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1、内科教研室 毛以林,一、定义,强直性脊柱炎(AS)是一个累及脊柱的慢性炎症性免疫病。 我国的患病率约为0.3%。 是造成残疾的重要原因。,内科教研室 毛以林,二、病因,(一)、遗传基础 患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属。 中国人与HLA-B27主要表达为*2704和2705有关。,内科教研室 毛以林,二、病因,(二)、感染因子 感染可能是病的发生的因素之一，可能与克雷白杆菌感染有关。 大便培养克雷白杆菌正常人 IgA型抗克雷白杆菌抗体正常人 抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体正常人,内科教研室 毛以林,三、病理,基本病
2、理为附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘。,关节固定功能障碍,椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥,附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润,炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化,骨与软骨的破坏和新生,内科教研室 毛以林,四、临床表现,(一)、发病特征 起病隐匿、缓慢 (二)、年龄与性别 1.好发年龄：15-30岁，40岁后发病少 2.好发性别：男：女=5：1,内科教研室 毛以林,四、临床表现,(三)、临床症状 1. 典型表现：,常是腰痛，痛位于骶髂关节处或臀部,背痛和背强直感，静止后加重,脊椎出现背驼、颈强,下肢周围关节炎，非对称性，多见于女性， 反复发作和缓解。,2.非典型表现
3、：,内科教研室 毛以林,四、临床表现,3.其它常见症状 ： 足跟痛、足掌痛、肋间肌痛 4.关节外症状： 依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变。 5.体征： (1) 腰部的后仰、侧弯、前弯、转动受限 (2) Scholber征() (3) 肋椎和肋横突受累出现扩胸困难,胸围活动度检 查(+) (4) 4字试验(),内科教研室 毛以林,10cm,5cm,如图： 从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距着加少于4CM,即为(+).,Schobers test,内科教研室 毛以林,胸廓活动度检查： 在第4肋间隙测量，深呼、吸之胸围
4、差5cm，为阳性,内科教研室 毛以林,Patricks test,(4字试验),内科教研室 毛以林,五、实验室及其它检查,(一)实验室检查 1.RF() 2.活动期ASO、CRP、IgA升高 3. 90%病人HLA-B27() (二)影像学检查 1.常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变 2.骶髂关节CT检查：发现轻微病变 3.骶髂关节MRI检查：发现更早期病变,内科教研室 毛以林,CT,Ankylosing spondylitis,内科教研室 毛以林,X线平片,Ankylosing spondylitis,内科教研室 毛以林,六、诊断,(一)、临床标准： 1.腰痛、晨僵3月；活动后改善； 2.腰
5、椎额状面和矢状面活动受限； 3.胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人 (二)、放射学标准： 骶髂关节炎，双侧级或单侧级 (三)、诊断标准： 可疑： 1.3项临床标准，无放射学诊断依据 2.符合放射学标准不伴临床症状 确诊： 符合放射学标准和1项临床症状者,内科教研室 毛以林,七、鉴别诊断,AS RA 性别分布 男女 女男 年龄分布 高峰20-30岁，45岁以上少 高峰30-50岁，各年龄组均有 家族史 明显 不明显 HLA-B27 (+) (-) RF (-) (+) 病理 附着端炎 炎性滑膜炎 关节分布 侵犯关节少，不对称，大关 多关节炎，对称性大 节小关节，下肢 上肢 关节下肢 脊柱 全部
6、，上升性 颈椎 结节 (-) (+) 眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化 肺部 肺上叶纤维化 结节、胸膜炎、肺间质纤维化 X线 不对称，侵蚀性关节病伴有 对称性，侵蚀性关节炎 新骨形成,骨强直,骶髂关节炎,内科教研室 毛以林,八、西医治疗要点,目的： 西医目前尚无根治的方法，目的主要是缓解症状，保持良好姿势，减缓病情发展 药物： 1、非甾体类药物； 2、慢性抗风湿药，已证明无效； 3、免疫抑制剂：MTX、SSZ、雷公藤多甙 4、糖皮质激素：急性眼葡萄膜炎、心肺损害，或对于非甾体类药物不赖受者(小剂量) 外科治疗： 严重脊柱畸形、强直固定。,内科教研室 毛以林,九、中医治
