当救表” 4伤寒论354条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤；却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”,5金匮要略脏腑经络先后病脉证第一：“十五夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。” 6金匮要略水气病脉证并治第十四：“二十一当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘自瘥。先治新病，病当在后。”,中医经典的这种思想在现代西医内科的治疗当中，很难找到相似的理论，这不但是中医的特

41、色，而且是中医对疾病发生发展和变化、处在一个整体之中的多种疾病的相互影响性的一种科学探索。这种探索不但是客观的、科学的，而且是很有效的。如果没有这种理念，我也不可能产生分五个步骤、逐步推进来解决这27种既难又危，且错综复杂、此伏彼起、几近绝症的疑难病案。,紧扣中医经典理论和辨证诊治准则来理解此患者 治疗的五个步骤，或能对在座诸君稍有启迪。 、关于闭与脱（第一步救治方案的产生） 、关于厥阴阴阳错杂与乌梅丸法的问题（有关第二步方案） 、关于结胸病与三焦焦膜腑的实质问题（关于第三步方案） 、关于先表后里以及先里后表的选择问题（第四步方案产生） 、关于“以平为期”的自然科学理念的合理性和人文性的问题（

42、关系第五步方案）,二、关于27种病症的发生有无主因贯穿的问题 经典中具有知道意义的条文举例： 素问至真要大论：“必伏其所主，而先其所因。” 温病条辨凡例：“伤寒论六经，由表入里，由浅及深，须横看。本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看”。 温热论：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。” 伤寒论153条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”,三、为何患者于04年到06年5月之间住院治疗6、7次，反而病越来越多？而中药为主的治疗仅数月，而病能越来越少，且平稳无大的反复？如何解释？ 结合有指导意义的经文素问至真要大论：“岐伯曰：必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”,四、在该患者的危险期，为何要停用绝大部分的西医治疗？所依据的中医经典理论有哪些？ 1、关于站在中医学术理论和辨证论治准则的立场上，审视西医治疗方法合理性的问题。 2、当西医的理论及医护方法与中医理论及诊治法则相矛盾的时候，如何取舍的问题。 3、中医的疾病观与西医的疾病观的差异何在？中医的疾病治疗观和西医的疾病治疗观基本的差异何在？,谢谢大家！,