7、疗要点,本病目前中医有关教材尚未进行专病论述，但本病在临床上属常见病，现综合国内目前对本病的研究进展及古代相关文献加以简要论述 。,内科教研室 毛以林,九、中医治疗要点,(一)、病名 AS相当于中医的“大偻” 内经“阳气者，开合不得，寒气从之，乃生大偻” 新华字典“偻，脊背弯曲” 简明中医辞典“大偻，指曲背府身症状” 内经：“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；要者肾之府，转摇不能，行则偻附(俯)，筋将惫矣”。 诸病源候论：“风寒搏于脊膂之间，冷则痉 挛，故令背偻”。,内科教研室 毛以林,九、中医治疗要点,(二)、病位 目前国内对AS的病位比较一致看法认为是在： 1、足太阳膀胱经脉； 2、足少阴
8、肾经； 3、督脉。 相关脏俯：肝(主筋)、肾(主骨),内科教研室 毛以林,膀胱足太阳经脉还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中其支者从腰中下挟脊，入循膂， 贯臀 肾足少阴之脉上股内后廉，贯脊入肾络膀胱 督脉别绕臀，至少阴，合少阴上股内后廉，贯脊入肾其支者，还出别下项，循肩膊内，侠脊度腰中，入循膂，络肾,内科教研室 毛以林,九、中医治疗要点,(三)、病因病机 1、肾虚、督脉亏虚为内因 2、感受寒湿是致病之外因 发病原因是“阳气不得开合，寒气从之”而形成。督脉为人身阳气之海，督一身之阳。腰为肾府又与太阳经脉相表里，所以肾督两虚，寒邪最易侵袭，寒邪入侵肾督，阳气不得开合，气血不畅，故 发为大偻。,内科教研
9、室 毛以林,九、中医治疗要点,(四)基本治则 1、益肾补督固其本； 2、祛湿散寒驱其邪； 3、活血通络畅其脉； 4、适当煅炼保功能。,内科教研室 毛以林,九、中医治疗要点,(五)、辨证用药 目前中医内科教材等尚未将本病单独列出，各家临床经验亦不相同，可在学习痹证等有关章节的基础上，结合以上法则，进行施治。 目前国内对中医药治疗AS研究研究正方兴未艾，焦树德先生的学术思想受到中医药风湿界的认同，现对其学术思想简介如下。,内科教研室 毛以林,焦树德先生治疗AS经验,1、基本思想： 强调肾与督脉亏虚是本病发生的内在因素；风湿乘虚侵袭是本病发病的关键。 2、治疗大法： 益肾补督，活血，强筋壮骨贯穿整个
10、治疗。 早期：佐用祛风胜湿，湿有化热者清利湿热； 中期：注重温补肾阳，多使用温阳不伤阴之品，如 仙茅、仙灵脾等； 后期：主张使用虫类药物搜痰剔瘀。,内科教研室 毛以林,焦树德先生治疗AS经验,3、基本分型与用方 (1)：肾虚督寒 主证-腰胯疼痛，喜暖畏寒，腰膝酸软，腰部不能转摇， 俯仰受限， 见寒加重，得热则舒， 或兼男子阴囊潮湿， 女子白带寒滑， 舌苔薄白或白厚， 脉沉细或沉弦。 用方-补肾强督治偻汤 骨碎补、补骨脂、熟地、仙灵脾、金狗脊、鹿角胶、羌活、川断、杜仲、川膝、土鳖虫、桂肢、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术、威灵仙、白僵蠢、炙山甲、防风。,内科教研室 毛以林,焦树德先生治疗
11、AS经验,3、基本分型与用方 (2)：邪郁化热 主证-腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，腰腿乏力， 腰脊僵困，喜见凉爽，大便或干，舌苔薄黄，或 少津干燥，脉多沉弦细数，或数大有力。 用方-补肾强督清汤 骨碎补、生地、炒黄柏、川断、杜仲、苍术、川 牛 膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鳖虫、桑 枝、桂枝、赤白芍、知母、制附片、白术、威灵仙、白僵蚕、生薏米。,内科教研室 毛以林,焦树德先生治疗AS经验,3、基本分型与用方 (3)：痹阻肢节 主证-腰脊胯尻疼痛，兼见肢体关节游之性疼痛, 痛处喜暖怕凉，女子兼痛经、乳少，舌苔白，脉 沉弦。 用方-补肾强督治偻汤 骨碎补、补骨脂、熟地、仙灵脾、羌活 、鹿角胶、川断、杜仲、川牛膝、地鳖虫、桂枝、赤白芍、 知母、制附片、炙麻黄、干姜、威灵仙、白僵蚕、 炙山甲、防风。,内科教研室 毛以林,小结,AS属血清阴性关节炎，病理特征是肌附着端炎，全身关节均可发病，以骶髂关节、脊柱为最多见。诊断须结合临床和影像学，西医治疗以非甾体类药和免疫抑制剂为主，激素不作常规使用，慢性抗风湿药对本病无效。 中医对本病较好疗效，以益肾补督、祛风散寒为基本法则，同时需佐以活血、温阳、化痰剔瘀等法则进行辩证施治。 本病周围型预后一般良好。但以脊柱为主要病变部位，预后较差。,内科教研室 毛以林,谢谢,